间歇性跛行的鉴别诊断

鉴别诊断
—依据症状及体征

脊髓源性间歇性跛行:双下肢无力、双腿发 紧，抬腿有沉重感等开始，特别是病人上 下楼梯时明显费力，易跪倒，足尖不能离 地，步态拙笨，并可有胸部束带感，在骑 自行车及行走时常常难以走直线。易跌倒， 手部持物易坠落。病人不能表述所累及的 区域，无神经节段分布的特点，症状往往 表现为双侧
间歇性跛行的发病机制及 鉴别诊断
什么是间歇性跛行

间歇性跛行


直立或行走时，
下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、 乏力、沉重感等不同的感觉， 以至于不得不改变站立的姿势或停 止行走，而蹲下或以其他某种姿势 休息片刻，症状可以减轻或消失， 而再度继续行走或站立，将再次出 现上述症状而被迫再次休息


间歇性跛行的分类
症状立即发生。
坐、卧或下蹲时，腰椎处于屈曲状态，
症状缓解或消失
???
发病机制
—神经源性间歇性跛行


这种症状对姿势的依赖性与椎管容量有关
实验表明腰椎屈曲位的容量比伸直位平均增加了
4.85ml
发病机制
—神经源性间歇性跛行

容量的变化可引起硬膜囊内压力的改变 Magnaes研究发现:


发病机制
—神经源性间歇性跛行
血液循环障碍 Kobavashl研究表明:

当压力为0-10mmHg时,神

当压力增至50-70mmHg时, 部分动脉血流受阻
经根部分静脉血流受阻
神经部分缺血 神经功能损害
发病机制
—神经源性间歇性跛行
炎性刺激

神经根受到压迫
静脉血流受阻
炎性反应释
引起充血和水肿等炎性反应 质 作用
鉴别诊断
—步行负荷试验

方法
让病人步行一
段距离或一定 的时间，诱发 出肢体跛行或 疼痛后即刻做 体格检查
鉴别诊断
—步行负荷试验

重点检查：
锥体束体征 相应的神经反射 压迫或病变的神经分
布区域的感觉改变
鉴别诊断
—步行负荷试验

神经源性间歇性跛行

下肢深反射减弱或消失，相应的神经节段分布区感觉 减退
小 结

由于患者的病理生理与病理解剖的特点不同，故 其症状与体征差异较大，应遵循以临床为主的原 则，在鉴别诊断中应强调详细的病史、仔细的查 体与常规的影像学检查，仅个别病人需要采取更 为复杂的进一步检查
单纯依赖于过多的辅助检查，特别是CT、MRI等 等影像学检查，极易将诊断引入歧途，因此对于 不典型的病例应反复追查病人的临床特点，方可 能全面、正确地判定患者的病情从而避免失误
发病机制
—神经源性间歇性跛行

多数学者认为与以下 三种因素有关:
机械压迫 血液循环障碍 炎性刺激
发病机制
—神经源性间歇性跛行
机械压迫:
腰椎管狭窄
神经根或马尾的压迫 感觉肌力减弱，腱
神经传导功能障碍 反射减弱
发病机制
—神经源性间歇性跛行
特点
行走或站立时，腰椎需伸直甚至后仰，
体位由屈曲变为伸直时，狭窄处硬膜囊内压力
至完全伸直时可达 80-170 mmHg． 绝大多数病人超过了其平均动脉压． 行走时甚至可高达 190mmHg
发病机制
—神经源性间歇性跛行

体位变化是造成硬膜囊内、外压力改变 的重要因素。

狭窄处硬膜囊内、外压力间歇性升高 神经根间歇性的压迫 歇性跛行 神经源性间
发病机制
—血管源性间歇性跛行
特点：
进行性 缓慢性 病程长
痛苦大
发病机制
—血管源性间歇性跛行
下肢供血不足
回流障碍
循环异常
发病机制
—血管源性间歇性跛行

缺血、炎症 末梢
细胞坏死
K 、H 、组 刺激游离神经 炎
织胺、5一羟色胺缓激肽 痛觉信号

传入中枢引起疼痛 营养障碍
组织缺氧 性肿胀
炎性物质与酸性物质 局部血液循环障碍 并释放致痛物质


放缓激肽、组织胺、前列腺素E1和E2等炎症介 这些炎症介质具有强烈的致痛和刺激
由于压迫是间歇性的，这种炎性反应也可呈间 歇性
发病机制
—脊髓源性间歇性跛行

因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因 素的压迫，在步行一定时间或距离后感到 下肢乏力，发沉、麻木、酸胀及束带感加 剧，导致不能行走．休息片刻后恢复，称 为脊髓源性间歇性肢行
无明显的困难，症状可以为单侧或双
侧，或在不同的时期出现在不同的下
肢.
鉴别诊断
—依据症状及体征

神经源性间歇性跛行: 特点:症状重、体征少
体格检查:部分病人相应神经节段分布区域 的感觉减退，或有膝反射、跟腱反射的减 弱或消失，直腿抬高试验、股神经牵拉试 验亦多为阴性，但腰部过伸试验阳性是 该病的重要体征。部分病人马尾神经受压 可呈现鞍区麻木、肛门括约肌松弛等表现， 但极少伴随大小便功能障碍
发病机制
—脊髓源性间歇性跛行

