利尿剂临床应用中的三个问题
利尿剂抵抗
利尿剂抵抗开始应用利尿剂后,病人体重与身体内钠盐量都下降,但是非常快就达到钠盐摄入与排泄的平衡,这一生理性抗利尿作用是机体对水盐过度丧失的保护;假如这一平衡比治疗目标出现早,则会发生利尿剂抵抗耐药;对利尿剂的治疗反应决定于药物浓度与进入尿液的时间过程;轻度病人即或使用小剂量利尿剂也反应较好,因利尿剂从肠道吸收速度快,到达肾小管的速度也快；但是,伴随着心力衰竭的进展,因肠管或者小肠低灌注,药物吸收延迟；加之因肾血流与肾功能减低,药物转运受到损害,所以当心力衰竭进展恶化时,经常需要加大利尿剂剂量,最终,再大的剂量也无反应,即出现利尿剂抵抗;这时,可以用下列方法克服：1、静脉应用利尿剂;如呋噻米持续静滴每小时1～5mg;2、两类或者两类以上利尿剂联合使用;3、应用增加肾血流的药物,如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胶1kg体重每min2～5微克;非类固醇类抗炎药可以抑制绝大部分利尿剂的利钠作用,尤其是襻利尿剂,并且增进利尿剂的致氮质血症倾向,要避免使用;导致真正难治性水钠潴留的原因是顽固性心力衰竭导致的肾前性,这个时候最主要的治疗方法是改善心功能,增加心排出量;ACE抑制剂对治疗利尿剂耐药的难治性水肿也很有效,能够使体重降低、血清肌酐水平降低,预防低钠血症,其机制可能和心功能改善和血管紧张素Ⅱ刺激的口渴感、血管加压素释放与肾小管重吸收钠受到抑制有一定的关系;利尿剂抵抗发生的原因利尿剂抵抗心力衰竭治疗方法：在神经体液内分泌调节治疗基础上,静脉用小中剂量多巴胺、多巴酚丁胺2～10/μg／kg·min,呋塞米注射液20～100 mg／d,每天维持 8 h,连续使用3~7 d,予低盐饮食,常规监测肝肾功能和电解质,口服或静脉酌情补充氯化钾、氯化钠;利尿剂抵抗是指心衰时,描述肾小管内利尿剂浓度的对数与其利尿作用的S形曲线发生右移,最大利尿作用降低,从而出现显着水钠潴留,病情恶化,顽固性水肿、少尿,其在心衰患者中的发生率约为1/3 ;其主要原因有：①心衰时利尿剂药物动力学变化;随着心衰的进展,由于肠管水肿或小肠低灌注,药物吸收延迟；加之由于肾血流和肾功能减低,药物转运受到损害,利尿剂的药物动力学有所变化,呋塞米在尿液中峰浓度降低,达峰时间延长 ,而吸收总量无显着下降;②肾功能受损;灌注不足及长期应用利尿剂引起远离襻利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大,增加肾脏溶质重吸收以及其他适应机制,从而使利尿效果钝化;③低钠血症与水钠潴留;由于远端肾小管钠盐转运减弱和继发性高醛固酮血症,低钠血症通常伴有利尿作用下降;低钠血症可能是由于利尿剂的应用,尤其是噻嗪类,但更多的是由于严重心衰导致对渴感的刺激,并且非渗透性刺激血管加压素系统,使自由水的排出受损；同时,由于血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺对近端小管的作用,刺激近端和远端小管对钠盐的重吸收,而且对心房利尿钠肽的抵抗也加重了心衰时钠潴留;④有效动脉血容量下降,这是因为心力衰竭时心排血量和／或外周阻力下降所致;⑤药物之间的相互作用如非甾体类抗炎药物等也可能与利尿剂抵抗有关;利尿剂抵抗定义：寻找一个确切的定义似乎有些困难,按临床上理解,应该是按一般规范使用利尿剂没有达到预期的效果,可以参照“激素抵抗”类似的概念来理解;肾科的利尿剂使用,主要集中在2个病种：肾病综合征,慢性肾衰竭,高血压我看成是和心内科公用的,剂型主要为袢利尿剂;对慢性肾衰竭患者而言,因为肾脏结构的破坏,肾小球萎缩,硬化,肾小管间质萎缩等,造成利尿剂的作用靶点丧失,此外,肾单位的血供下降,血液中达到靶点的药物剂量也随之下降,在肾衰竭的晚期,这可能是利尿剂抵抗的主要原因,这种改变只能靠增加药量来达到利尿的目的,这种利尿剂抵抗对于临床的研究意义不是很大,也是肾科医师容易忽视这个问题的原因之一;但是,在临床上,还存在在一大部分患者,肾功能正常,或轻到中度损害,这个时候出现的利尿剂抵抗就更值得我们深思;首先,使用利尿剂时,患者的血容量状态对药效有着很大的影响;血容量不足,利尿效果不好,这点我想大家应该能够理解,源头上的“水”少了,再怎么利也效果不好啊有些患者临床表现为浮肿,貌似容量负荷较大,但因为大量的液体储留在组织间歇,造成事实上血管内的低血容量,这个时候使用利尿剂,不仅效果不好,而且容易加重低血容量状态,引起肾功能恶化,此时还有另外一只手在助纣为虐：RAAS;低血容量会激活RAAS系统→肾血管收缩→肾血流量下降→血液中到达靶点的药量↓;其次,低蛋白血症;袢利尿剂在体内需要和白蛋白结合,只有结合的袢利尿剂才能发挥生物学作用,低白蛋白血症的时候,结合的利尿剂减少,这样利尿作用也会相应减弱;提到低蛋白血症就不得不提到与之关系密切而同样影响利尿剂效果的临床征象：大量白蛋白尿;历经千辛万苦达到作用靶点附近的利尿剂们,本准备大展身手,但不幸的是,当尿中白蛋白含量很高的时候,这部分利尿剂又重新被白蛋白绑上战车,跨不过这离胜利仅有的一步之遥;那么,是不是尿中没有白蛋白“抢亲”,利尿剂就一定能得偿所愿呢答案仍然是：NO;袢利尿剂要发挥作用,就必须在近端小管通过转运蛋白进入小管液,而转运利尿剂的转运蛋白并不是特异性转运蛋白,除了利尿剂之外,还转运其他物质,比如青霉素等,如果同时使用这些药物的话,那只能和利尿剂说对不起了,“哥们,看谁本事大能挤进去了撒”;对于肾病综合征而言,利尿剂抵抗可能还和肾小管的重吸收增加有关;除了上面提到的竞争性争夺转运蛋白的药物外,其他可以引起利尿剂抵抗的药物,比较公认的主要是非甾体类药物,即NSAID;此外,酸碱失衡据称也会影响利尿剂的作用;利尿剂抵抗,还有很重要的一点：水钠潴留;具体的机制很复杂个人感觉,因为我也没有一直弄通,所以就不拿出来糊弄人了,谁要是能讲的通俗易懂,咋啥也不说了,上分;这里需要理解一个名词：利尿剂阻断;所谓利尿剂阻断,就是说在使用袢利尿剂之后,机体自发的一个代偿性储钠过程;所以,不能一边利尿,一边还“补钠”,这样的话,刚“尿”出去的一点钠水,很快就会被“补”起来所以要限制钠摄入;不过如果限过头,出现低钠血症,那又不行,低钠时,利尿剂的效果直线下降….