肾上腺嗜铬细胞瘤伴皮质增生一例并文献复习

肾上腺嗜铬细胞瘤伴皮质增生一例并文献复习
章小毅;张书贤;彭伟;郭松林;吴宜龙;王允武;徐伟;沈亚军;郑久德
【摘要】Objective: To investigate the clinical picture,diagnosis and treatment of adrenal pheochromocytoma associated with cortical hyperplasia. Methods:The clinical manifestations of adrenal pheochromocytoma with cortical hyperplasia were retrospectively analyzed ,and related literatures were re-viewed with respect to the pathological properties and pathogenesis .Results:The tumor was surgically removed ,and the pathological findings indicated left adrenal pheochromocytoma associated with cortex hyperplasia.Conclusion:Cortex hyperplasia may be secondary to adrenal pheochromocytoma and result in increased secretion of cortisol and aldosterone,and subsequent severe metabolic disorder.In addition,well-planned perioperative arrangement may signifi-cantly reduce the potential risks in operation .%目的：结合文献探讨肾上腺嗜铬细胞瘤伴皮质增生的临床表现及诊断、治疗。

方法：回顾性分析肾上腺嗜铬细胞瘤伴皮质增生患者的病例特点，结合文献报道对此类疾病的临床特点及机理加以分析。

结果：手术切除肿瘤，术后病理：左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质增生。

结论：肾上腺嗜铬细胞瘤可以继发皮质增生，导致皮质醇或和醛固酮分泌增多，出现严重的代谢紊乱，充分的围手术期准备可以明显降低手术风险性。

【期刊名称】《皖南医学院学报》
【年(卷),期】2014(000)002
【总页数】3页(P162-164)
【关键词】嗜铬细胞瘤;皮质髓质混合病变;顽固代谢紊乱
【作者】章小毅;张书贤;彭伟;郭松林;吴宜龙;王允武;徐伟;沈亚军;郑久德
【作者单位】皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽芜湖 241000;皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽芜湖 241000;皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽芜湖 241000;皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽芜湖 241000;皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽芜湖 241000;皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽芜湖 241000;皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽芜湖 241000;皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽芜湖 241000;皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽芜湖 241000
【正文语种】中文
【中图分类】R736
肾上腺嗜铬细胞瘤伴皮质增生属于皮髓质混合病变，自Mathison等[1]1969年报道首例皮质髓质混合瘤后，截止2012年国内不完全统计报道40余例[2]，我院2011年5月26日收治1例肾上腺嗜铬细胞瘤伴皮质增生致顽固性代谢紊乱，现结合文献复习并报道如下。

1 病例资料
患者，女，40岁，因“阵发性心悸、胸闷、多汗伴有头昏1年余”入院，患者1年前出现心悸、胸闷、多汗，呈阵发性发作，多以大幅活动后发作，发作时伴有头昏、面色苍白、四肢乏力，在当地医院就诊，测血压高达190/110 mmHg，考虑高血压病，给予口服降压药物治疗后患者症状有所好转，血压未给予正规监测，此后仍有反复发作，未给予进一步检查，十天前出现左上腹疼痛，为持续胀痛，遂入
住当地县医院普外科，行CT检查报告示：腹膜后左肾前上方有一8 cm×6 cm包块。

给予积极术前准备于2011年5月24日在全麻下行剖腹探查术，术中触摸瘤体后患者血压突发增高，高达210/130 mmHg，心率156次/min，考虑为肾上
腺嗜铬细胞瘤，立即终止手术，缝合切口后，返回病房，并监测生命体征，血压持续高达190/110 mmHg,心率150次/min，伴有发热，体温在39.0℃左右，并出现严重低钾血症,测血钾2.36 μmol/L,病情凶险，急转入我院治疗。

入院后测体温38.9℃，血压 214/120 mmHg,心率 145次/min，急查血电解质血钾2.62
μmol/L,血糖11.9 mmol/L,血常规白细胞15.00×109/L，血红蛋白 118g/L,中性
粒细胞百分比69%；心电图提示：窦性心动过速，T波普遍改变。

