真菌检测的临床意义(呼吸科)

IFI宿主因素-呼吸科
念珠菌感染病史 念珠菌定植(>1个部位） 大量使用广谱抗生素
糖皮质激素治疗超过三周
>70岁老人，长期卧床，免疫低下 外科手术 长期使用机械通气 肿瘤患者高强度化疗 中心静脉插管 各原因引起的低蛋白血症 艾滋病
念珠菌感染的高危因素
慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN[6]等 肺移植患者 严重粒细胞缺乏 糖尿病 免疫功能低下患者 支气管结构性病变 曲霉菌感染病史
4 透析前采血。
பைடு நூலகம்
9.杨莉，China Journal Of Pharmaceutical Economics;2009（2）：31-35
三、 相关指南
相关指南
欧洲指南
中国感染与化疗杂志 2008 年 9 月 20 日第 8 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother, September 2008, Vol. 8, No 5
送检率： 1 特殊级抗菌药物使用前送检率>=80% 2 限制级抗菌药物使用前送检率>=50%
临床微生物送检率项目： 血清真菌G实验或GM实验.
G试验的应用与评价
1.对于念珠菌血症, G试验检测是首选检查 J. Clin. Microbiol. 2008,46:1009–1013. 2. BG值升高出现在临床症状和HRCT检查发现之前。 Clin Microbiol，2005，43(1):299—305 3. 对粒细胞缺乏患者建议进行为期3周每周2次检测BG水平。 Clin Infect Dis，2004，39(2)：199—205
临床问题
—病死率高
Aspergillosis (曲霉菌）
63%
46%
mortality(%)
Candidiasis （念珠菌）
2.Tortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
临床问题 —漏诊率高
传统检测方法灵敏度不足，IFD漏诊率高
研究表明：
漏诊率高
传统检测方法
实验方法 性质 敏感性 定植与感染 检测周期
血培养 定性 差 不可区分 3-5天
G试验 定量 较好 可以区分 1-2小时
有必要建立快速、敏感、特异的IFD诊断方法 有文献表明，血培养可检测接合菌和隐球菌，弥补G试验的不 足，但敏感性和特异性很低，二者联合检测可提高诊断的灵敏度， 特异度和阳性预测值
现有检测手段
血培养仍然广泛应用，但是传统培养法有一些问题尚 未解决
G试验旨在帮助临床医生早期诊断 • 敏感性差 用传统方法难以及时诊断的深部真菌感 血培养：对于肿瘤和血液病患者，50%的血培养阴性最终发现侵袭性念珠菌 感染 染，从而帮助临床医生早期诊断、早期 • 阳性培养结果仅反映真菌存在，不能区分定植和感染 治疗，并对疗效做出评价。 • 培养周期长
曲霉菌感染的高危因素
长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗
6.吴学玲等.中国呼吸与危重监护杂志. 2009;8:544-546
侵袭性真菌感染（IFI）现状
IFI发生率高
IFI感染病死率很高
IFI诊断困难及漏诊情况严重
临床特点
—发病率高
在国内 ， 据全国医院感染监控中心资料分析，医院真菌感染率从 1 993 – 1996 年的 13 .87% 上升至1999 – 2000 年的 24.41%。
吡肟、头孢唑林
（5）蘑菇类食物
对策：
1,动态监测葡聚糖变化，建议每周2次 2,结合临床症状，宿主因素以及其他检测方法 3,假阳性因素多，阴性预测值很高，可以有效 避免漏诊情况的发生
采血要求
检测标本
血清(有严重黄疸，溶血，脂血的样本，建议重新采血。)
采集要求
1 使用专用的无菌无热原真空采血管; 2 用药治疗前; 3 空腹采血;
①真菌染色卡尔科弗卢 尔加KOH，其他真菌染色 ②真菌培养 ③组织学 ④半乳甘露聚糖(1-3)βD-葡聚糖类
①气管内提取物 ②支气管肺泡灌洗，防污染样本毛刷 取样标本 ③肺组织 ④血清，防污染样本毛刷取样标本
①②无菌杯或管，RT， 2h;2~24 h，4 度 保存送检
③无菌杯，RT2 h或 2~14 d，福尔马林 容器，RT ④干燥管，在5d，4 度保 存送检;>5d， -70度保存送检;无菌杯或管，RT， 2h; 2-24h，4度保存送检
