最新的驾驶员体检表打印样板
(完整版)考驾照用医院体检表
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
驾驶资格证体检表
驾驶资格证体检表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
健康史
- 是否有任何健康状况需要特别关注？
- 近两年是否有任何重大手术？
- 近两年是否有任何长期患病？
- 是否有高血压/糖尿病等慢性疾病？
职业史
- 是否有长期从事驾驶相关工作？
- 长期从事驾驶工作的种类及年限：
体检项目
请在以下项目中勾选适用的项目并填写相关结果：1. 血压测量
- 收缩压：
- 舒张压：
2. 心电图
- 心电图结果：
3. 视力检查
- 远视力（左眼）：
- 远视力（右眼）：
- 近视力（左眼）：
- 近视力（右眼）：
4. 听力检查
- 听力检查结果：
5. 颜色辨别能力
- 颜色辨别能力结果：
6. 反应能力
- 反应能力结果：
7. 体格检查
- 是否存在肢体缺失或残疾？
- 是否存在神经系统疾病？
- 其他特殊情况或需要关注的事项：
医生意见
- 体检结果是否符合驾驶资格证申请的要求？
- 是否需要进一步的检查？
注意：本体检表仅作为驾驶资格证申请的参考，最终结果需要经过相关部门审批。
以上为驾驶资格证体检表，请如实填写相关信息并进行体检，谢谢合作。
车管所体检表格模板
机动车驾驶人身体条件证明
申请人签字：医生签字：代理人签字：
填表说明
一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本
申
档汽车准驾车型的机动车驾驶证；
6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
左下肢
缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小
型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
驾照体检表模板
驾照体检表模板驾照体检表姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：一、基本信息1.身高：2.体重：3.血压：4.视力（左眼）：5.视力（右眼）：6.听力：7.心率：8.呼吸频率：9.快速反应能力：10.精神状态：二、体格检查1.头部及颈部：- 颈部：无异常/异常（请注明异常情况）2.胸部及背部：- 胸部：无异常/异常（请注明异常情况）- 背部：无异常/异常（请注明异常情况）3.四肢活动和运动功能：- 上肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）- 下肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）4.脊柱和骨骼：- 脊柱：无异常/异常（请注明异常情况）- 骨骼：无异常/异常（请注明异常情况）5.皮肤和软组织：- 皮肤：无异常/异常（请注明异常情况）- 软组织：无异常/异常（请注明异常情况）三、五官检查1.口腔和呼吸道：- 口腔：无异常/异常（请注明异常情况）- 呼吸道：无异常/异常（请注明异常情况）2.眼睛和视觉功能：- 视觉功能：无异常/异常（请注明异常情况）3.耳朵和听力功能：- 耳朵：无异常/异常（请注明异常情况）- 听力功能：无异常/异常（请注明异常情况）四、心理状况评估1.基本心理状况评估：- 正常- 有轻度异常（请注明异常情况）- 有中度异常（请注明异常情况）- 有重度异常（请注明异常情况）2.精神状态评估：- 正常- 紧张- 忧虑- 激动- 其他（请注明情况）以上为常见的驾照体检表模板，具体内容可以根据实际需求进行添加或修改。
请根据自己的情况填写相关信息，保证填写的信息真实准确。
每次体检完成后，请咨询医生对体检结果进行解读和建议。
驾驶证体检表
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
2023年驾驶员体检表
2023年驾驶员体检表个人信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 出生日期：__________________- 联系方式：__________________驾驶证信息- 驾驶证号码：________________- 资格类别：__________________- 驾驶车型：__________________健康状况1. 是否患有以下疾病或症状？- 高血压：[ ] 是 [ ] 否- 心脏病：[ ] 是 [ ] 否- 糖尿病：[ ] 是 [ ] 否- 癫痫：[ ] 是 [ ] 否- 眼疾/视力问题：[ ] 是 [ ] 否- 其他（请注明）：__________________2. 近期是否接受过以下检查或治疗？- 心电图：[ ] 是 [ ] 否- 血压检查：[ ] 是 [ ] 否- 血糖检查：[ ] 是 [ ] 否- 视力检查：[ ] 是 [ ] 否- 其他（请注明）：__________________药物使用情况1. 您是否在近期使用任何处方药物？- 是：[ ] 否：[ ]- 如果是，请注明药物名称、剂量和目的：__________________2. 您是否在近期使用过任何非处方药或补充剂？- 是：[ ] 否：[ ]- 如果是，请注明药物名称、剂量和目的：__________________此外，您还需要提供以下文件：1. 身份证明文件（复印件）2. 驾驶证（复印件）3. 健康证明（体检报告复印件）请将填写完整的驾驶员体检表和以上文件于_______日期之前提交给相关部门。
