海绵窦区的解剖

海绵窦区的解剖
海绵窦 (Cavernous sinus ,CN)以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自1734年Winslow对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson称其为“解剖学的珠宝箱”。

近年来，随着显微技术的普遍应用和颅底外科走向成熟，对海绵窦解剖研究更加深入细致。

海绵窦一词最早被Winslow引入文献，认为这种鞍旁充满静脉血的小梁纤维结构类似于阴茎海绵体，故命名为海绵窦。

这一错误概念直到200多年后Parkinson第一次在活体上进入海绵窦手术治疗颈内动脉海绵窦瘘才得以纠正，他发现海绵窦内并无网状纤维组织，也不是双层硬膜间的静脉窦。

1949年，Taptas通过对成人新鲜标本、新生儿和胎儿标本的解剖观察，提出了一个与以前不同的概念:所谓海绵窦就是一个由硬膜皱璧分开形成的硬膜外间隙，它不是一个静脉窦，而是静脉丛，颈内动脉和静脉丛的关系是毗邻关系。

Parkinson早年也认为海绵窦是一个静脉囊,1973年他用静脉腐蚀标本重新认识到海绵窦是由粗细不等的静脉所组成的一个不规则的静脉丛，多次分支，又多次汇合，不完全地包绕着颈内动脉，蝶鞍侧方的静脉通路是一个静脉网。

在对新鲜标本的显微观察中，发现海绵窦内存在有脂肪组织，认为“海绵窦”的提法不妥，是导致对这一部位解剖概念理解的一大障碍，容易使医科学生，甚至外科医师产生错误的印象。

Taptas曾建议使用“硬膜骨膜室”替代，Parkinson,Kim等认为应将“海绵窦”改为“鞍旁结构。

Parkinson提出海绵窦实际上是从眼眶到骶骨这条细长神经轴硬膜外结构的一段，共性就是都有无瓣的静脉丛、动脉、神经和脂肪组织。

尽管许多文献仍沿用海绵窦这一术语，海绵窦已经被大家接受和应用。

海绵窦的位置及形态
海绵窦位于中颅窝底垂体窝的两旁，其前方达前床突和眶上裂，后方至后床突和岩骨尖部，外侧为颞叶内面硬脑膜，内侧为蝶鞍垂体;内下侧为蝶窦的薄骨质和骨膜。

上壁的外界为小脑幕缘的硬膜皱折(即前岩床韧带)，内界为鞍隔的硬膜缘或后床突与视神经内缘的连线，前界为前床突基底部和镰状韧带(即视神经管外缘到鞍结节的硬脑膜皱折)，后界为后岩床突韧带。

海绵窦最大横径（8.7±0.7,）mm；前后径（21.1±3.2 ) mm；外侧壁高（14.7±3.3）mm；内侧壁长（16.4±1.3)）mm。

海绵窦的膜层结构
海绵窦上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁为眶上裂神经血管鞘。

外侧壁有浅、深两层，颅中窝硬脑膜的脑膜层延续为外侧壁的浅层。

深层由动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经的神经鞘以及之间网状半透明的膜构成。

外侧壁向上与增厚的小脑幕延伸部分一起，构成顶壁附着于前后床突之间。

上壁有浅、深两层，浅层为硬脑膜的脑膜层，深层薄而不明显为神经鞘膜，偶尔有孔，与前岩床皱襞全长均相融合，参与形成动眼神经鞘，并于外侧壁深层相延续。

海绵窦上壁的两层膜在动脉三角区两层分开包裹前床突及环绕颈内动脉形成远环和近环。

远环分界颈内动脉床突段和床突上段，近环固定颈内动脉于颈内动脉沟内，可作为颈内动脉床突段和海绵窦段的分界。

上壁浅层继续向内延伸形成鞍隔，同时也是视神经鞘的组成部分，还可在鞍结节处形成镰状韧带。

海绵窦的内侧壁膜并非鞍膈或其他部位的硬脑膜延续，它是由鞍旁骨膜、垂体包膜构成。

海绵窦的内侧壁为单层。

垂体包膜部非常薄，这是垂体病变易侵犯海绵窦的原因。

但它没有穿孔及缺损，分隔垂体及海绵窦起到一定的屏障作用。

颈内动脉上环最早是由Perneczky提出，当时命名为纤维环(fibrousring)，以后被称为Perneczky环或颈内动脉上环、颈内动脉远端环，是颈内动脉床突段与眼动脉段的分界，也是硬膜内外的解剖界。