独木桥难走扯了这么多,大家对利尿剂的抵抗应该也有一个初步的认识了,最后简单总结下经常用来解决利尿剂抵抗的办法：1、基本处理：纠正低蛋白血症,补充血容量,治疗原发病,限盐;2、停用相关药物,比如NSAID3、纠正酸碱平衡紊乱4、纠正低钠血症5、加大利尿剂剂量6、持续静脉输入利尿剂7、联合用药：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂;8、有报道,激素使用后再用利尿剂效果好…利尿剂临床应用进展利尿剂泛指一类通过增加尿液溶质及水分排除而减少细胞外液量的药物;其广泛应用于临床治疗各种原因引起的机体水钠潴留;作为一名临床医师,熟悉利尿剂作用机制及特点,并合理正确使用,十分必要;一、利尿剂的分类及作用机制根据利尿剂的作用部位分不同分为四大类：1作用于近曲小管的利尿剂：如乙酰唑胺,美托拉宗；2作用于髓袢升支粗段：如呋塞米,托拉塞米；3作用于远曲小管近端皮质部：如噻嗪类；4作用于集合管的利尿剂：如氨本蝶啶,螺内酯;二、机体对利尿剂的若干反应一利尿剂“刹车现象”利尿剂可引起机体的代偿机制,减少肾脏钠、水的排泄;在正常人或肾病患者,口服首剂呋塞米可引起6小时利钠利尿,随后18小时又回到服药水平,在摄钠较多情况下,每次服呋塞米24小时内即可达到平衡,维持原来体重,即称为利尿剂“刹车现象”;引起“刹车”现象的机制：1提供到呋塞米作用部位的NaCl减少；2呋塞米抑制髓袢重吸收NaCl降低；3远端肾小管重吸收NaCl增加;针对利尿剂“刹车”现象,临床使用利尿剂应注意：1限制钠盐摄入：即使使用强效襻利尿剂,为减少利尿后钠潴留,也应严格限制钠盐摄入；2长期使用一种利尿剂,疗效下降时,应换用另一种可能有效；3不可突然停药；4持续长时间的给药方式较短时间大剂量给药疗效好二利尿剂抵抗当使用充分剂量利尿剂之后,水钠潴留仍无改善,称为利尿剂抵抗;引起利尿剂抵抗的原因：1原发病治疗不充分；2钠盐摄入过多；3循环血容量不足；4利尿剂可引起一系列神经、体液因子改变；5其他药物影响：如NSAIDS6利尿剂抵抗常伴有代碱;处理利尿剂抵抗的对策：1基础疾病的治疗；2严格限盐；3采用长时间持续作用的给药方式,如小剂量多次给药或持续静脉给药；4不同作用部位／机制的利尿剂联合使用；5合用ACEI药物6及时纠正低钾性代碱；7其他：卧床休息,餐后用药三利尿剂引起的体液因子及神经调节改变：1．RAAS系统的激活2．增加前列腺素的合成和释放3．诱导AVP的释放4．交感神经兴奋性增加,儿茶酚胺释放增加四．利尿剂的副作用1．容量不足；2．电解质、酸碱平．衡紊乱低钾、低钠、低钙、低镁、代碱；3．高血糖、高血脂、高尿酸；4耳毒性呈剂量相关性,早期多数可逆；5．恶性肿瘤长期应用利尿剂后肾细胞瘤发生率为50％；噻嗪类是结肠癌死亡的独立高危因素;五．利尿剂的临床应用：利尿治疗原则及注意事项：1限制钠盐摄入是利尿治疗的基础；2利尿力避过快过猛,从小剂量开始,逐渐加量；3增加利尿剂剂量可提高利尿强度；4通过改进用药方法,以增加疗效：①延长药物作用时间；②不同作用机制部位的利尿剂联合使用；③间歇用药；5关注利尿剂的不良反应6重度难治性水肿可借助血液净化超滤脱水一利尿剂在高血压中的应用利尿剂是治疗高血压的一线用药之一,临床上选用：氢氯噻嗪小剂量：12．5~25mg／d和吲达帕胺;其降压机制主要为利尿排钠、减少血容量,另还有减少血管壁Na．,扩张血管的作用;吲达帕胺扩血管作用强于其利尿作用;二利尿剂在心衰中的应用利尿剂是治疗有症状性心力衰竭的重要药物,但利尿剂在心衰治疗中容易产生各种不良反应;用在心衰中的利尿剂是一把“双刃剑”,并且容易产生利尿剂抵抗;因此,对于心衰患者,利尿剂的使用更应遵循科学、合理的原则;对于无症状患者NYHA分级1一般不使用利尿剂,有症状的Ⅱ、Ⅲ级患者选用噻嗪类利尿剂,症状严重的III、Ⅳ级病人使用襻利尿剂;利尿剂很少单独使用,常与ACEI、地高辛等合用;在用药方式选择上,静脉用药优于口服用药,静脉持续滴注优于静脉快速推注;三利尿剂在急性肾衰中的应用ARF时利尿剂的作用尚无明确共识;以往认为呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠,减少肾小管上皮细胞氧耗量,减轻缺血导致的肾小管损伤;若在ARF早期给药,大剂量的呋塞米可促进部分缺血性ARF患者少尿状态转为非少尿状态,降低对透析的要求,虽然非少尿者的死亡率低于少尿型患者的死亡率,但迄今尚无研究证实呋塞米能降低ARF患者的死亡率;近年多项研究表明：使用襻利尿剂在对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处,反而增加耳毒性;由于研究结果不一致,故临床上ARF使用呋塞米时,可先给予试验剂量,如果患者对呋塞米治疗无反应,不应重复给药;同时在用药时一定要注意维持足够的有效血容量四利尿剂在慢性肾衰中的应用CKD4、5期病人应用袢利尿剂可减轻钠负荷,特别是肾性高血压伴有容量负荷过多者;K／DOQI指南指出,大多数CKD降压治疗必须使用利尿剂;利尿剂还可防止应用PAS阻断时的高钾血症;在部分有一定残余肾功能的尿毒症透析病人,袢利尿剂仍可有一定利尿效应,可尝试性使用,以减轻透析脱水的负荷;五利尿剂在肾病综合征中的应用R．Schrier对217例肾病综合征患者容量测定的结果显示：低血容量仅占33％、高血容量25％、正常血容量42％;而低血容量患者并不适合单用利尿剂利尿消肿,故主张利尿剂治疗肾病综合症时,首先应判明血容量状态,根据不同情况选择相应措施;鉴别高、低血容量状态的方法有：1．有严格限盐、限水使用利尿剂史；血浆白蛋白<20g／1体位性低血压、脉搏快、脉压小等多位低血容量表现;2尿钠、尿渗透压、尿钠排泄分数FeNa,FeNa<0．2％提示低血容量对于正常／高血容量患者应依据水肿程度选择治疗措施;轻、中度：卧床休息、限盐2-3g／d基础上可加噻嗪类或保钾利尿剂；重度：在更加严格限盐的基础上,选用袢利尿剂;当患者处于低血容量FeNa<0．2％时,利尿剂治疗水肿是困难的,且易发生利尿剂抵抗;输注白蛋白有提高血浆胶体渗透压、增加血容量功效,但频繁使用利尿剂和白蛋白,会增加肾小球滤过及近曲小管蛋白重吸收的负担,导致肾功能损伤加重,使疾病难以控制;临床中,对严重低血容量水肿的肾病综合征患者,在严格限制钠水摄入,充分使用袢利尿剂,更换袢利尿剂药如托拉噻米及联用噻嗪类或／和保钾利尿剂等治疗无效时,有节制的使用血浆白蛋白+袢利尿剂的方法,有时可获得满意的利尿效果;。
