麻醉医生的非技术性技能

麻醉医生的非技术性技能（Anesthesiologists` Non-Technical Skills，ANTS）
上官王宁
温州医学院附属二院附属育英儿童医院麻醉科325027
一、定义与分类
在现今手术环境下，病人治疗的复杂性要求麻醉医师有广泛的（多种多样的）技能和特点。

常规的训练主要强调必要知识和操作技能的获得以保证胜任临床实践。

然而，我们必须意识到，只有合适的计划被有效执行，病人才能获得满意的转归（outcome），这需要一套特别技能，如交流（communications）、团队工作（teamwork）、计划性（planning）、资源管理（Resource management）和作出决定（making decision），需要同时使用医疗知识和临床技术，这些技能并不是什么新的东西，有时被指为“人的因素”（human factors），但更为特别的是它们并不与医疗技术或知识、药物和设备的使用直接相关，因此，可以被描述为非技术性技能。

非技术性技能分为两类，一是认知或是脑力技能，如决策、计划、形式觉察判断，另一类是社会或是人际技能，如团队工作、交流、领导能力。

在手术室环境中，要做到安全和有效，两种技能都是必需的，医务人员必须具备合适的熟练的技能，保证他们能满足处理复杂工作环境的需要，这经常包括：①Maintaining awareness of dynamic situation；②deal with critical events in stressful time- pressured situations。

如果问题发生了，操作实施的受限，复合系统潜在的错误，就可能导致不良后果。

认识到这点，其他一些部门已经推出了特别的训练计划，让人们了解来自“人的因素”的问题，并支持非技术性技能的发展。

二、主要内容
1、团队工作Teamwork
团队工作的10要素，其核心是团队创造力（Team creativity），另外包括三大要素，为交流与合作（communication and cooperation，包括团队交流、
团队会议、冲突管理3要素）、协调（Coordination，包括团队价值与任务、团队目标设定、职责与团队组织3要素）、持续性的突破创新（Continuous breakthrough processes，包括团队问题解决、决策、工作进程的改善提高3要素）。

沟通交流不仅仅限于医患沟通，还包括麻醉医生与外科医生沟通、麻醉医生内部沟通等。

沟通交流要清楚、精要、准确（clearly, concisely and accurately）。

英国内部机密查询机构2002年调查围术期死亡事件的独立报道：不良的团队合作和沟通交流促使危重患者的病情没有改善而最终导致死亡。

报告提到：超过70%的死亡病例是急诊入院，他们合并的其它医疗问题在决定手术治疗前通常没有得到全面的评估。

报告推荐所有医院科室应该坚持开展并发症及死亡病例讨论会（Morbidity and Mortality Conference），合适的时候也可以开展多科讨论。

2、领导力leadship
领导者必须具备如下领导力：（1）对应于群体或组织目标的目标和战略制定能力（前瞻力）；（2）对应于或来源于被领导者的能力，包括吸引被领导者的能力（感召力）及影响被领导者和情境的能力（影响力）；（3）对应于群体或组织目标实现过程的能力，主要包括正确而果断决策的能力（决断力）和控制目标实现过程的能力（控制力）。

这五种关键的领导力就构成了领导力的五力模型。

在临床实践过程中，领导力的具体表现有：沉着冷静，能够迅速组织有效的、有条不紊的抢救工作（calm and organised），通过判断，做出坚决、快速有效的举措和决策；同时能够在极短的时间内，向进来帮助的学员提供简单明了的患者目前的情况和需要的帮助内容，把各项任务逐一分配给他们（Communication effectively）；在分配任务过程中，沟通和交流必须是非常明确，而且是得到对方反馈和确认的（clear，name，hearback，active followship）；与所有参与抢救的相关人员很好的沟通协作（Coordinator），分享各种信息
（Share the mental model），并得到其他人的建议（Suggestion）；把握全局（Centralise information，Big picture）。

