护理不良事件案例分析及警示
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警示：对你记录的每个数据负责。
案例11
一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经 中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。 值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人 量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。 值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医 生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病 情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定 护士有责任，结果护士做了经济赔偿。
分析
此护士没有坚持医疗原则。
警示：
原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执 行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后， 方可执行，并保留空安瓿留做记录。
案例9
在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O 型血和B型血。 护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型 血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。 不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？ 输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
3.在病人的诉讼请求中自己也明确指出当时出现 了输液停止，并有回血现象，由病人方面进一步 证明了浑浊的液体没有进入体内。 病人对医院的举证提出异议，医院采取了“举证 责任转移”的方法，将举证责任转移到了病人一 方，病人一方应该对自己提出的异议提供证据， 证明浑浊的液体确实进入了病人体内。最后，由 于病人方面不能提出浑浊液体已经进入体内的确 凿证据来驳斥医院的证据，也就是病人不能证明 浑浊液体进入了体内，病人自然败诉而撤诉。 警示：医疗机构在应诉过程中，要善于利用举证 责任转移的概念，在法制规定的基础上，减轻自 己的举证责任，依法维护自身的权益。
教训：
1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执 行单，核对后再签字。 2.任何时候 不要有侥幸心理，查对制度不 能走过场。
3、必须落实每日查对医嘱的护理要求。
案例7
有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打 上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的 注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外， 也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿 又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫 酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没 导致坏死。
警示： 应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、
姓名、血型、（RH因子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十 对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严重。
各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位不可随意调换，不能凭 过人印象。
案例10
一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷： 不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病 人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉 搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房 时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心 了。 我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士 每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是 靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为， 这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然 的。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中， 仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期 间，不能离开病房，以便于观察。
警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观 察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反 应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现 及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示， “医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊断 失误贻误抢救时机。
案例8
有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液 质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医 嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的 护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是 医生还是我是医生！！！护士拿了一支 50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人 血压下降，再也没升上来。
警示：除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医 嘱！要有法律意识，保护自己。
案例13
有一位护士，医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液 体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对 医生说：医嘱错了，重写。 医生看了半天不知道咋回事儿 护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这 种剂量的医嘱。 医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你 也不会真的按这个剂量给病人打针的。 护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确 医嘱。
案例5
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋 霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊 察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的 “先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来， 发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已 经死了。 结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5 号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是 “先锋霉素5号”。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
案例4
有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看 病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规 程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按 医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人 感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了 医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压， 并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能 接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误， 但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误 是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过 敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死 亡。
1.根据诺佳的使用说明，按常规25g/min匀 速IVD，，滴壶与下端输液器的容量是 15ml ，所以，在1~2min内，浑浊液体不能 进入的体内；
2.输液器中的滤过膜可以阻挡直径大于 20µm物质通过，而肉眼可见的都大 于20µm，所以浑浊的液体不会通过 输液器进入体内；
警示： 明确不执行的医嘱及时请医生“DC” 。
案例15
2004年5月上半月版的《护理研究》第789页，刊登了一 篇有价值的论文，题目是“浅谈医疗纠纷中的举证责任转 移”，很耐人寻味。内容大致是： 一发热病人，医嘱“诺佳100ml IVD/日；地塞米松5mg 滴 壶加入。” 当护士把地塞米松加入滴壶后出现浑浊，输液停止而回血。 护士当即更换输液器并通知医生。病人生命体征平稳，神 清语明。因仍高热不退，收住院治疗，入院诊断为气管炎。 但是病人出院时拒绝交纳住院费，并要求经济赔偿，理由 是：病人是因为输入了浑浊的液体后住院的，医院应该承 担住院费用并给予精神补偿。 医院拒绝赔偿，必须自证无错，即必须承担浑浊液体没有 进入病人体内造成不良后果的举证责任，证明自己无过错。 医院是这样举证的：
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴 上警示标签。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强，宣教不到位。 警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患
者的理解和接受能力。
案例2
22:30分一胰腺炎患者住院，医嘱持续胃肠 减压，中班护士接班未开启胃肠减压装置， 致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查房 发现此事件，并立即开启胃肠减压开关， 二十分钟后患者腹胀症状明显减轻。
护理不良事件案例分析及警示
从错误中学习
从错误中学习，警钟长鸣