利尿剂分类、临床应用及注意事项
利尿剂分类、临床应用及注意事项利尿药临床应用主要用于治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿及高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病治疗。
各类利尿药作用特点不同，临床应用有很大差异。
利尿剂分类根据药物的作用部位和机制，利尿剂可分为 5 大类：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素 V2 受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂。
利尿剂临床应用心力衰竭。
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂1）袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼；特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者；2）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲哒帕胺；仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭者。
注意：在肾功能减退 [eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m2）] 者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用；在顽固性水肿者（呋塞米每日用量超过 80 mg）中，可与袢利尿剂联用。
3）保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂：螺内酯；有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，能发挥降低慢性心力衰竭者病死率的心血管保护作用。
注意：由于长期（3 个月以上）应用 ACEI 后会出现「醛固酮逃逸」现象，在 ACEI 基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮有害作用，并对心力衰竭者有益。
4）血管加压素 V2 受体拮抗剂：托伐普坦；对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。
慢性心衰患者常用口服利尿剂及其剂量注：a 表示与 ACEI 或 ARB 联用时剂量；b 表示不与 ACEI 或ARB 联用时剂量。
高血压高血压合理用药。
利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。
1）噻嗪类利尿剂：是临床应用最多的利尿药物，以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效。
2）袢利尿剂：主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压者及某些难控制的高血压。
利尿剂应用指南最新
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感谢支持！(Thank you for downloading and checking it out!)利尿剂应用指南最新一、利尿剂概述利尿剂是一类药物，可以促进尿液的生成和排泄，从而达到减少体内液体和盐分含量的目的。
利尿剂的分类繁多，根据其作用机制可以分为两大类：一类是影响肾小管对钠、氯等电解质的重吸收，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等；另一类是影响肾脏排水的能力，如渗透性利尿剂、碳酸酐酶抑制剂等。
利尿剂的作用机制主要是通过影响肾脏的水盐代谢，增加尿液的排出，从而达到降低血容量、降低血压的目的。
袢利尿剂通过抑制肾小管对钠、氯等电解质的重吸收，使得电解质和水分随尿液一起排出；噻嗪类利尿剂则通过抑制肾小管对钠、氯的重吸收，同时促进钾的排泄，达到减少血容量的效果。
利尿剂的临床应用范围广泛，包括治疗高血压、心力衰竭、肝硬化腹水、肾炎水肿等多种疾病。
在高血压治疗中，利尿剂常与其他类型的降压药物联合使用，以增强降压效果。
对于心力衰竭患者，利尿剂可以减轻水肿症状，改善心功能。
在肝硬化腹水治疗中，利尿剂可以减少腹水积聚，缓解病情。
此外，利尿剂还可用于治疗肾炎引起的水肿等症状。
需要注意的是，利尿剂的使用应在医生指导下进行，因为不同类型的利尿剂适用于不同的疾病，且利尿剂的使用可能会导致电解质紊乱、低血压等副作用。
在治疗过程中，医生会根据患者的具体病情和身体状况调整用药方案，以确保治疗的安全性和有效性。
在使用利尿剂期间，患者应定期监测血钾、血压等指标，遵医嘱调整药物剂量。
利尿剂临床应用建议
哺乳期妇女在使用利尿剂时应 考虑药物是否会通过乳汁影响 婴儿，必要时应停止哺乳。
孕妇和哺乳期妇女在使用利尿 剂时应定期进行产检和儿科检 查，以确保母婴健康。
儿童
儿童对利尿剂的代谢和排泄能力 较弱，容易发生电解质紊乱等副
作用，因此应谨慎使用。
根据儿童的体重和年龄选择合适 的利尿剂剂量，避免过量使用。
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利尿剂通过影响肾脏的尿液生成 过程，增加尿量，从而减少体内 的水分和盐分，达到缓解症状和 改善病情的目的。
