等渗、低渗、高渗性脱水

等渗性脱水-概述

外科病人最易发生这种缺水；水和钠成比例地丧失，因而血清钠在正常范围，细胞外液

渗透压也维持正常。它造成细胞外液量（包括循环血量的）的迅速减少；由于丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外液间隙转移，以代偿细胞外液的减少，故细胞内液量并不发生变化。但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液将

逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。

等渗性脱水-诊断

主要依靠病史和临床表现。要详细询问体液丧失情况，每日的失液量有多少？持续多少

时间？失液的性状等。测定细胞外液量和血清钠，以了解缺水和失钠情况。血清Na+和CI-一般无明显降低，血浆渗透压在正常范围。尿比重增高。红细胞计数、血红蛋白量和血细胞

比容有明显增高，表示血液浓缩。必要时可作血气分析测定，以判定有否酸碱平衡失调。

等渗性脱水-治疗措施

首先尽可能处理引起等渗性失水的原因，以减少水和钠的丧失。针对细胞外液量的减少，

一般可用等渗盐水或平衡盐液尽快补充血容量。根据脉搏细速和血压下降等症状来估计体液

丧失量，已达体重的5%者，可快速输入上述液体约 3.0L,（按体重60kg计算）。以恢复

血容量，或按血细胞比容来计算需补液体量。

补等渗盐水量（L）=血细胞比容上升值X体重（kg ）>0.25血细胞比容正常值

此外，还应补给当日需要量，一般为水 2.0L和钠4.5g.

等渗盐水含Na+和CI-各154mmoI/L，而血清Na+和CI-的含量分别为142mmol/L和103mmol/L.两者相比，等渗盐水的CI-含量比血清的CI-含量高50mmoI/L，在重度缺水或休

克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血CI-过高, 引起高氯性酸中毒的危险。因此，应用等渗盐水治疗缺水尚有一些不足之处。平衡盐溶液的

电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的CI-，并对酸中毒的纠正有一定帮助。此外，在纠正缺水后，钾的排泄有所增加，K+浓度也会因细

胞外液量增加而被稀释降低，故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯

化钾。

等渗性脱水-病因学

常见的病因有：a•消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠痿等； b.体液体内转移，丧失在

感染区或软组织内；如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似。

等渗性脱水-临床表现

病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现。

如短期内丧失过多，体液丧失达体重的5%以上时，也就是丧失细胞外液的25%时；病人出

现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。体液继续丧失达体重的

6%〜7%;相当丧失细胞外液的30%〜35%时；休克已表现非常严重。常伴有代谢性酸中毒。如病人丧失的体液主要为胃液，因有CL-的大量丧失；则可伴有代谢性碱中毒，出现碱中毒

的一些临床表现。

等渗、低渗、高渗性脱水三者的区别是什么？

一)高渗性脱水

高渗性脱水(hypertonic dehydration )，又称原发性脱水或伴有细胞外液减少的高钠血症，其特征是失水多于失钠，血清钠浓度〉150mmol/L，血浆渗透压〉310mOsm /L。

1、原因和机制

(1)摄水不足：主要见于以下情况：①不能或不会饮水如口腔、咽及食管疾患、频繁呕

吐的患者、昏迷病人或极度衰弱的病人等；②渴感障碍下丘脑病变可损害口渴中枢，部分脑血管意外病人也会丧失渴感；③水源断绝如沙漠迷路、海上失事等。以上情况下，又通过皮肤和呼吸的不断不感性蒸发水，引起失水多于失钠，而使血浆渗透压升高。

(2)失水过多：包括单纯失水和失水多于失钠，即丧失低渗性液体两种情况。①单纯失

水有经皮肤、呼吸失水和经肾失水。前者见于高热、甲状腺功能亢进和过度通气使不感蒸发量加强，后者见于中枢性尿崩症时ADH产生和释放不足以及肾性尿崩症时因肾远曲小管

和集合管对ADH的反应缺乏，故肾排出大量水分。由于此种失水发生在肾单位的最远端，在此部分前钠离子已大部分被重吸收，因此病人每天可排出10〜15L的稀释尿而其中只含