如有任何疑问，请致电____________进行咨询。
谢谢合作！。
考驾照体检报告模板
考驾照体检报告模板
1. 患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 体格检查
2.1 身高体重
身高：体重：体重指数（BMI）：
2.2 血压
收缩压：舒张压：
2.3 心率
心率：
2.4 眼部检查
裸眼视力：近视力：远视力：
2.5 听力检查
2.6 呼吸系统
呼吸频率：肺部听诊：
2.7 循环系统
心脏听诊：心电图结果：
3. 实验室检查
3.1 血常规
白细胞计数：红细胞计数：血红蛋白：红细胞压积：平均红细胞体积：平均血红蛋白含量：血小板计数：
3.2 尿常规
尿白细胞：尿红细胞：尿蛋白：尿糖：
3.3 肝功能
谷丙转氨酶：谷草转氨酶：碱性磷酸酶：总胆红素：直接胆红素：
3.4 肾功能
血肌酐：尿素氮：尿酸：
4. 总结
以上为本人的体检报告，健康体检结果良好，请放心报考驾照。
如有疑问，请咨询医生。
最新的驾驶员体检表打印样板
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
国籍
□眩 晕 □痴 呆
照片
红绿色盲 □有 □无
（医疗机构章）
左眼
视力
右眼
医
疗
听
左耳
机
佩戴助听装置
构 填
力 □是 □否 右耳
写
事
左上肢
项
是否矫正
□是 □否 □是 □否
年月日
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
左下肢
上 肢
右上肢
下肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
附件5
机动车驾驶人身体条件证明
姓名
性别
出生日期
申 身份证
请 明名称
申 请 人
人 信 申请/已具有的 息 准驾车型代号
填 报Βιβλιοθήκη 邮寄 地址号码 档案编号 联系电话
事
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
项申
告 □器质性心脏病
□癫 痫
□美尼尔氏症
事 □癔 病
□震颤麻痹
□精神病
项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
否能够自主坐立
□是 □否
申请方式
□本人申请
姓名
委托代理人信息
联系地址
医
申请人签字：
生
签
□委托
身份证明 名称
号码
电话
代 理 人
代理申请
北京市驾校新版体检表
填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定， 申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
机动车驾驶员人身体条件证明表格
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
左眼
医 疗
视力
机
右眼
构
填
写
左耳
事
听力
项
右耳
是否矫正
□是 □ 否
□是 □ 否
(医疗机构章) 年月日
左上肢 上肢
右上肢
躯干和颈部
下 肢 左下肢 右下肢
申请人签字：
医生签字：
机动车驾驶人身体条件证明
姓
名 申
性别
出生 日期
国籍
请 身份证 人 明名称
号码
信 申息 请
申请/已具有 的
准驾车型代
档案 编号
人
号
填
本人如实申告 □具有 □不具有
下列疾病或者情
报
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
况
事
项 申 □器质性心脏病
□癫 痫 □美尼尔氏症 □眩
告晕
照
事 □癔 病
□震颤麻痹 □精神病
□痴
片
项呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
驾驶员体检表
中度听力障 碍：在一定 距离内听不 清谈话声， 但能听到别 人的发音， 就是不懂其 含义
重度听力障 碍：在近距 离也听不到 谈话声，但 能听到别人 的发音，就 是不懂其含 义
极重度听力 障碍：完全 听不到声音， 但能发出声 音
上肢功能检查
肩关节活动度检查 肘关节活动度检查 腕关节活动度检查 手部功能检查
内科常规检查
血压测量：检查驾 驶员的血压是否正 常，以评估其心血 管健康状况
心肺听诊：通过听 诊器检查驾驶员的 心肺功能，判断是 否存在异常杂音或 呼吸音
肝脾触诊：通过触 摸检查驾驶员的肝 脾大小，判断是否 存在肝脾肿大等异 常情况
神经系统检查：检 查驾驶员的神经系 统功能，包括肌力 、肌张力、腱反射 等，以评估其运动 和感觉功能是否正 常