利尿剂的分类
根据作用机制，利尿剂可分为袢利尿 剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等。
噻嗪类利尿剂主要作用于肾小管的远 端，抑制钠的重吸收，如氢氯噻嗪、 氯噻酮等。
袢利尿剂主要作用于肾小管，促进钠 和水的排泄，如呋塞米、依他尼酸等 。
肝硬化腹水
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肝硬化腹水
利尿剂是治疗肝硬化腹水 的常用药物，可以促进腹 水消退。常用的利尿剂有 螺内酯、呋塞米等。
使用方法
起始剂量为20-40mg/d， 根据腹水情况调整剂量， 同时注意监测电解质和肾 功能。
注意事项
使用利尿剂时应避免过度 利尿导致肾功能损害和电 解质紊乱。
肾脏疾病
肾脏疾病
注意事项
使用利尿剂时应注意监测电解质， 尤其是血钾，避免出现低钾血症。
高血压
高血压
利尿剂是常用的降压药之一，尤其适 用于老年人和盐敏感性高血压患者。 常用的利尿剂有氢氯噻嗪、吲达帕胺 等。
使用方法
注意事项
长期使用利尿剂可能会影响血糖、血 脂和血尿酸水平，因此应定期监测相 关指标。
起始剂量为25-50mg/d，根据血压情 况调整剂量，最大剂量可达200mg/d 。
利尿剂临床应用
引言概述利尿剂作为一类常用的药物，在临床上有着广泛而重要的应用。
它们通过调节肾脏的水和电解负荷来促进尿液的生成、减少体液潴留，对许多疾病的治疗和预防起到关键作用。
本文将探讨利尿剂在临床应用中的一些特殊情况和注意事项，以帮助医务人员更好地应用利尿剂进行治疗。
正文内容一. 利尿剂的特殊应用1. 充血性心力衰竭：利尿剂作为心力衰竭的基本治疗药物，可以通过排除多余的体液减轻心脏负荷，缓解症状。
应用利尿剂需要注意的是选择适当的类型和剂量，以避免出现低血钾和低血压等不良反应。
2. 肾病综合征：在肾病综合征患者中，利尿剂可以减轻肾脏的负担，促进水和电解质的排泄，从而减少尿蛋白的丢失。
选择利尿剂时应注意避免使用对肾脏有损害的药物，如袢利尿剂。
3. 肾移植：利尿剂在肾移植后的抗排异反应治疗中起到重要作用，可以减少移植肾的水肿和尿液潴留，并降低排尿时的不适感。
应用利尿剂时需根据患者的具体情况进行个体化调整。
4. 肥胖：利尿剂在肥胖治疗中的应用主要通过排除体液减轻体重，但该效果多是暂时的，不可长期依赖。
使用利尿剂治疗肥胖需要密切监测患者的电解质平衡和肾功能。
5. 妊娠性水肿：妊娠期水肿是较为常见的情况，利尿剂在其治疗中有着一定的应用。
但妊娠期患者对利尿剂的耐受性较差，且长期使用可能对胎儿产生不良影响，因此需慎重应用。
二. 利尿剂应用的注意事项1. 肾功能监测：使用利尿剂时应注意定期监测患者的肾功能，如血清肌酐和尿液常规等，以评估药物对肾脏的影响。
2. 电解质平衡：利尿剂可导致电解质紊乱，尤其是低血钾和低血镁。
因此，在应用利尿剂的同时，需密切监测患者的电解质水平，并及时纠正异常。
3. 药物相互作用：利尿剂与其他药物之间可能存在相互作用，影响药物的疗效或增加药物的毒性。
在应用利尿剂前需仔细检查患者的用药情况，避免潜在的药物相互作用。
4. 剂量个体化：利尿剂的剂量应根据患者的具体情况进行个体化调整，如疾病的严重程度、肝肾功能、年龄等。
利尿剂临床应用建议
利尿剂临床应用建议利尿剂临床应用建议一、引言本文档旨在为医务人员提供利尿剂在临床应用中的建议。
利尿剂是一类能够增加尿液排泄的药物，广泛应用于心血管疾病、肾疾病及其他水肿相关疾病的治疗中。
正确的利尿剂应用可以帮助患者排除多余水分，有效缓解水肿症状，改善患者的生活质量。
二、利尿剂分类及机制1.利尿剂分类1.1 呋塞米类利尿剂1.2 噻嗪类利尿剂1.3 钾保留利尿剂1.4 钾排泄利尿剂1.5 碳酸酐酶抑制剂1.6 血管扩张剂2.利尿剂作用机制2.1 呋塞米类利尿剂的作用机制2.2 噻嗪类利尿剂的作用机制2.3 钾保留利尿剂的作用机制三、利尿剂的适应症和禁忌症1.适应症1.1 高血压和高血容量状态1.2 充血性心力衰竭1.3 肝硬化腹水1.4 急性肾衰竭1.5 慢性肾病水肿1.6 肾性尿崩症2.禁忌症2.1 严重电解质紊乱2.2 肾功能不全2.3 低血容量状态2.4 严重肝功能不全2.5 妊娠或哺乳期四、常见利尿剂的剂量和给药途径1.呋塞米类利尿剂的剂量和给药途径2.噻嗪类利尿剂的剂量和给药途径3.钾保留利尿剂的剂量和给药途径五、利尿剂应用时的注意事项1.患者监测1.1 尿量监测1.2 体重监测1.3 血液电解质监测1.4 肾功能监测2.不良反应及处理2.1 低血压和体液电解质紊乱2.2 药物相互作用六、附件本文档涉及的附件：1.利尿剂用药指南2.利尿剂常见不良反应记录表3.利尿剂监测表七、法律名词及注释1.附表中涉及的法律名词及注释标识。
2.法律名词及注释的详细说明。
托拉塞米的临床应用与评价
托拉塞米的临床应用与评价托拉塞米是一种利尿药物，用于治疗水肿和肾功能不全引起的液体潴留。
本文将探讨托拉塞米的临床应用和评价。
一、托拉塞米的药理作用托拉塞米属于袢利尿剂，通过阻断肾小管上升段钠钾二氯共转运体（NKCC2）的功能，减少钠钾钠二氯共转运，从而增加尿液排钠排水量，达到利尿作用。
二、托拉塞米的临床应用1. 水肿的治疗：托拉塞米常用于心力衰竭和肝硬化等引起的水肿治疗。
通过增加尿液排钠和排水量，减少液体潴留，可以有效减轻水肿症状。
2. 肾功能不全的治疗：托拉塞米可用于肾功能不全患者的液体管理。
对于肾功能不全患者，药物的选择十分重要，托拉塞米作为一种有效的利尿药物，在维持水电解质平衡方面具有一定的优势。
3. 肾脏疾病的治疗：托拉塞米可以用于治疗肾小管酸中毒、肾小管性碱中毒等与肾小管功能紊乱相关的肾脏疾病。
通过调节尿液的酸碱平衡，托拉塞米有助于改善肾脏功能。
三、托拉塞米的不良反应1. 电解质紊乱：托拉塞米的利尿作用会导致钠、钾等电解质的丢失，可能引起电解质紊乱，如低钠血症、低钾血症等。
在使用托拉塞米时，应注意监测患者的电解质水平，必要时进行适当补充。