患者8∶00测
皮质醇398.50 (正常值138～690)nmol/L,促肾上腺皮质激素(ACTH) 128.30(正常值10～90) ng/L;血清去甲肾上腺素 3 853.13 ng/L(正常值<1 700 ng/L),肾上腺
素 3 354.38 ng/L(正常值<280 ng/L),多巴胺 62.43 ng/L(正常值<200 ng/L),血
清醛固酮 (卧位)213.78 ng/L(正常值59～174 ng/L)，血管紧张素Ⅰ 19.04
μg/L(正常值64～120.7 μg/L),血管紧张素Ⅱ 798.30 ng/L(正常值40～91 ng/L),肾素活性2.53 μg/L/h(正常值0～7.14 μg/L/h),血清醛固酮/肾素活性=84.5(正常值<30，>50可诊断为醛固酮增多症)，空腹血糖 8.46 mmol/L,甘油三脂 2.61(正常值 0.4～1.88)mmol/L。

给予生理盐水40 ml加入酚妥拉明50 mg 6 ml/h静脉泵入，口服卡托普利 50 mg,1日3次，盐酸特拉唑嗪 4 mg，1日两次，卡维地
洛15 mg，1日两次，硝苯地平控释片 30 mg,1日两次，安体舒通 80 mg，1日3次，静脉滴注补钾1日7.5 g,口服10%氯化钾溶液20 ml，1日3次,患者血压、心率、体温逐渐下降，血压降至120～140/70～80 mmHg,心率降至80～90次
/min，体温降至37～37.5℃，但低血钾改善不理想，血钾波动在2.2～2.6
μm ol/L，测24 h尿钾为171.8 mmol/L(参考值<25 mmol/L)，遂改用生理盐水35 ml加入10%氯化钾溶液15 ml以每小时25 ml静脉泵入，并每小时监测血钾
1次，患者血钾渐恢复正常。

给予术前降压补钾扩容等充分准备后于入院第27天
在全麻下行左侧肾上腺肿瘤切除术，术中血压波动轻微，手术顺利，手术时间
120 min，术中出血300 ml,切除肿瘤约8 cm×6 cm×6 cm大小，送检病理，术后病理报告示：左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质增生。

术后患者血压仍偏高，给予口服倍他乐克 25 mg，1日3次；卡维地洛 10 mg，1日两次；卡托普利 25 mg，1日两次；拜新同 30 mg，1日1次；螺内酯 20 mg，1日3次。

血压控制在110～130/70～80 mmHg,心率 70～85次/min,血钾开始偏低给予静脉补钾，渐恢复，空腹血糖 5.31 mmol/L，血脂1.28 mmol/L，术后第17天出院。

并在
门诊逐渐减少降压药物剂量及补钾剂量，于术后第4月后停止所有药物，患者血
压血钾维持正常。

2 讨论
肾上腺皮质和髓质分别起源于中胚层和外胚层，它们的组织结构和激素分泌功能是相对独立的[3]。

肾上腺皮质增生或腺瘤引起皮质功能亢进临床表现为库欣综合征
或原发性醛固酮增多症(简称原醛症)，髓质增生或嗜铬细胞瘤引起髓质功能亢进，临床表现为儿茶酚胺增多症。

皮髓质同时病变临床罕见。

近年随病理学发展尤其是免疫组化技术及电镜的使用，肾上腺皮髓质混合性病变的报道逐渐增多。

笔者统计2000～2012年国内共报道43例[2，4-6]，其中男20例，女23例，左侧30例，右侧8例，双侧5例，皮髓质同时增生31例，皮质腺瘤伴髓质增生9例，皮质腺瘤伴髓质嗜铬细胞瘤1例，髓质嗜铬细胞瘤伴皮质增生2例。

肾上腺皮、髓质混合性病变的临床表现多样，既可表现为皮、髓质功能联合亢进症群，如皮质醇-儿茶酚胺增多症，醛固酮-儿茶酚胺增多症，也可表现为单独的皮质或髓质功能亢进症群，甚至少数患者无明显临床表现。

当患者同时有皮、髓质功能亢进表现时，要考虑同时存在皮、髓质病变；而当患者只有皮质或髓质功能亢进表现时，临床症状又不能完全用独立的皮质或髓质病变来解释时应警惕皮髓质混合性
病变。

本例患者临床症状典型：阵发性心悸、胸闷、多汗伴有头昏，顽固性的高血压和低钾血症，24 h尿钾明显增高，血清ACTH、去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、
血管紧张素Ⅱ均增高，并出现高热、血糖、血脂增高，表现为全身顽固性代谢紊乱，通过静脉泵入酚妥拉明及大剂量口服多种降压药物，口服大剂量安体舒通及静脉泵氯化钾，血压和血钾才得以纠正，如此大剂量药物控制临床症状尚属首例，顽固性的高血压和低钾血症,可能与以下因素有关:①儿茶酚胺能直接兴奋α受体升高血压;②儿茶酚胺通过刺激肾脏β1受体增加肾素的释放,导致继发性血管紧张素和醛
固酮增多;③长期高血压造成的继发性肾脏和血管病变。