脊髓内源性病变
Dejerine
1906年首次报道脊髓源性间歇性
跛行，病因均为脊髓本身病变，如脊髓
血管病变，脊髓动-静脉瘘等血管畸形
发病机制
—脊髓源性间歇性跛行

脊髓外源性压迫

压迫从三个原因导致对脊髓血液循环障碍。

(1)动脉循环血量减少，导致脊髓缺血 (2)静脉循环障碍导致静脉淤滞或静脉淤血
—诊断性治疗
优点

鉴别诊断的方法
治疗方法：长效皮质激素
鉴别诊断
—影像学及其它检查

影像学

首先应具备相应部位
的正侧位、过伸过屈
位X线检查

此类检查简便易行，
但却往往可以提供许
多重要的信息
鉴别诊断
—影像学及其它检查
超声检查


无创性检查
简便易行


可重复检查
血管源性间歇性
跛行的鉴别作用
细胞变性、坏死
发病机制
—血管源性间歇性跛行
炎症
恶 性 循 环
缺血
病理基础

神经源性间歇性跛行及脊 髓源性间歇性跛行

发育性椎管狭窄、脊柱骨 关节病所致的骨质增生、 椎板肥厚、小关节肥大、
多节段的椎间盘突出、黄
韧带肥厚、后纵韧带骨化、 强直性脊柱炎后期的脊柱 僵直和韧带骨化、脊柱节 段性不稳等等有关
鉴别诊断
—依据症状及体征

脊髓源性间歇性跛行:
脊髓压迫所致的感觉和运 动传导障碍的一系列体征： 包括部分浅反射消失，躯 体感觉平面的出现，四肢 肌张力、肌力的异常，锥 体束征阳性。而且不少病 人可伴随排便排尿功能障 碍
鉴别诊断
—依据症状及体征

血管性间歇性跛行:

常单侧肢体受累，患肢有 发凉、麻木或足底有发紧 感，活动后小腿或足部肌 肉发生胀痛或抽搐。其症 状在站立休息后即可缓解， 而神经源性间歇性跛行需 要弯腰或下蹲等动作才能 缓解
病理基础

血管性间歇性跛行

动脉病变为主，其主要病理 改变是动脉的狭窄、闭塞、
痉挛等等。引起下肢动脉慢
性缺血的一系列临床表现。
其神经、肌肉和骨骼均可出
现缺血性改变
鉴别诊断

由于本症状以腰椎疾患所致为
多，故往往易主观诊断为腰部
疾患因此而行手术治疗，造成
误诊误治，这在临床中时有发
生。给病人造成了痛苦及经济 负担

神经源性间歇性跛行 脊髓源性间歇性跛行 血管源性间歇性跛行
今日重点讨论!!!
发病机制
病理基础 鉴别诊断
发病机制
—神经源性间歇性跛行
Fra Baidu bibliotek
因外源性压迫因素导致脊神经根或(和)马 尾受到病损，行走时下肢疼痛麻木，休息 后上述症状缓解或消失，可称为神经源性 间歇性跛行(也称作马尾源性间歇性跛行). 在间歇性跛行中所占的比例最高.
(3)上述两种因素共同作用的结果。
发病机制
—血管源性间歇性跛行

因下肢中小血管的病变，导致下肢末梢缺
血，当病人行走一定时间或距离后出现下
肢疼痛、麻木等，迫使停步休息片刻后疼
痛得到缓解．称为血管源性间歇性跛行
发病机制
—血管源性间歇性跛行

周围血管性疾病：早期也以间歇性跛行为主要临 床表现
血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症 雷诺氏病
鉴别诊断
—诊断性治疗
方法

影响较大的部位行硬膜外封闭：


神经源性间歇性跛行？
脊髓源性间歇性跛行？
腰椎硬膜外封闭
颈椎硬膜外封闭

封闭后做一定量活动

若病变在颈椎而行颈椎硬膜外封闭 间歇性跛行 好转，部分锥体束症状或体征得到缓解或消失

若病变在腰椎而行腰椎硬膜外封闭 行好转或缓解为主。
间歇性跛
鉴别诊断

脊髓源性间歇性跛行

锥体束征阳性、深反射亢进及躯体出现感觉平面

血管源性间歇性跛行

下肢及足的疼痛加重，皮温降低，但无神经反射改变
及感觉平面的出现。
鉴别诊断
—诊断性治疗


适应症：
既有颈椎疾患，又有腰椎 疾患 神经源性和脊髓源性间歇 性跛行并存 缺乏典型的表现，难于决 定手术部位的先后



硬膜外封闭
鉴别诊断
—依据症状及体征

血管性间歇性跛行:
患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀 疏等营养不良的表现，足背动脉或
股动脉搏动减弱或消失

注意！

老年男性病人，血管源性和神经
源性间歇性跛行常常同时存在， 可能给诊断和治疗带来困难
鉴别诊断
—步行负荷试验

适用于：部分体征不十分明确的病人
优点
诱发不十分典型的体征 诱发本没有的体征 给临床的诊断 提供更多的信息
很重要!!!
鉴别诊断

依据症状及体征 负荷试验 诊断性治疗

影像学及其它检查
鉴别诊断
—依据症状及体征


神经源性间歇性跛行:
放射性神经根性疼痛-部位主要有腰骶
部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧
至足背部，常以所累及的神经分布区 域为主，病人虽然有较明显的间歇性 跛行表现，但往往骑自行车远行时则