2. 血压下降：托拉塞米的利尿作用也可能导致血压下降，尤其是在心力衰竭等病情较重的患者。
因此，在使用托拉塞米时，需要密切监测患者的血压，必要时采取相应的措施。
3. 药物相互作用：托拉塞米与其他药物之间可能存在相互作用，如非甾体抗炎药、ACE抑制剂、酚噻嗪类利尿药等，可增加托拉塞米的利尿效应或增加其不良反应风险。
在联合用药时，应注意相互作用的可能性。
四、托拉塞米的评价1. 效果显著：托拉塞米作为一种袢利尿剂，具有明显的利尿效果，可迅速减轻水肿症状，改善肾功能不全患者的液体管理。
2. 安全性较好：尽管托拉塞米可能引起电解质紊乱和血压下降等不良反应，但在临床应用中通常剂量控制良好，并且通常是临时使用，不会导致长期不适。
3. 健康教育的重要性：在使用托拉塞米时，医务人员应对患者进行相关健康教育，包括使用方法、注意事项以及可能的不良反应等，以提高患者的依从性和安全性。
服用双克等利尿剂应注意的几个问题
服用双克等利尿剂应注意的几个问题摘要】临床上常用利尿剂双氢克尿噻等，除了具有治疗各种类型的水肿外，还有辅助降压作用。
但在临床实际应用过程中，特别是长期应用时密切观察电解质平衡，密切观察各种不同病情下的用药症状，做到合理应用，恰到好处。
【关键词】利尿剂低血钾低血钠低血氯临床上常用的利尿剂如双氢克尿噻（又名双克）、呋塞米（又名速尿）、氨体舒通（又名螺内酯）等，除了具有治疗各种类型的水肿外，还有降压作用，常与其它降压药伍用，是治疗高血压的基础药物，还可用于尿崩症患者的治疗。
双氢克尿噻，又名氢氯噻嗪，主要是通过抑制肾髓袢升支皮质部，通过对钠和氯的再吸引，促进肾脏对氯化钠的排泄，从而产生利尿作用。
一般用量每次口服25毫克，每日2—3次，心脏性水肿开始量每日12.5—25毫克，注意调整洋地黄剂量；用于抗高血压，每日25—75毫克，早晚各一次，症状控制后可减至每日25—50毫克或隔日维持。
口服后1小时出现作用，约2小时达高峰，维持12—18小时。
如出现恶心、呕吐等胃肠道反应，则宜在进餐时或饭后30分钟内服用，这样既减轻胃肠道反应，又可延长药物在胃内的排空时间，提高其生物利用度。
长期服用双克等利尿药可致低血钾、低血钠和低血氯。
服药期间特别是初期，应常查血电解质含量，如发现口干、厌食、全身无力、倦睡、肌痛、心律不齐等症状，应及时减量或停药，并应多食含钾食物如蔬菜、水果、土豆、番茄等。
如血钾降低应口服10%氯化钾10毫升，每日3次。
近年来研究发现排钾利尿剂也排镁，且尿镁排泄大于尿钾，因此在补钾的同时应适当补镁，则是非常有益的。
另外，长期服用双克等不可突然停药，以免病情复发，应逐渐减量。
糖尿病、痛风以及肝肾功能减退者，宜慎用，因为它会引起血糖、尿酸升高。
服用此类排钾利尿剂，每天用50—100毫克双克仅使血钾平均减低0.67mmol/L,如果病人摄入钾量在日常饮食中能得到补充，又无特殊病理情况，短时间使用，或虽长期使用用量又不大时，则不至于引起低血钾或不降低体内总钾量，无需常规补充钾盐。
利尿剂应用的临床观察
（二）体位性低血压或血压下降 （三）血尿酸升高、痛风 （四）糖耐量减低 （五）脂质代谢紊乱 （六）氮质血症
利尿剂应用的注意事项 ( 一) 电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低 镁） 1.补充电解质：
为避免电解质紊乱的发生，临床上最常用的方法是 适当补充相应电解质。口服或静脉补钾是最常采用 的方法。为避免口服补钾药物对胃的刺激，常采用 缓释钾口服。根据利尿的程度决定补钾的剂量，在 补充过程中应注意复查电解质。在应用利尿剂时对 其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须 予以补充：生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙 血症；
洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体 某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。 以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯 噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会 引起低钾血症，但实践证明，在老年、 进食不佳时，同时少量补钾是明智的做 法。
ห้องสมุดไป่ตู้
2.与保钾利尿剂或血管紧张素转化 酶抑制剂（ACEI）合用：
小剂量的噻嗪类利尿剂（12.5～25mg）与保 钾利尿剂或ACEI合用时一般可以不要额外补 钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应 注意复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是 襻利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减 少补钾的剂量，并注意复查电解质。
在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大 多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪 6.25～25mg/d，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少 引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全 的患者。 在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药 物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充 电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤应注意。对于慢 性心力衰竭，常与A C E I 合用，对重度心力衰竭患者，目 前还推荐使用小剂量的安体舒通，故应注意复查血钾，根据 情况适当补钾。