3、与麻醉相关的人的因素的研究（Human Factors Research in Anesthesia）
人为失误有时又称人为因素，指人未能发挥自身应有的功能，人为使系统出现故障或发生机能不良事件的一种错误行为，也即人在规定的条件下，未能完成或未能及时完成规定的功能，从而使系统中的人、机或环境受到一定程度的损失。

人为失误这个问题表现有两种途径：人的因素和系统因素。

人为因素主要由以下几个方面组成：①个体因素：包括生理因素、专业知识技能和心理因素；②管理因素：如管理方针、群体士气、个体动机、协调沟通；③环境因素：包括手术室内环境和外界环境；④其他因素：如法规政策因素。

系统因素最基本的前提为人是容易犯错的而且其失误是可以被预料的，即使是在最好的组织机构中，失误被认为是结果而非诱因。

系统因素包括在工作场所发生周期性的错误陷阱以及有组织的进程使之发生。

预防对策基于这样的假设：虽然我们不能改变人的条件状况，但是我们能改变人们的工作条件状况。

所有危险的技术都拥有屏障和安全措施。

当一个不良事件发生时，重要的不是谁犯错，而是防御系统如何以及为何失误？
麻醉事故的发生约有80% 是由人为因素引起的，而人为因素中约有80% 可以通过有效的管理，即强化科室内部的管理加以控制。

科室的整体发展靠的是有效的管理而不是几个优秀的个体。

在临床麻醉工作中非技术性人为失误的发生率逐渐提高的原因，归纳起来，主要有以下几种：不进行术前访视或访视不认真；麻醉实施中工作态度不严谨；时间短匆忙做事；疲劳或缺乏睡眠；交流不当；缺乏判断或判断不准确；人的生理“弱点”；心理障碍。

三、NTS在麻醉中的作用
1、紧急事件报告
紧急事件报告是反映紧急行为的一个最常见的数据来源。

也是研究非技术性技能的一个重要信息来源。

这些紧急事件报告往往是强制性的，包括详细的事件调查和人为因素分析。

事件报告分析可以揭示事件的原因和系统存在的缺陷。

不同的报告表格给出的信息不同。

一些事件报告格式为自由文本格式，仅包括时间、地点、人物和可能原因。

另外一种事件报告表则为结构性，能够得到详尽的有关技术性和非技术性的因素。

2、麻醉中观察性研究
另外一种麻醉中非技术性技能的重要方法是在真正的临床和模拟临床环境中观察麻醉医生的表现。

事件报道只能提供错误事件发生的相关因素，而观察性研究就可以在临床和模拟临床环境下检验麻醉医师在各种条件下的行为。

这样就可以观察事件发生时麻醉医师的表现，怎样预防日常工作中遇到的严重情况，不同种类的人对于不同事件的反应有何不同的信息。

当然，从科学研究的角度从发，无论是在临床环境还是在模拟临床环境下进行的研究都具有一定的局限性。

包括1）在急诊科和手术室内收集研究资料都比较困难，因为你要研究的的事件可能并不会真的发生；2）无论是通过摄像头还是人工观察都很难看到整个场景；3）研究人员在场时可能改变被研究者的行为；4）在模拟的临床环境中建立感兴趣的事件比较容易，通过录像可以较全面的观察受试者的表现，但是模拟的临床环境同样会影响到受试者的表现。

尽管具有这些局限性，在临床环境和模拟的临床环境中进行的观察研究对于非技术性技能的探讨仍然是非常有意义的。

3、态度问卷调查
最后一个有关非技术性技能的来源是基于问卷的态度研究。

虽然这种研究并没有给出技能本身的信息，但是这些研究给出了麻醉医师对这些问题的认识和评价。

态度问卷的最主要的用途之一是将其用于评价模拟教学的效果。

这些调查的结果大多是积极的，可以作为一个模拟教学的反馈。

但是这些数据并不能增加我们对麻醉医师非技术性技能的理解。