结核性胸膜炎

疾病名：结核性胸膜炎

英文名：tuberculous pleurisy

缩写：

别名：

ICD号：A15.9

分类：呼吸科

概述：当肺部炎症累及胸膜时引起的胸膜炎症称为胸膜炎。在某些情况下胸膜炎是通过血行感染而致病的，也有部分是与机体的变态反应有关。

胸膜炎可由一般的细菌感染或特殊的细菌感染引起，常常伴有胸腔积液。由于肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液称为类肺炎性胸腔积液

(parapneumoniceffusion)；需行胸腔内插管引流治疗的类肺炎性胸腔积液称为复杂性类肺炎性胸腔积液 (complicated parapneumonic effusion)。胸膜炎常为单侧，双侧者常提示为血行播散性结核所致。积液少量至中等量，由于结核性胸膜炎渗液中的蛋白质较高，易引起胸膜粘连及肥厚。

流行病学：结核性胸膜炎可发生于任何年龄，于青壮年时期最多见。在美国，类肺炎性胸腔积液为胸膜炎的主要病因，结核性胸膜炎每年仅1000例左右。艾滋病患者也常发生结核感染，但发生胸膜炎并不多见，主要是其免疫系统受损所致。在我国，结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎，约占渗出性胸腔积液的54.8%。大约每30例肺结核中有1例是结核性胸膜炎，国内报道结核性胸膜炎占肺结核4.7%～17.6%。

病因：原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此C D D C D D C D D C D

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干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

发病机制：引起结核性胸膜炎的途径有：①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。以往认为结核性胸腔积液系胸膜对结核毒素过敏的观点是片面的，因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接感染胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。 早期胸膜充血，白细胞浸润，随后为淋巴细胞浸润占优势。胸膜表面有纤维素性渗出，继而出现浆液性渗出。由于大量纤维蛋白沉着于胸膜，可形成包裹性胸腔积液或广泛胸膜增厚。胸膜常有结核结节形成。临床表现：大多数结核性胸膜炎是急性起病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，

呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。 体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜C D D C D D C D D C D

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粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱。

并发症：可形成叶间胸膜炎、纵隔胸膜炎，包裹性积液和肺底积液等。

实验室检查：结核性胸膜炎初期，血中白细胞总数可增高或正常，中性粒细胞占优势，尔后白细胞计数正常，并转为淋巴细胞为主。红细胞沉降率增快。 胸液外观多呈草黄色，透明或微浊，或呈毛玻璃状。少数胸液可呈黄色、深黄色、浆液血性乃至血性。比重1.018以上，Rivalta试验阳性。pH约7.00～7.30。有核细胞数(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒细胞占优势，而后以淋巴细胞占

优势。蛋白定量30g/L以上，如大于50g/L，更支持结核性胸膜炎的诊断。葡萄糖含量＜3.4mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)＞200U/L，腺苷脱氨酶(ADA)＞45U/L，干扰素-γ＞3.7μ/ml。癌胚抗原 (CEA)＜20μg/L，流式细胞术细胞呈多倍体。目前有报道测定胸腔积液的结核性抗原和抗体，虽然结核性胸膜炎者其胸腔积液的浓度明显高于非结核性者，但特异性不高，限制其临床应用。胸腔积液的结核杆菌阳性率低于25%，如采用胸腔积液离心沉淀后涂片、胸腔积液或胸膜组织培养、聚合酶链反应(PCR)等，可以提高阳性率。胸腔积液间皮细胞计数＜5%。

其他辅助检查：

1.胸膜活检 针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培养。如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病如真菌性疾病、结节病、土拉菌病(tuaremia)

和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变，但95%以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，因为偶然在标本中可发现结核杆菌。第1次胸膜活检可发现60%的结核肉芽肿改变，活检3次则为80%左右。如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊断阳性率为90%。也可用胸腔镜行直视下胸膜活检，阳性率更高。 2.X线检查 胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积C D D C D D C D D C D

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