海绵窦内的血管
1．海绵窦内动脉
海绵窦内动脉主要为颈内动脉及其分支。

熟悉颈内动脉海绵窦段的分段、分支及其分布情况，可以减少或避免在手术中损伤血管，同时也是介入治疗和影像诊断的基础。

颈内动脉在海绵窦内形成“S”形弯曲，它分为后升部、后曲部、水平部、前曲部、前升部6 个部分。

在小儿颈内动脉海绵窦段是一条垂直向上行走的血管。

随着年龄的增长，颈内动脉海绵窦段逐渐向前弯曲形成虹吸部。

前曲部之间的距离最近为11.5-13.5mm，水平部之间较远为13.1-16.2mm，后曲部最远为17.1-19.2 mm。

因此，在经蝶入路切除垂体腺瘤手术过程中，向两侧海绵窦方向刮除瘤体组织时，不要超过中线约6mm，以免损伤颈内动脉导致大出血。

颈内动脉海绵窦段比较恒定的分支主要是脑膜垂体干和海绵窦下动脉。

脑膜垂体干一般起源于后曲后壁,70%有3个分支:天幕动脉、垂体下动脉和脑膜被动脉，另30%以上3支动脉有一支或多支直接起自颈内动脉。

海绵窦下动脉起自水平部中段的下壁或侧壁，96%从外展神经的上方通过。

海绵窦内颈内动脉分支存在许多变异，如脑膜垂体干与海绵窦下动脉共干发出、无天幕动脉由海绵窦下动脉发出天幕动脉、存在包膜动脉、副眼动脉自主干发出后经眶上裂入眶等。

Krisht认为海绵窦下动脉是海绵窦内神经的主要供血来源，几乎全部动眼神经、远端的滑车神经及80%标本的近端滑车神经、外展神经中远段、眼神经、近端的上颌神经由它供血，20%标本的滑车神经近端由天幕动脉供血，外展神经近端1/3由脑膜被动脉供血，远端的上颌动脉由破裂孔动脉供血，了解神经的供血情况有利于术中术后对神经功能的保护[15]。

海绵窦内动脉分支之间有丰富的吻合，除了McConel(包囊)动脉外，其他分支和颈外动脉也形成吻合，因此，当发生动脉与鞍旁静脉瘘时,可分为两型，一种是动脉或其分支破裂，另一种是分支与颈外动脉分支在硬膜壁上吻合部破裂，第二种即使结扎和栓塞颈内动脉也不能完全控制瘘。