④第1次手术前瘤体处于
低分泌状态，触摸瘤体后刺激瘤体进入活跃状态，分泌大量儿茶酚胺和醛固酮。

这导致术前准备难度加大，时间延长，经过近1个月的术前准备，手术才得以顺利
进行。

手术后患者血压及血钾仍偏高，我们推测原因：①体内大量分泌的致高血压的激素尚未代谢消失。

②对侧肾上腺继发皮质增生，可分泌过多的醛固酮，导致高血压、低钾。

但刺激因素解除后，皮质可逐渐恢复正常，继而血压、血钾恢复正常。

本例瘤体大小8 cm×6 cm×6 cm，结合患者典型的临床表现及术后病理笔者将其诊断为肾上腺巨大嗜铬细胞瘤伴皮质增生更为准确。

肾上腺皮质增生结合文献分析原因有：①嗜铬细胞瘤分泌大量肾上腺素,通过下丘脑垂体肾上腺轴分泌ACTH,继
发肾上腺皮质增生。

②嗜铬细胞瘤本身产生ACTH,促发肾上腺皮质组织学改变,分
泌机能亢进[7]。

③嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺直接兴奋肾脏B1受体,增加肾素释放,
继而提高了血浆血管紧张素活性,高浓度的血管紧张素也可以导致肾上腺皮质球状
带增生，从而继发醛固酮分泌增多。

患者刺激瘤体后出现高热，结合文献报道[8]
分析与肿瘤组织产生了过多的IL-6以及神经特异性烯醇酶、IL-1、肿瘤坏死因子、干扰素等细胞因子有关。

我们总结此类患者治疗上非常棘手，死亡风险极高，应先纠正电解质紊乱,根据我
们分析低钾血症原因，首先我们要给予积极补钾，必要时给予静脉泵钾，其次口服大量安体舒通及适量卡托普利，前者可对抗醛固酮排钾作用，后者为ACEI类药可抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而减少肾上腺皮质球状带产生醛固酮，两者最终减少体内钾离子的排出。

静脉泵高浓度钾建议每小时监测电解质1次，
同时观察每小时尿量变化，尿量30 ml/h以上较为安全。

其次术前要积极控制血压，既要针对儿茶酚胺兼顾血管紧张素，又要考虑醛固酮因素，针对儿茶酚胺，最常用的是非选择性、非竞争性α 受体阻滞剂酚苄明，小剂量起始，并增加水盐摄入，调整至血压正常，体位性低血压轻微，有体质量增加等容量扩张的表现;有反
射性心动过速可加用β 受体阻滞剂，如果不耐受酚苄明或β 受体阻滞剂有禁忌，
可用二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，也有联用酪氨酸羟化酶抑制剂甲基酪氨酸或单用混合α 与β 受体阻滞剂拉贝洛尔、选择性α1受体拮抗剂特拉唑嗪等进行术前
准备的方案[9]。

针对血管紧张素我们选择ACEI类降压药可抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，减少后者升压作用。

针对醛固酮，选择安体舒通对抗其水钠潴留作用，从而起到降压作用。

此外患者因长期高血压和儿茶酚胺的毒性作用可出现心脏结构与功能异常，临床常用超声心动图评价患者心脏结构与功能的改变。

常见的结构异常是对称性左心室肥大，还可表现为扩张型[10]、肥厚梗阻型[11] 心室肥大，少见的表现还有Tako-tsubo型[12]、反-Tako-tsubo 型心肌病变[13]、弥漫性或与冠状动脉分布不一致的节段性室壁运动障碍等。

据此我们建议在控制高血压、低血钾同时给予营养心肌治疗，这样可以降低手术风险，此外术前准备不宜过长，高血压、低血钾纠正后尽早手术切除患侧肾上腺。

术前常规扩容3 d，术中进行直接动脉压和中心静脉压监测,及时根据血压变化进行降压、扩容,此患者手术过程血压
及电解质未出现明显波动，保证了手术的顺利进行，从而减少了手术死亡风险性。

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