利尿剂的功能主治不包括什么
利尿剂的功能主治不包括什么一、引言利尿剂是一类药物，主要通过增加尿量来促进体内盐和水的排出，从而改善一些疾病的症状。
它们在临床上被广泛用于治疗高血压、水肿、心力衰竭等疾病。
然而，利尿剂并不能解决所有问题，它们的功能主治也有一些限制。
本文将介绍一些利尿剂功能主治不包括的情况。
二、利尿剂的一般功能主治利尿剂可以通过不同的机制作用于肾脏，从而达到促进尿液生成和排出的效果。
以下是利尿剂常见的功能主治：1.降低血压：利尿剂可以通过排出体内多余的盐分和水分，降低体内液体容积，从而减轻心脏的负担，达到降低血压的效果。
2.减轻水肿：某些疾病或药物使用导致组织间隙积聚液体，形成水肿。
利尿剂可以增加尿液的排出，减轻水肿的情况。
3.治疗心力衰竭：心力衰竭时，心脏泵血功能减弱，导致液体在体内潴留。
利尿剂可以减少体内液体积聚，改善患者的症状。
4.预防组织器官损伤：一些疾病导致体内盐分积聚，如肾脏、肝脏等器官容易受到损伤。
利尿剂可以帮助预防这些器官的损伤。
5.减少药物中毒：某些药物在体内堆积过多可能导致中毒，利尿剂可以通过增加尿液排出来减少这些药物的浓度。
三、利尿剂的功能主治的局限性尽管利尿剂具有一定的疗效，但它们并不能解决所有问题，其功能主治有一定的局限性。
以下列举一些利尿剂的功能主治不包括的情况：1.治疗肾脏疾病的原因：虽然利尿剂可以帮助排除体内积聚的盐分和水分，但并不能治疗引起肾脏疾病的根本原因。
对于肾脏疾病导致的尿液生成和排出功能障碍，仅仅应用利尿剂并不能治愈疾病。
2.治疗肾小球滤过率降低的疾病：某些肾脏疾病导致肾小球滤过率降低，无法有效过滤尿液中的废物和盐分。
利尿剂无法提高肾小球滤过率，因此并不能治疗这类疾病。
3.治疗血液循环不足的疾病：尽管利尿剂可以通过减少体内液体积聚来降低血压，但某些血液循环不足的疾病并不适宜使用利尿剂。
这些疾病可能包括低血容量性休克等。
4.治疗药物滥用或毒品中毒：利尿剂可以帮助减少一些药物的浓度，但并不能完全治疗药物滥用或毒品中毒的症状和后果。
利尿剂的不良反应
利尿剂的不良反应随着现代医疗技术的不断发展，利尿剂在临床上的应用越来越广泛。
然而，利尿剂在发挥治疗作用的同时，也可能带来一系列不良反应。
本文将对利尿剂的不良反应进行详细阐述，以帮助患者更好地了解并合理使用利尿剂。
一、电解质紊乱利尿剂可能导致电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症和低镁血症等。
这些不良反应的发生率取决于利尿剂的种类和剂量，以及患者的个体差异。
长期使用利尿剂可能导致乏力、心律失常、肌肉痉挛等症状，严重时甚至可能危及生命。
二、血容量减少利尿剂通过增加尿量来降低血压，但同时也会减少血容量。
血容量减少可能导致患者出现头晕、乏力、心慌等症状，甚至可能诱发脑梗塞和心肌梗塞等疾病。
对于老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人来说，血容量减少的不良反应更为明显，应谨慎使用利尿剂。
三、血糖和血脂代谢异常一些利尿剂可能导致血糖和血脂代谢异常，如升高血糖和血脂水平。
长期使用这些利尿剂可能导致糖尿病、高脂血症等慢性疾病的发生。
因此，在使用利尿剂期间，应定期监测血糖和血脂水平，及时调整治疗方案。
四、肾损伤一些利尿剂可能导致肾脏损伤，尤其是对于已经有肾脏疾病的患者。
利尿剂可能会加重肾脏负担，导致肾功能进一步恶化。
因此，在使用利尿剂期间，应密切关注肾功能变化，及时调整药物剂量或停药。
五、其他不良反应除了上述常见不良反应外，利尿剂还可能导致其他一系列不良反应，如头痛、头晕、乏力、过敏反应等。
在使用利尿剂期间，患者应密切关注自身症状，如出现不适应及时就医。
总之，利尿剂在发挥治疗作用的同时，也可能带来一系列不良反应。
患者在使用利尿剂时应遵循医生的建议，注意观察自身症状，定期进行相关检查，以确保安全有效。
同时，对于出现的不良反应，应及时就医并调整治疗方案。
通过科学合理的用药方式，我们能够最大限度地发挥利尿剂的治疗作用，同时减少不良反应的发生。
利尿剂
利尿剂在肾病中的合理应用利尿剂的临床运用十分广泛, 在肾脏疾病中常显示出它独特的作用。
但由于各类利尿药作用特点上的不同,临床运用有很大差异,应用不当,常可引起血容量锐减以及电解质和酸碱平衡失调, 使病情加重。
1 急性功能衰竭速尿在防治急性肾功能衰竭(ARF) 上目前仍有争论, 但临床上已作为常规使用, 抢救成功的关键在于用药时间, 早期大剂量使用有时可防止ARF 的发生, 显示出速尿对肾功能的保护作用。
因为速尿可使肾内血管扩张的前列腺素合成增加, 从而降低血管阻力, 使肾血流量重新分配, 从髓质回到皮质。
然而对于速尿使用的剂量各有分歧,钱氏认为对肾前性少尿时速尿开始剂量为20 0mg ,观察2 小时如无尿量增加再给400mg ,一日量可达2g。
广州南方医院张训教授认为,根据近年来观察速尿剂量大小与作用的关系似“S”形曲线, 当达到一定剂量时(400mg/ d) 即进入平顶期, 如再增加剂量, 其利尿作用无明显增强, 这取决于少尿期是否有水肿及肾小管的损害程度, 强调早期使用。
渗透性利尿甘露醇对ARF 的早期保护作用的说法已有报道, 因为甘露醇有稀释血浆、增加循环血容量、提高有效滤过压和肾小球滤过率,并能抑制血管收缩物质,使肾血管扩张,急剧减少肾素的产生而改善肾脏的微循环, 提高小管内渗透压而起到冲刷作用, 早期有利于肾功能恢复。
但甘露醇对严重失水、失盐、血容量不足和尿路梗阻所造成的肾衰,使用时可加重细胞脱水,导致病情恶化;另一方面,使用时间过长, 剂量过大也未证实有效, 且可使肾血管及肾小管细胞膜通渗性改变,造成肾组织水肿,肾小管受压、闭塞、变性的所谓“甘露醇性肾病”。
2 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF) 是多种原因引起的一个临床综合征。