外合驾驶要求
体重：评估驾驶 员的体重是否超 标，影响驾驶安 全
胸围差、腹围臀 围：检查驾驶员 的胸、腹、臀围 是否正常，有助 于判断身体状况
听力、视力、辨 色力：检查驾驶 员的听觉、视觉 和辨色能力，确 保驾驶安全
X光胸透检查
检查目的：观察肺部、气管、支气管等部位是否存在病变 检查方法：患者站在X光机前，医生调整好参数后进行曝光 注意事项：孕妇、儿童等特殊人群需在医生建议下进行此项检查 检查结果：医生根据胸透片判断患者是否存在肺部疾病
定义：通过记录肌肉电活动来评估 神经系统功能的一种检查方法
肌电图检查
操作方式：通过电极将电信号记录 下来，以评估肌肉和神经的功能状 态
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
目的：检测肌肉和神经传导功能是 否正常，以及是否存在肌肉或神经 损伤
注意事项：检查前需要告知医生自 己的病史和用药情况，检查过程中 需要保持放松状态
贵州省驾驶员资格申请人员体检表【模板】
贵州省驾驶员资格申请人员体检表【模板】---
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生年月：
4. 身份证号码：
5. 家庭住址：
6. 联系
7. 邮箱地址：
二、基本体征检查
1. 身高（cm）：
2. 体重（kg）：
3. 血压（mmHg）：
4. 心率（次/分）：
三、视力检查
1. 裸眼视力（左眼）：
2. 裸眼视力（右眼）：
3. 矫正视力（左眼）：
4. 矫正视力（右眼）：
四、听力检查
1. 听力：
- 正常
- 异常（请注明具体情况）：
五、血液检查
1. 血型：
2. 血红蛋白浓度（g/L）：
六、尿液检查
1. 尿糖：
- 阴性
- 异常（请注明具体情况）：2. 尿蛋白：
- 阴性
- 异常（请注明具体情况）：
七、心电图检查
1. 心电图结果：
- 正常
- 异常（请注明具体情况）：
八、其他检查（可选）
1. 其他检查项目：
- 项目1：
- 项目2：
- 项目3：
以上为贵州省驾驶员资格申请人员体检表的模板，各项数据请根据实际情况填写。
填写完毕后，请将表格提交给相关部门进行审核。
如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系我们。
感谢您的合作！。
驾驶证体检表
机动车驾驶人身体条件证明姓名性别出生日期国籍申申请人填报事项请人信息申告身份证号码明名称申请/ 已具有的档案编号准驾车型代号邮寄联系电话地址本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况照片事□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕项□癔病□震颤麻病□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除红绿色盲身高（cm）辨色力（医疗机构章）□有□无左眼□是□否视力是否矫正年月日右眼□是□否医疗机构填写听力佩戴助听装置□是□否左耳右耳躯干和颈部运动功能障碍□有□无事项左上肢左下肢上下肢右下肢肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□有□无申请方式□本人申请□委托___________________________ 代理申请委托代理人信息姓名身份证明名称号码联系地址电话申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111 号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1 、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155 厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150 厘米以上；2 、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5.0 以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 4.9 以上；3 、辨色力：无红绿色盲；4 、听力：两耳分别距音叉50 厘米能辨别声源方向。
驾驶员驾照体检表
附件2机动车驾驶人身体条件证明备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字： 医生签字： 代理人签字：填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定， 申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。
单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
驾照体检表
告
事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆
项
