老年人健康管理服务规范

可疑慢性疾病患者处理流程
常规检查及辅助检查 异常发现
是 向上级医 院转诊
症状持 续存在
否 常见慢性 病症状
新发
1周后复诊
2周内与患者的上级 医院主管医生联系
了解就诊及 诊断情况
未确诊
3个月随访1次，按照上 级医生的诊断和治疗意 见进行管理
可疑抑郁状态患者处理流程
＜15分
加强心理健康教育，每3 个月电话随访，必要时 重复抑郁评分
–可疑慢性疾病 –可疑慢性传染性疾 病
• 告诉居民参加健康管 理的好处 • 建议居民每年年检一 次，预约下次年检时 间 • 如有异常随时就诊 • 根据患者的生活方式 进行健康教育，提出 改进意见和改进目标 • 鼓励居民保持良好的 心理状态，促进心理 健康。
• 可疑抑郁状态 • 存在慢性疾病危险 因素 • 无异常发现
三、服务流程
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
粗筛
阳性
老年抑 郁评分
≥15分
转上级医院内科或神经/ 心理科处理
体检技术规范及其他单项体检 结果评估、处理方法
健康体检表的填写
•腋测法正常值36～37℃，口测法正常值36.3～37.2℃
体重（Kg） 【身高（米）】2
BMI
体重过低 <18.5 BMI 24.0～27.9 ≥28 肥胖 超重
•60公斤，162cm •BMI=22.9
•
调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即 重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复 或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。
• 需计时工具。
• 我现在想检查一下您的记忆力。首先 我会说三件物品的名称，说完后会要 求你立即重复我说过的物品名称，看 你能记住哪些。（）。好，现在我们 开始，我要说的三件物品是：铅笔、 卡车、书。请问我刚才说过的三件物 品是什么？（一分钟以后），请问刚 才我提到过的三件物品是什么？”
• • 确认被调查者明白你的意思 要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老 年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。
简易智力状态检查量表
• • • 调查前要做好解释工作 要注意收集被调查者的受教育程度 可疑痴呆的判断标准：
– – – – 文盲（未受教育）≤17分； 小学程度（受教育年限≤6年）≤20分； 中学（包括中专）程度≤22分； 大学（包括大专）程度≤23分。
• 生物—心理—社会医学模式 • 对于个人来讲，那些能引起传染病的不 良习惯，如饭前便后不洗手，生吃瓜果 不洗净，随地吐痰等等，人们都认为那 是“不讲卫生”。可是，对于那些能导 致人们得冠心病、脑溢血、癌症的吃得 精细、吸烟、缺乏锻炼等生活方式，并 没认识到这是一种更多大的危险，同样 是不讲卫生。
问
人口老龄化问题的解决策略
用科学态度对待人口老龄化 加速经济发展，增加社会承受能力 建立和完善适合我国国情的养老保 障体系 完善相关的政策和法律体系 努力实现健康老龄化目标
中国老年人健康十项标 准
中华医学会老年医学委员会根据中国国情，提出了中国老年 人健康十项标准： 1、躯干无明显畸形，驼背等不良体形，骨关节活动基本正常。 2、神经系统无偏瘫、老年性痴呆及其他神经系统疾病，神经 系统检查基本正常。 3、心脏基本正常，无高血压、冠心病〈心绞痛、冠状动脉供 血不足、陈旧性心肌梗死〉及其他器质性心脏病。 4、无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全。 5、无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤及影响生理功能 的严重 器质性疾病。 6、有一定的视听功能。 7、无精神障碍，性格健全，情绪稳定。 8、能恰当的对待家庭和社会人际关系。 9、能适应环境，具有一定的社会交往能力。 10、具有一定的学习、记忆能力。
ALT
明显升高 正常或轻度
转上级医院传 染科诊治排除 急性肝炎
转上级医院消 化科诊治
转上级医院 血液科诊治
桶状胸
长期吸烟或 粉尘接触史
无效或病情加重
每年秋冬季有咳 嗽、咳痰病史
活动后呼 吸困难
对症处理， 3～5天复诊 有发热、轻咳 但无痰
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
纳入相应疾病 管理
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体 检结果 2、进行健康教 育 · 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
无异常发现
（三）操作流程
• 健康体检
预防接种
• 流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年
人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的 重要原因。
• 国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫 苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。
• 推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链
球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾 病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服 用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专 科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、 居住在敬老院者。
肌肉 无力
肌肉疼痛
伴
风湿免疫科
锁骨上或 腋窝淋巴 结肿大
转上级医院 内科或血液 科诊治
皮肤巩 膜黄染
总胆红素
＜34mmol/L ＞34mmol/L
皮肤巩 膜苍白
直接胆红素 /总胆红素
＜20% ＞20%
继续观察
Hb
男性＜120g/L，女性＜110g/L
溶血性黄疸
肝细胞性或 梗阻性黄疸
转上级医院 血液科诊治
健康体检居民须知
• • • • 预约 体检时带好居民身份证； 体检前三天尽量素食 体检当天在家留晨尿和大便标本，装 在干净的容器（由社区卫生服务机构 负责提供）内带到社区卫生服务机构； • 如安排抽血则需空腹，取血完毕后， 方可进食
–采血可集中安排在单独的时间开展
服务对象的分类及处理
• 确诊慢性疾病 • 可疑疾病