常发生水、电解质和酸碱平衡失调,故如何合理使用利尿剂的问题已引起关注。
目前的看法认为①肾衰少尿时,极易导致水潴溜,产生稀释性低钠血症。
若水肿严重, 除了对严格控制水的摄入外, 可试投速尿100～200mg 静注;若肾功能损害严重, 速尿疗效不佳, 不宜过多应用,可试用20 %甘露醇200ml 口服以达到排出更多的水分或进行透析清除。
托拉塞米的临床应用
托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用一、简介托拉塞米是一种利尿药物，属于袢剂利尿剂的一种，具有强效的利尿作用。
本文将详细介绍托拉塞米在临床应用中的各种情况及注意事项。
二、适应症1.高血压- 托拉塞米可用于治疗高血压患者，通过促进尿液排出和降低血管阻力，帮助降低血压。
2.充血性心力衰竭- 托拉塞米可用于治疗充血性心力衰竭患者，通过促进尿液排出，减轻体内液体潴留，缓解心衰症状。
3.肝硬化水肿- 托拉塞米可用于治疗肝硬化水肿患者，通过促进尿液排出，减轻体内液体潴留，缓解水肿症状。
4.肾脏疾病引起的水肿- 托拉塞米可用于治疗肾脏疾病引起的水肿患者，通过促进尿液排出，减轻体内液体潴留，缓解水肿症状。
三、用药注意事项1.剂量和给药途径- 托拉塞米的剂量和给药途径需根据患者具体情况来决定，严格按照医生的指示使用。
2.不良反应- 托拉塞米可能引起一些不良反应，如低血压、电解质紊乱等，患者在使用过程中应密切关注并及时报告给医生。
3.药物相互作用- 托拉塞米与某些药物可能存在相互作用，患者在使用其他药物时应告知医生，避免出现不良反应或药物相互作用。
四、禁忌症1.过敏史- 对托拉塞米或其他利尿药物过敏的患者禁用托拉塞米。
2.严重电解质紊乱- 患有严重电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）的患者禁用托拉塞米。
3.肾功能衰竭- 肾功能衰竭患者应在医生的指导下使用托拉塞米。
五、附件本文档附有以下附件供参考：- 托拉塞米药物说明书- 托拉塞米临床试验研究报告六、法律名词及注释1.托拉塞米：又称呋塞米，是一种利尿药物，属于袢剂利尿剂的一种。
2.利尿剂：指能够促进尿液产生和排出的药物，用于治疗液体潴留等症状。
3.高血压：指血压持续升高，并达到高于正常范围的一种疾病。
4.充血性心力衰竭：指由于心脏泵血功能减退，导致液体在体内潴留，引起心脏和血管各器官的一种疾病。
5.肝硬化水肿：指肝脏发生严重纤维化和结构破坏，导致液体在体内潴留，引起腹水等症状的一种疾病。
利尿剂临床应用
毒性
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剂量与用法
呋塞米
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托拉塞米
Torasemide
药效学： 1、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl‾
同向转运 2、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合（抗醛固酮药效较呋噻米强2-4倍 2.作用持续时间较呋噻米长3倍，通常用药 1次/日 3.其作用部位广泛（多靶点），较少出现利尿抵抗现象 4.兼有抗醛固酮作用，排K+作用弱于其他袢利尿剂 5.对尿酸、血糖、脂质代谢无明显影响，耳毒性较小
塞米，可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为 非少尿状态，降低对透析要求。1
近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受 透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。
2
ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21
Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308
17
三、利尿剂在CKD中应用
• 减轻水、钠负荷 • 防治使用ACEI、ARB时的高钾血症 • 对合并慢性心功能不全，有残余肾功
能的ESRD患者，透析间期使用改善 心功能。
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18
四、利尿剂在肾综中应用
判断机体容量状态，个体化处理
判定患者血容量状况
血容量不足
胶体液扩容＋利尿剂 编辑ppt
血容量正常/增加
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利尿剂依赖
反复使用利尿剂后造成机体的一种适应 状态，虽已无用药指征，却无法停药，停 药后尿量减少。
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12
处理利尿剂依赖对策
国内外鲜见报道， 1）明确是否为利尿剂依赖 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3）配合心理治疗
利尿剂临床应用的新进展
利尿剂临床应用的新进展随着科技的不断发展，利尿剂临床应用也在不断进步。
利尿剂是一类能够增加尿液排泄量以及减少浮肿的药物，它的主要作用是促进肾脏的钠盐的排泄，进而起到降低血容量、血压、降低水肿等效果。
在临床应用中，利尿剂主要用于治疗心血管疾病、肾脏疾病、肝脏疾病等疾病的治疗。
本文将会从以下三个方面介绍利尿剂临床应用的新进展。
一、新型利尿剂的出现新型利尿剂是指利尿作用更加快速、稳定、安全，且副作用小的利尿剂。
与传统的利尿剂相比，新型利尿剂在其作用机制、结构、药代动力学等方面都做了改进，能够更好地提高药物的治疗效果。
新型利尿剂包括四环素类利尿剂、嘧啶利尿剂、高通量利尿剂等。
四环素类利尿剂是新一代利尿剂，所含的四环素化合物与人体内自然的氨基酸同源性较高。