2. 海绵窦静脉
静脉丛充满了海绵窦，了解这些静脉丛的结构及来源有助于对控制术中出血。

海绵窦的静脉主要有:自前部汇入的眼上静脉、眼下静脉、海绵间窦前部，自后部汇入的海绵间窦后部、基底窦、岩上窦、岩下窦，自侧方汇入的脑膜中静脉、大脑中静脉、蝶顶窦。

海绵窦的底部还有桥静脉与翼丛相交通。

海绵窦与颅内、外静脉的交通十分广泛，向前经眼上静脉、内眦静脉与面静脉相交通，经眼下静脉与翼丛交通；向上经大脑中浅静脉及Trolard 静脉与上矢状窦交通。

经大脑中浅静脉及Labbe 静脉与横窦交通。

向后经岩上窦与乙状窦或横窦交通，经岩下窦与颈内静脉或乙状窦交通。

经基底窦分别与直窦和缘窦交通。

向下经卵圆孔、破裂孔等处的导静脉与翼丛交通。

两侧海绵窦经鞍底硬脑膜内的海绵间窦相联系。

根据与垂体的位置关系可分为前、后、下三个海绵间窦。

海绵间窦变异多，可三者同时存在或单独存在，如前、后间窦同时存在则称为环窦。

前间窦位于垂体前方，鞍膈的前缘中，其断面呈三角形。

此窦较大，可覆盖整个蝶鞍前壁。

后间窦位于垂体的后方，鞍膈的后缘中。

下间窦存在于垂体硬膜囊下壁，在两层硬膜之间，多位于垂体前叶和后叶交界处之前。

此外，还有基底窦，位于斜坡背面和鞍背后面的硬膜内，此窦是最大、最恒定的窦间联系，它连接两侧海绵窦的后部。

此窦含有许多小腔，接受岩上、下窦的静脉血。

鞍背窦是位于鞍背骨质内的静脉窦，也联系两侧海绵窦及岩上、下窦，但它不同于硬膜静脉窦。

当蝶窦过度气化时，此窦消失。

海绵窦间静脉联系大部沿鞍底及垂体卧壁形成网状，即Winslow下环窦。

海绵窦内的颅神经
颅神经经过海绵窦的颅神经有动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经。

动眼神经和滑车神经在后床突的外侧穿过海绵窦上部进入海绵窦;三叉神经和外展神经则是沿后颅窝底部较低的位置进入;动眼、滑车和三叉神经走行在海绵窦外侧壁两层硬膜之间，外展神经由斜坡的Dorell o’s 管进入海绵窦,与颈内动脉一起走行在海绵窦内。

在海绵窦外侧壁上动眼神经、滑车神经与眼神经自上到下排列，共同走向眶尖，并一起进入眶上裂，在眶尖区，出入眶上裂的神经血管共同被一个硬膜鞘包裹，穿过海绵窦的颅神经在进入眶上裂前都进入
了共同鞘，该段的颅神经称为前床突段，外展神经一般是从前床突开始处逐渐加入到海绵窦外侧壁的颅神经中来的，从垂直的一列纵队逐渐相互靠拢，成为圆形。

同时各颅神经都有分支出现，但相互解剖关系较为恒定，在前床突根部平面，滑车神经在外上方，动眼神经在内上方，眼神经在外侧，外展神经在下端。

在前床突中部和根部平面颅神经与前床突骨质非常接近，尤其是动眼和滑车神经几乎紧贴骨膜走行，手术磨除前床突时很容易造成神经的损伤。

海绵窦相关三角
Parkinson首先发现提出了海绵窦外侧壁上的Parkinson三角，并成功经此三角进行了颈内动脉瘘的手术。

之后许多学者相继提出了不同的三角达十余个之多。

海绵窦上壁内有前内侧三角、内侧三角、颈动脉三角和动眼三角，外侧壁内及其附近有旁内侧三角、Parkinson 三角、Mullan三角、外侧三角、Glasscock三角和Kawase三角，后壁上有下外侧三角和下内侧三角;海绵窦三角为其病变直接手术提供既不损伤重要神经血管又能进入海绵窦内的安全手术入路，临床上最常应用的额颞骨瓣(翼点入路)海绵窦上壁和外侧壁联合入路就是经内侧三角和Parkinson三角进入海绵窦的。

王忠诚等更加详细地将海绵窦壁上的间隙归纳为12个三角，即(1)Dolen海绵窦前内侧三角，内侧边为视神经，外侧边为动眼神经，底边为硬膜缘;(2)Hakuba's内侧三角，颈内动脉床突上段与鞍隔相交外侧点，动眼神经穿经硬膜进入海绵窦外侧壁内侧交点，后床突外缘，三点连线形成Hakuba‘内侧三角;(3)颈动脉三角，内侧边为鞍隔硬膜，外侧边为床突间韧带，底边为沿前床突内缘，由其尖端到视神经管颅口内缘;(4)动眼神经三角，内侧边床突间韧带，外侧边前岩床皱壁，底边为后岩床皱壁;(5)旁内侧三角，内侧边为滑车神经，外侧边为眼神经上缘，底边为小脑幕硬膜缘;(6) Parkinson ‘三角，内侧边为滑车神经，外侧边为眼神经上缘，底边为小脑幕硬膜缘;(7)前外侧三角(Mullan's三角)，内侧边为眼神经，外侧边为上颌神经，底边为圆孔与眶上裂的连线;(8)外侧三角，内侧边为上颌神经，外侧边为下颌神经，底边为圆孔与卵圆孔连线;(9) Glasscock 后外侧三角，内侧边为岩浅大神经，外侧边为棘孔与弓状隆起连线，底边为下颌神经背侧缘。

(10)Kawase 后内侧三角，内侧边为岩上窦，外侧边为岩浅大神经，底边为三叉神经;(11)下外侧三角，内侧边为滑车神经在天幕缘处与Dorello's管入口处连线，外侧边为岩静脉注入岩上窦处与Dorello、管入口处连线，底边为岩尖;(12)下内侧三角，内侧边为Dorello's 管入口与后床突连线，外侧边为滑车神经在天幕缘处与Dorello’s管入口连线，底边为岩尖。

尽管海绵窦三角的分类不尽相同，但利用这些解剖特点，对选择手术入路切除海绵窦内肿瘤很有益处。