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到
教训，这是最可悲的教训
培养良好的工作习惯
1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告制度 把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了
防范措施 ：
如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病 人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏 死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊 胆颤地跑来告诉你：肿了！”
经验总结：忙时，有劳家属代观察！
警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输液 的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观 察。
分析原因：
1、护士交接班制度未落实，护士巡视病房 不到位。
2、未掌握胃肠减压的目的，未掌握胃肠减 压对疾病治疗的重要性
3、护士对患者病情掌握不全，专科护理知 识缺乏，对管道护理安全意识不强。
警示：严格落实交接班制度，加强病情观 察及专科知识学习。
案例3
患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针 （情况1：患者未挂输液卡；情况2：患者 悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解 释，并重新进行输液。
提示：护士有职业护士的职业要求， 当不知道药物的确切来源时，千万不 要随便为别人注射药物，出事就糟糕 了。保护自己是最重要的。
警示：不要为任何人注射来源不明的药 物。
案例6
有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后 长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按 医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核 对过了，第二天，第三天是休息日，主班 Baidu Nhomakorabea未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医 嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。
分析：护士及医生对病化病情变化麻木不仁。 警示：患者有异常征象，应及时观察病情，发现 病情变化应及时向医生报告，并做好护理记录。
案例12
在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生 和另外三个人在玩扑克。护士来到医生旁边说：病人肚子疼的厉害，怎 么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人 打了一支度冷丁。 结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过 了一会儿，死了。 家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。 上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。 上级问医生：是你让打的吗？ 开始医生回答：是呀，怎么的！！！另外三个人也证实是医生让打的度 冷丁。 不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以 没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有 处方和医嘱。 判定：护士有错并承担责任。
警示：牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液 体加钾不超15ml。
<2>：医生为正输糖水的病人补开一支 kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前， 消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，
警示：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物 应向医生核对剂量。
案例14
还是和临时医嘱有关系的话题。 有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进 行了输血治疗。出院后，检查出了“丙肝”，就来追究医 院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病 人输血6次，而医嘱单医嘱8次。据回忆，病人确实只输了 6次血，另外2次因为没有血而没输成。医生又没有及时标 上“DC”。但是，8次医嘱都盖章了，是怎么回事呢？本 来，血没输成，护士并没盖章。后来，护士在整理出院病 历时，发现有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了， 结果认定：输血8次——丙肝是另外两次不规范输血所致。
案例16
<千万注意——钾> <1>： 有一个年轻的护士在配药:5%葡萄糖+10% 氯化钾10ML,由于500ML的葡萄糖刚用完,没来得 及去搬,就让她用250ML两瓶,没有经验的她把 10ML的氯化钾加在一个250ML的瓶里,结果病人 出现胸闷,气逼,呕吐.幸好发现的早,处理的及时,不 然后果不敢想象。
落实核心制度
杜绝“说起来重要、做起来次要、忙 起来不要”。
案例1
22:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士 给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不 能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现 紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时候打开了？事后，患儿和家属发生 了不同程度的不良反应，多次到医院要求 赔偿。
案例11
一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经 中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。 值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人 量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。 值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医 生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病 情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定 护士有责任，结果护士做了经济赔偿。
分析
此护士没有坚持医疗原则。
警示：
原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执 行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后， 方可执行，并保留空安瓿留做记录。
案例9
在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O 型血和B型血。 护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型 血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。 不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？ 输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
3.在病人的诉讼请求中自己也明确指出当时出现 了输液停止，并有回血现象，由病人方面进一步 证明了浑浊的液体没有进入体内。 病人对医院的举证提出异议，医院采取了“举证 责任转移”的方法，将举证责任转移到了病人一 方，病人一方应该对自己提出的异议提供证据， 证明浑浊的液体确实进入了病人体内。最后，由 于病人方面不能提出浑浊液体已经进入体内的确 凿证据来驳斥医院的证据，也就是病人不能证明 浑浊液体进入了体内，病人自然败诉而撤诉。 警示：医疗机构在应诉过程中，要善于利用举证 责任转移的概念，在法制规定的基础上，减轻自 己的举证责任，依法维护自身的权益。
教训：
1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执 行单，核对后再签字。 2.任何时候 不要有侥幸心理，查对制度不 能走过场。
3、必须落实每日查对医嘱的护理要求。
案例7
有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打 上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的 注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外， 也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿 又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫 酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没 导致坏死。
警示： 应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、
姓名、血型、（RH因子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十 对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严重。
各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位不可随意调换，不能凭 过人印象。
案例10
一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷： 不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病 人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉 搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房 时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心 了。 我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士 每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是 靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为， 这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然 的。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中， 仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期 间，不能离开病房，以便于观察。
警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观 察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反 应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现 及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示， “医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊断 失误贻误抢救时机。