存在宿主因素72小时再次检测
阳性值 有宿主因素和/或临床表现---感染，6-24小时复查 确认，动态监测一周两次 灰色区间 60-100pg/ml 结合临床动态观察，48小时后检测
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快速诊断
指导用药
评价效果
结果判读
诊断值
阴性值
血清
60pg/ml 100pg/ml
临床解释
无宿主因素和临床表现-排除感染；
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表6医疗相关和医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎实验室诊断 Table 6 Laboratory diagnosis of healthcare -associated pneumonia, hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia 病原体 真菌 曲霉菌属 诊断过程 最佳标本选择 运输容器和最佳运输时间
危急值 ：建议将G试验两次 >100pg/ml作为危急值报告。
G实验的局限性
1、试验局限性 该试验不能用于隐球菌和接合菌（毛霉、犁头霉和根霉）感染。 2、干扰因素 对于黄疸、溶血、乳糜血标本，可干扰试验结果。 3、假阳性原因有 （1）静脉制剂（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等） （2）某些细菌败血病患者（尤其是链球菌败血症） （3）抗肿瘤类药物（香菇多糖、裂殖菌多糖） （4）磺胺类、阿莫西林/克拉维酸、多粘菌素、厄他培南、复方新诺明、头孢
呼吸科IFI发生特点：
1，我国肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常见。
其次为新隐球菌、放线菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子丝菌及组
织胞浆菌偶见报，肺孢子菌肺炎常见于器官移植、恶性肿瘤及AIDS的患者，是免疫 功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。
2，呼吸科真菌感染患者基础疾病: 包含慢性阻塞性肺疾病（COPD）、 肺炎、肺癌、呼吸衰竭等，其中COPD和肺炎最常见。 感染部位:下呼吸道(79.1%)和上呼吸道(20.9%), 念珠菌（83%）、曲霉（16%）。
10.0 入住ICU至确诊侵袭性念
珠菌感染之间的中位数时
间为10.0天
入院至确诊ICI 的中位数时间 入住ICU至确诊 ICI的中位数时间
（范围：0 - 330天）
4.Guo Fengmei, et al. J Antimicrob Chemother 2013 Jul; 68(7):1660-8.
某医院内真菌感染涉及的科室共有26个, 呼吸科感染数居首(33.78%)， 100/299； 所有真菌感染病例均患有基础疾病,患肺部疾病的真菌感染率居首 (32.43%),肿瘤伴发的真菌感染死亡率最高(15.66%) 。
呼吸科为真菌感染的高发科室，以肺部感染居首。
1.贺密会等.中国药物应用与监测. 2012;01:544-546
二、 G试验的临床意义
查找原因
临床表现不典型 易被基础疾病掩盖
诊断困难
确诊需侵入性手段获得组织标本 但侵入性操作常常难以实施
真菌检测项目开展相对不足或滞后
现有检测手段
真菌检测方法 直接检查
直接镜检、培养、药敏试验、组织病理
间接检查（检测抗原或细胞壁成分）
曲霉抗原半乳甘露聚糖的测定（GM） 1-3-β-D葡聚糖检测（G试验） 隐球菌抗原检测
G试验已作为微生物学证据列入美国IFI的诊断指南。
相关指南
中国指南
中华结核和呼吸杂志 2007 年 11月第30卷第 11期 Chin J Tuberc Respir Dis，Novembert 2007 , Vol.30, No. 11
肺真菌病诊断和治疗专家共识
中华医学会呼吸病 学分会感染 学组 中华结核和呼吸杂 志编辑委 员会
• 某些样本难以获得
有必要建立快速、敏感、特异的理想诊断方法
G实验的优点
可检测多种致病真菌感染