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
左眼
单眼视 力障碍
视力
右眼
□是 □否
医
疗
佩戴助听装置
机
听力
构
□是 □否
填
写
事
项
左上肢
优眼水平视野
是否矫正
左耳 右耳
躯干和颈部
上肢
下肢
右上肢
国籍
照片
红 绿 色 盲
(
□有 □无
医
疗
□有 □无
□有 □无
年月日
运 动 功 能 障 碍 □有 □无
左下肢右下肢Fra bibliotek双下肢缺失或者丧失运动 功能障碍是否能够自主坐立
□是 □否
申请方式
委托代理人信息
机动车驾驶人身体条件证明
姓 名
性别
出生日期
申 身份证 请 明名称
号码
人
申
信 申 请 / 已 具 有 的 息 准 驾 车型代号
请
档案编号
人
邮寄
填
地址
联系电话
报
事
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
项 申 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕
姓名 联系地址
申请人 签字：
□本人申请 □委托 身份证 明名称
医生签 字：
代理申请
号码 电话
代 理
驾驶证体检表
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
机动车驾驶员人身体条件证明表格下载之欧阳治创编
欧阳治
欧阳治创编 2021.03.10 创编 2021.03.10
欧阳治
躯干和颈部
申请人签字：
时间 2021.03.10
下肢
左下肢 右下肢
医生签字：
创作：欧阳治
欧阳治创编 2021.03.10 创编 2021.03.10
欧阳治
照
项 事 □癔 病
□震颤麻痹 □精神病
□痴 呆
片
项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
医
疗
机
左眼
构
视力
填
写
右眼
事
项 左耳
听力
右耳
辨色力
是否矫正
□是 □否 □是 □否
(医疗机构章) 年月日
上肢
左上肢 右上肢
欧阳治创编 2021.03.10 创编 2021.03.10
2021.03.10
欧阳治创编 2021.03.10 创编 2021.03.10
欧阳治
机动车驾驶人身体条件证明
姓名 申
性别
出生 日期
国籍
请
人 身份证
号码
信 明名称
创息作：欧阳治
申请/已具有的
档案
申
准驾车型代号
编号
请
人
本人如实申告
填
报申
□具有
□不具有
下列疾病或者情况
Hale Waihona Puke 事 告 □器质性心脏病□癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕
机动车驾驶员人身体条件证明表格下载之欧阳道创编
2021.03.06
机动车驾驶人身体条件证明
姓名 申
性别
出生 日期
请 人
身份证
号码
信 明名称
息 时间：2021.03.06
申请/已具有的
申
准驾车型代号
国籍
创作：欧阳道
档案 编号
请
人
本人如实申告
填
报申
□具有
□不具有
下列疾病或者情况
事 告 □器质性心脏病
□癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕
照
项 事 □癔 病
□震颤麻痹 □精神病
□痴 呆
片
项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
医
疗
机
左眼
构
视力
填写右眼源自事项 左耳听力
右耳
辨色力
是否矫正
□是 □否 □是 □否
(医疗机构章) 年月日
上肢
左上肢 右上肢
欧阳道创编
2021.03.06
欧阳道创编
躯干和颈部
申请人签字：
时间：2021.03.06
2021.03.06
下肢
左下肢 右下肢
医生签字：
创作：欧阳道
欧阳道创编
2021.03.06
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申请方式 姓名 委托代理人信息 联系地址
□本人申请 身份证明 名称
□委托 号码 电话
代理申请
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：
红 绿 色 盲 身高(cm) 辨色力 □有 □是 是否矫正 右眼 □是 □否 年 月 日 □无 □否 （医疗机构章）
左眼 视 力
医 疗 机 构 填 写 事 项
听 佩戴助听装置 力 □是 □否
左耳 躯干和颈部 右耳
运 动 功 能 障 碍 □有 □无
左上肢
左下肢
上 肢 右上肢
下
肢
Байду номын сангаас
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否
附件5
机动车驾驶人身体条件证明
姓 名 申 身份证 请 明名称 人 信 申 请 / 已 具 有 的 息 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆 照片 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除