案例8
有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液 质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医 嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的 护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是 医生还是我是医生！！！护士拿了一支 50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人 血压下降，再也没升上来。
警示：除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医 嘱！要有法律意识，保护自己。
案例13
有一位护士，医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液 体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对 医生说：医嘱错了，重写。 医生看了半天不知道咋回事儿 护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这 种剂量的医嘱。 医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你 也不会真的按这个剂量给病人打针的。 护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确 医嘱。
案例5
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋 霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊 察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的 “先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来， 发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已 经死了。 结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5 号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是 “先锋霉素5号”。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
案例4
有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看 病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规 程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按 医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人 感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了 医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压， 并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能 接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误， 但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误 是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过 敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死 亡。
1.根据诺佳的使用说明，按常规25g/min匀 速IVD，，滴壶与下端输液器的容量是 15ml ，所以，在1~2min内，浑浊液体不能 进入的体内；
2.输液器中的滤过膜可以阻挡直径大于 20µm物质通过，而肉眼可见的都大 于20µm，所以浑浊的液体不会通过 输液器进入体内；
警示： 明确不执行的医嘱及时请医生“DC” 。
案例15
2004年5月上半月版的《护理研究》第789页，刊登了一 篇有价值的论文，题目是“浅谈医疗纠纷中的举证责任转 移”，很耐人寻味。内容大致是： 一发热病人，医嘱“诺佳100ml IVD/日；地塞米松5mg 滴 壶加入。” 当护士把地塞米松加入滴壶后出现浑浊，输液停止而回血。 护士当即更换输液器并通知医生。病人生命体征平稳，神 清语明。因仍高热不退，收住院治疗，入院诊断为气管炎。 但是病人出院时拒绝交纳住院费，并要求经济赔偿，理由 是：病人是因为输入了浑浊的液体后住院的，医院应该承 担住院费用并给予精神补偿。 医院拒绝赔偿，必须自证无错，即必须承担浑浊液体没有 进入病人体内造成不良后果的举证责任，证明自己无过错。 医院是这样举证的：
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴 上警示标签。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强，宣教不到位。 警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患
者的理解和接受能力。
案例2
22:30分一胰腺炎患者住院，医嘱持续胃肠 减压，中班护士接班未开启胃肠减压装置， 致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查房 发现此事件，并立即开启胃肠减压开关， 二十分钟后患者腹胀症状明显减轻。
护理不良事件案例分析及警示
从错误中学习
从错误中学习，警钟长鸣
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到
教训，这是最可悲的教训
培养良好的工作习惯
1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告制度 把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了
防范措施 ：
如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病 人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏 死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊 胆颤地跑来告诉你：肿了！”
经验总结：忙时，有劳家属代观察！
警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输液 的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观 察。
分析原因：
1、护士交接班制度未落实，护士巡视病房 不到位。
2、未掌握胃肠减压的目的，未掌握胃肠减 压对疾病治疗的重要性
3、护士对患者病情掌握不全，专科护理知 识缺乏，对管道护理安全意识不强。
警示：严格落实交接班制度，加强病情观 察及专科知识学习。
案例3
患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针 （情况1：患者未挂输液卡；情况2：患者 悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解 释，并重新进行输液。
提示：护士有职业护士的职业要求， 当不知道药物的确切来源时，千万不 要随便为别人注射药物，出事就糟糕 了。保护自己是最重要的。
警示：不要为任何人注射来源不明的药 物。
案例6
有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后 长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按 医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核 对过了，第二天，第三天是休息日，主班 Baidu Nhomakorabea未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医 嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。
分析：护士及医生对病化病情变化麻木不仁。 警示：患者有异常征象，应及时观察病情，发现 病情变化应及时向医生报告，并做好护理记录。
案例12
在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生 和另外三个人在玩扑克。护士来到医生旁边说：病人肚子疼的厉害，怎 么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人 打了一支度冷丁。 结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过 了一会儿，死了。 家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。 上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。 上级问医生：是你让打的吗？ 开始医生回答：是呀，怎么的！！！另外三个人也证实是医生让打的度 冷丁。 不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以 没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有 处方和医嘱。 判定：护士有错并承担责任。
警示：牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液 体加钾不超15ml。
<2>：医生为正输糖水的病人补开一支 kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前， 消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，
警示：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物 应向医生核对剂量。
案例14
还是和临时医嘱有关系的话题。 有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进 行了输血治疗。出院后，检查出了“丙肝”，就来追究医 院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病 人输血6次，而医嘱单医嘱8次。据回忆，病人确实只输了 6次血，另外2次因为没有血而没输成。医生又没有及时标 上“DC”。但是，8次医嘱都盖章了，是怎么回事呢？本 来，血没输成，护士并没盖章。后来，护士在整理出院病 历时，发现有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了， 结果认定：输血8次——丙肝是另外两次不规范输血所致。
案例16
<千万注意——钾> <1>： 有一个年轻的护士在配药:5%葡萄糖+10% 氯化钾10ML,由于500ML的葡萄糖刚用完,没来得 及去搬,就让她用250ML两瓶,没有经验的她把 10ML的氯化钾加在一个250ML的瓶里,结果病人 出现胸闷,气逼,呕吐.幸好发现的早,处理的及时,不 然后果不敢想象。
落实核心制度
杜绝“说起来重要、做起来次要、忙 起来不要”。
案例1
22:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士 给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不 能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现 紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时候打开了？事后，患儿和家属发生 了不同程度的不良反应，多次到医院要求 赔偿。