膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二

股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis

* 膝关节的牵涉痛

* 儿童和十几岁的少年

* 膝关节疼痛的定位不清

* 没有膝关节外伤史

* 体重超重

* 受累髋关节轻度屈曲外旋

* 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛

* 膝关节检查正常

* 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断

股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis

剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans

* 关节内的骨软骨病，病因不明

* 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化

* 最常见于股骨内髁

* 模糊的、定位不清的膝关节疼痛

* 有晨僵，反复的关节内积液（轻度）

* 如有游离体，可发生交锁症状

* 股四头肌萎缩

* 受累股骨髁关节软骨面压痛

* X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体

* 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位

* MRI对于发现病损高度敏感

髌股关节痛综合征 Patellofemoral Pain Syndrome

* 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化

* 轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）

* 女性多见

* 可有轻度积液

* 膝关节活动时髌股关节摩擦音

* 挤压髌骨前方可引发疼痛

* 股四头肌抗阻力试验阳性

* 髌骨关节面可有压痛

* X线摄片一般没有异常所见

* 早期退变的表现

内侧滑膜皱襞综合征 Medial Plica Syndrome

* 容易漏诊

* 属于过度使用综合征

* 髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿

* 过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作

* 在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织

* 一般无关节积液

* X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞

鹅足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis

* 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足* 过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症

* 容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆

* 膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重

* 内侧关节线的下方压痛

* 没有关节内积液

* 内侧肌腱止点处轻度肿胀

* 外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛

* X线摄片一般无异常所见

髂胫束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis

* 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎

* 也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员

* 髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素

* 膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重

* 股骨外上髁（关节线上约3cm ）压痛

* Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显

* 可有软组织肿胀和摩擦音

* 无关节积液

* X线摄片阴性

Hoffa 病Hoffa’s Disease

* 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关

* 损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大

* 某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化

* 症状为膝前痛

* 髌韧带附近和髌股关节可有压痛

* X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影

韧带损伤 Ligament Injuries

* 侧副韧带损伤

–内侧副韧带损伤

–外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤

* 交叉韧带损伤

–前交叉韧带损伤

–后交叉韧带损伤

* 韧带的复合损伤

半月板损伤 Meniscal Tear

* 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向

* 也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时

* 反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁

* 轻度积液

* 关节线压痛

* 股内侧肌萎缩

* McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）

* X线平片阴性

* MRI

MRI诊断半月板损伤的注意事项

* 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。

* 仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50％。

* 两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90％。

* 不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。

* 半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂。

感染 Infection

* 可发生于任何年龄

* 多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等

* 无损伤史

* 疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛* 关节穿刺

–浑浊的关节液

– WBC>50000/mm （50 109L），多形核细胞>75％

–蛋白质>3g/dL （30g/L）

–葡萄糖<50％血糖浓度

–细菌培养（＋）：金葡菌常见

* 血象

– WBC升高，多形核细胞增加（核左移）

– ESR加快（>50mm/hr ）