• 健康长寿四要素 合理膳食、适量运动 戒烟限酒、心理平衡 • 能使高血压减少55%，脑溢血、冠心病减 少75%，糖尿病减少50%，肿瘤减少1/3， 平均寿命延长10年以上 • 疾病预防上花1元钱，医疗费用能省100 元钱 • 疾病的内因就是遗传基因（20%），外因 就是环境因素（80%）
新的医学模式
国外老年保健的发展概况
• 英国：老年保健发源地；有专门的老 年人医院；对长期患病老人实行“轮 换住院制度” • 瑞典、日本：老人及残疾人佩戴有警 报器（安全铃） • 美国：护理之家、日间护理院、家庭 保健、老人养老院 • 日本：1982年建立老年保健法，1983 年完善了老年保健对策的综合体系； “国民健康保险”
生活方式与健康的关系
• 哺乳动物的寿命是它生长期的5-7倍 • 人的生长期是用最后一颗牙齿长出来的时间 来计算，公认的人的寿命正常应该是120岁 • 影响我们身体健康的疾病 ，第一位是心血管 病（占整个总死亡人数的四分之一 ） • 高血压、动脉硬化年轻化 • 很多人不是死于疾病，而是死于无知
怎样才健康
老年人健康管理服务规范
江油市疾病预防控制中心
侯萍
内容提要
• 基本概念 • 服务内容 • 操作流程
• 要求
• 评价指标
多少岁是老年人？
WHO的老年标准： 发达国家——65岁；发展中国家—— 60岁 年龄界限 ： 45～59——中年人 60～74——年轻老人 75～89——老年人 90～ ——长寿老人
• • • • 在世界上老年人口最多 人口老化速度最快 “未富先老”，对经济压力大 区域分布不均衡：东部经济发达地区 和大中城市高，如上海、北京 • 农业人口比重大 • 文化素质低
人口老龄化带来的问题
社会负担重：“未富先老”
社会文化福利事业的发展滞后 家庭养老功能减弱：独生子女政策 对医疗、保健、护理以及生活服务的 需求增高
• 简易智力状态检查量表（MMSE）.doc
转上级医院 wk.baidu.com经科诊治
粗筛 阳性
是
可疑痴呆
否
继续观察，预约三个 月以后重复MMSE检查
• 调查者嘱被调查者按如下指令完成动作
– 两手触后脑部； – 捡起这支笔； – 从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下
• 记录居民完成动作情况。
关节 疼痛
不伴
上级医院 泌尿外科
老年期疾病的特点
• 老年人常同时患多种疾病
• 老年人患病易有合并症
• 老年人患病时症状不典型、不明显
• 老年人患病发病快，易发生全身衰竭
老年期疾病的特点（续）
• 老年人患病时特别是急性病时，易发
生意识障碍和精神异常 • 老年人患病后恢复慢、差 • 老年人患病时对药物的反应较大
疾病谱的变化
• 疾病谱发生了根本变化：在传染性疾病逐 渐减少的同时，非传染性疾病却在逐渐增 多、形成巨大威胁 • 导致癌症、冠心病等非传染性疾病的因素 中，吸烟、膳食不平衡、缺乏体育锻炼等 不健康的生活方式因素约占60%。生活方 式病 • 据有关统计资料表明，慢性非传染性疾病 所引起的死亡已占我国人口死亡数的2/3。 即每3个死亡人口中，就有两个是死于癌 症、脑中风、冠心病这一类非传染性疾病。
中国特色的老年保健策略
• 老有所养
• 老有所医 • 老有所为 • 老有所学 • 老有所乐
老年保健的重点人群
• 高龄老人（75岁以上）
• 独居老人 • 丧偶老人 • 新近出院的老人 • 老年精神障碍者
老年保健的基本任务
• • • • 延长寿命 开展老年病防治 指导老年人的日常生活和健身锻炼 延长健康预期寿命，提高生活质量
“是任凭人们吸烟、酗 酒、吃甘咽肥，得心 脏病，我们再建医院 为他们治好呢？还是 把饮食、锻炼、不吸 烟等卫生知识告诉群 众，使他们建立健康 的生活方式，从而不 得病好呢？”
题
二、服务内容
• 每年提供一次老年人健康管理：包括生活方式和健康 状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 • （一）生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人 健康状态自评了解基本健康状况、体育锻炼、饮食、 吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治 疗及目前用药和生活自理能力等情况。 • （二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体 重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能 等进行粗测判断。 • （三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血 清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功 能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电 图检测。
一、服务对象
辖区内65及以上常住居民。
实际医学上将60－89岁划为老年期，90岁 应上为长寿期。
老年人常见的疾病
• 高血压病、冠心病、糖尿病、恶性肿 瘤、痛风、震颤麻痹、老年性变性骨 关节病、老年性慢性支气管炎、肺气 肿、肺源性心脏病、老年性白内障、 老年骨质疏松症、老年性皮肤搔痒症、 老年肺炎、高脂血症、颈椎病、前列 腺肥大等等
• 生活方式及健康状况评估 • 分类处理
健康体检的准备工作
• 掌握本社区65岁及以上老年人口信息 • 开展有针对性的宣传发动，掌握愿意加 入本健康管理的人数 • 表格、文件夹或文件袋准备 • 器材、物资 • 体检场地 • 人员分工
• 演习
– 健康体检大约需要1小时左右。健康评估、结果反馈以及个体 化指导约需15～30分钟 – 每单元（一上午或一下午）时间护士、医生、居民比例为1：1： 10
人口老龄化
人口老化：60-65岁人口占总人口比例（老 年人口系数）较高的发展趋势。
WHO对老龄化社会的划分有两个标准： 发达国家：65岁以上人口占总人口的7%以 上 发展中国家：60岁以上人口占总人口的 10%以上 我国自1999年底，60岁以上人口 占总人口的10.09%，开始进入老龄化社会。
我国人口老龄化的特征
服务内容
（四）健康指导：告知居民健康体检结果并 进行相应健康指导。 • 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿 病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 • 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期 复查。 • 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质 疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和 自救等健康指导。 • 4。告知或预约下一次健康管理服务的时间