念珠菌，曲霉，肺孢子菌，镰刀菌，地霉，毛孢子菌等
不能检测：隐球菌和接合菌 G试验检测一般先于临床症状平均四天 BG值升高平均早于发热5 d， 早于呼吸道症状平均10.7 d， 早于HRCT检查平均9.3 d。
共识中声明，G试验(1，3-β-D葡聚糖)、GM试验阳性是肺部真菌病的临 床诊断中微生物学证据之一
G试验作为诊断标准已纳入肺部真菌感染患者诊断 标准与治疗原则中。
2012年卫生部对抗菌药物分级管理政策
药物分级： 1 非限制使用级如，青霉素，苯唑西林 2 限制使用级 3 特殊使用级 如，哌拉西林/他唑巴坦 如，亚胺培南 卡泊芬净 氟康唑 伏立康唑
5.Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621–625
临床问题
—需要抢先治疗
患者死亡率随起始治疗 时间延迟显著上升
n=14
n=9
n=12
n=12
念珠菌菌血症疾病进展迅速， 患者死亡率随起始治疗时间延 迟显著上升． 十二小时内有效抗真菌治疗能够显著降低患者的死亡率
3.ANTIMICROBIALAGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2005, p. 3640–3645
临床特点 —诊断困难
入院至确诊IFD周期漫长，亟需早期诊断手段
20 15
时间（天）
入院至确诊侵袭性念珠菌
感染之间的中位数时间为 15.5天
15.5
10 5 0
（范围：0 - 1611天）
高蕾,周 新.(1,3)-β-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义[J]. 中国感染与化疗杂志,2008,3 (2),123-125.
对于念珠菌血症, G试验检测是首选检查
J. Clin. Microbiol. 2008.46:1009–1013.
早期诊断
深部真菌感染增多且复杂，早期症状无特异性，往往被 原发病掩盖，病程长，发现较晚，死亡率高。因此对深 部真菌感染治疗成败的关键在于早期诊断。
侵袭性真菌检测 临床意义【呼吸科】
一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状 二、G试验的临床意义 三、相关指南
一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状
侵袭性真菌病（IFD）
定义
指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌 感染性疾病，危害性较大。
主要致病性真菌
1.念珠菌属 2.曲霉菌属 3.隐球菌 4.其他
真菌感染就医的患者，往往病情严重，传统的微生物 分离、培养与鉴定需要时间较长，患者在等待期间有 可能病情加重，甚至死亡。 快速确定真菌感染后，选择好治疗方案,有针对性使用 抗真菌类药物。为临床选用副作用小，疗效高，价格 适宜的药物提供准确的依据。 应用抗真菌药物后，定期检测血浆中葡聚糖浓度变化，评 价选用药物的有效性。
侵袭性真菌病修订定义 ——欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立 变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/ MSG)共识组
微生物学标准 直接检查( 细胞学、直接镜检或培养) : 1 . 痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性, 显示下列中 1 项: 呈现真菌成分显示为霉菌 培养检出霉菌( 即曲霉、镰刀霉、接合菌和赛多孢菌) 间接检查( 检测抗原或细胞壁组分) 2. 曲霉病: 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检测出半乳甘露聚糖抗原 3. IFD, 除外隐球菌属和接合菌: 血清1,3-β-D 葡聚糖检测阳性。
G试验已作为微生物学证据列入欧洲IFD的诊断指南。
相关指南
美国指南
传染病信息 2014 年 02 月 28 日第 27 卷第 1 期 Infect Dis Info, Vol. 27, No. 1, February 28, 2014
2013年美国《感染性疾病微生物学实验室 诊断应用指南》简介 —病原及标本处理部分