几个mmol的钠；②失水多于失钠首先经胃肠道丧失含钠低的消化液，主要见于部分婴幼

儿水样便腹泻，粪便钠浓度在60 mmol /L以下。其次见于大汗淋漓时丢失低渗性液体，常

在高温环境中发生。另外在反复静脉注射高渗物质(如甘露醇、尿素和高渗葡萄糖)时，可因

肾小管液渗透压增高而引起渗透性利尿发生失水多于失钠。

2、病理生理变化失水多于失钠导致细胞外液渗透压增高，是引起高渗性脱水时病理生理变

(1) 细胞外液渗透压增高刺激口渴中枢，弓I起渴感和饮水。

(2) 细胞外液渗透压增高刺激下丘脑视上核渗透压感受器，ADH释放增多使肾小管重吸

收水增多，从而引起尿量减少而尿比重升高。

(3) 细胞外液渗透压增高可使渗透压相对较低的细胞内液水分向细胞外转移。

可见，高渗性脱水时细胞内、外液都有所减少，但以细胞内液减少为主，并出现细胞脱水，而细胞外液则能从以上三方面得到补充，故细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水明显，发生循环障碍者也较少。

(4) 早期或轻症患者，由于血容量减少不明显，醛固酮分泌不增加，尿内仍有钠排出， 其浓度还可因ADH 的作用使水分重吸收增多而增高；晚期或重症患者，可因血容量减少, ADS 分泌增多而使尿钠含量减少。

(5) 严重细胞外液渗透压增高可导致脱水热与脑细胞脱水。 前者是由于皮肤及汗腺细胞脱水， 汗腺分泌汗液及皮肤蒸发水减少， 散热受影响导致体温升高， 这在体温调节能力较差的婴幼 儿较常见。后

者可引起中枢神经系统功能障碍的症状，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至导致死亡。脑体积 因脱水而显著缩小时，颅骨和脑皮质之间的空间增大使血管张力增大，

引起静脉破裂出现颅

内出血和蛛网膜下腔出血。 3、防治原则 防治原发病，去除病因。单纯失水者，口服淡水或输注 5%葡萄糖液； 失水多于失钠者，在主要补水的同时，也要适当补钠。原则上先补水后补钠， 一般是二份5 % 葡萄糖溶液和一份生理盐水。

(二)低渗性脱水

低渗性脱水(hypotonic dehydration )

又称继发性脱水或伴有细胞外液减少的低钠血症, 其特征是失钠多于失水，血清钠浓度v 135mmol/L ，血浆渗透压v 280mOsm / L 。

1、原因和机制 下述各种原因引起的失液(往往不是高渗液体)，几乎都只有在治疗 措施不当时，即失液后只补水分或滴注葡萄糖液， 未补充钠的情况下，才会发生低渗性脱水。

主要见于下列情况：①经消化道失液 如呕吐和腹泻导致大量消化液丢 主要见于大汗后和大面积烧伤； ③体腔内大量液体贮留 如大量胸水或

常见于：①长期使用速效利尿剂 如速尿、利尿酸等；②肾实质病变 如 ③肾上腺皮质功能减退 如Addison 病。此三种情况，以经肾丢失钠 (3) 肾内自由水”(肾小管腔内形成的相对无溶质水)产生减少和重吸收增多，进 步促使失钠多于失水。

2、病理生理变化

失钠多于失水引起细胞外液渗透压降低，是导致低渗性脱水时病理

生理变化的主要环节。 (I) 细胞外液渗透压降低，患者早期无渴感。但晚期或严重脱水病人，血容量明显减少使 血管紧张素II 浓度升高，可直接刺激口渴中枢引起渴感。

⑵细胞外液渗透压降低抑制下丘脑视上核渗透压感受器， ADH 分泌减少使肾小管对水

J=T (I)肾外性原因 失；②经皮肤失液

腹水形成。 (2)肾性原因 慢性间质性肾疾患； 为主，但也伴有水分的丢失。