另外，它的作用机制是与肾小管上皮细胞中的氯离子共同对四环素类化合物的或利尿作用起到激活H+ATPase，从而促进氯离子的排泄，达到增加尿量的效果。
与传统的利尿剂相比，四环素类利尿剂具有在基底或自燃状态下排泄的利润物质，因此在治疗静脉注射剂量均能够产生发蓝作用的肾盂及皮质区溶液时，具有良好的利尿作用。
嘧啶利尿剂是一种与波利埃克基础结合，抑制尿酸转化为他和氨基嘧啶的药物，即抑制尿酸的再吸收，从而达到降低尿酸血症，预防和治疗尿酸酸脱氢酶酵素缺乏症、痛风、尿酸性肾病等疾病的目的。
嘧啶利尿剂不仅具有保肾作用，还可以提高机体免疫力，以及促进肝肾细胞的代谢功能。
高通量利尿剂又称为“高效利尿剂”，是一种新型的利尿剂，能够在肾小管腔中迅速促进钾离子和水的排泄，从而使残余肾脏功能随着利尿剂的使用而逐渐强化，且减轻对于残腎肾脏功能的损害，缓解糖尿病、高血压、肾炎等疾病所造成的侵袭。
二、利尿作用与心血管疾病的关系利尿作用能够使人血容量、心脏负担明显降低，进而有助于心脏病、高血压病等心血管疾病的治疗。
同时，利尿剂还可以通过降低心脏的负荷，在一连串的肾-肾上腺-心脏，控制房室功能。
临床医疗教学资料之三十四：利尿剂的临床应用
二、利尿剂应用技巧
• 1. 必要性
（1）《2016 年 ESC 急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》提出 急性心衰早期阶段治疗策略优化需基于临床症状进行评估，如是否 存在充血和外周低灌注。利尿剂的使用几乎体现在 95% 的急性心 衰患者身上，对于体液潴留患者，为首选用药，甚至对于收缩压＜ 90 mmHg「湿冷」患者，在灌注矫正后仍可考虑使用利尿剂。
• （2）ADHERE 研究也指出利尿剂是急性心衰最常用的静脉用药 （89.4%），远超正性肌力药（多巴酚丁胺 12.5%、多巴胺 10.5%、 米力农 7.4%）及血管扩张剂（硝酸甘油 12.7%、奈西立肽 6.2%、 硝普钠 1.1%）。
• （3）《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》推荐有液体潴留证 据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，c 级）。
• ESCAPE 研究观察到急性心衰患者使用尿剂剂量一旦超过 300 mg/d，死亡率 几乎呈线性增加。
• （2）给药剂量：官方推荐版——利尿剂治疗之始 • 2015 年欧洲《急性心力衰竭院前和院内管理指南》推荐：所有急性心衰患者均可考虑静脉
呋塞米 20～40 mg 作为起始剂量；新发心力衰竭或未应用利尿剂维静持者，静脉呋塞米起 始剂量 40 mg；持续性心力袁竭或口服利尿剂维持治疗，至少与口服剂量相当的呋塞米快 速静注。
• 2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐：襻利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和 (或) 体 循环明显淤血以及容量负荷过重的患者（Ⅰ类，b 级）。常用呋塞米，宜先静脉注射 20～ 40 mg，继以静脉滴注 5～40 mg/h，其总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg，起初 24 h 不超过 160 mg，超大剂量不但不增加疗效，而且可能是有害的。亦可应用托拉塞米 10～20 mg 静 脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂。
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中国医学论坛报2013-12-06发表评论分享
河北省人民医院郭艺芳袁静
噻嗪类利尿剂应用于降压治疗已逾半个世纪。
多项临床研究证实，此类药物降压效果好，价格低廉，且能够降低心脑血管事件的发生率和总死亡率。
因此，国内外相关权威指南均肯定了利尿剂在降压领域的地位。
但在目前临床实践中，利尿剂的作用尚未得到充分发挥，在降压治疗方面尤为如此。
基于现有临床研究证据及相关指南推荐，利尿剂应作为降压治疗的基石。
充分、合理地应用利尿剂，对于改善降压效果、提高血压达标率具有重要意义。
从一个病例谈起
主诉患者男性，76岁。
间断头痛、头晕30余年，加重1周。
病史患者30余年前被诊断为高血压病，曾应用多种药物治疗，血压控制仍不满意。
3个月前至今，患者一直服用美托洛尔25 mg，1天2次；厄贝沙坦150 mg，1天1次；氨氯地平5 mg，1天1次。
查体血压（BP）170/80 mmHg，心率（HR）72次/分。
未见其他阳性体征。
诊疗经过根据患者病情，为其调整治疗方案如下，停用美托洛尔，加用氢氯噻嗪25 mg，1天1次。
继续服用厄贝沙坦与氨氯地平。
2周后患者血压降低至156/74 mmHg，但因患者血压仍未达标（老年人血压目标值＜150/90 mmHg），遂在原方案基础上加用螺内酯20 mg，1天1次。
2周后复诊，患者血压降低至142/72 mmHg。
Q1临床上常用的利尿剂有哪些？
表常用利尿剂的分类
Q2噻嗪类利尿剂通过怎样的作用机制实现降压作用？
噻嗪类利尿剂的降压机制仍在深入探讨之中。
据目前所知，可将其作用机制分为初始效应和长期效应。
初期即给药的1-2周内，尤其是给药后48小时内，主要通过竞争性结合远曲小管始端Na+-Cl-同向转运体的Cl-结合位点，减少Na+和Cl-重吸收，促进Na+、Cl-和水的排出。
此时机体血容量、细胞外液量、心输出量和血压明显下降，但总外周阻力代偿性增加。
在血压下降的同时，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统激活。
随着交感神经系统兴奋和RAS系统激活，6~8周后血容量、心排血量逐渐恢复至服药前水平。
此时继续增加其剂量，利尿作用增强，但降压效果并不增加，提示降压作用基本与利尿作用无关，其降压效果主要是通过降低外周血管阻力实现的，但具体机制仍未完全明确。
可能与因排Na+，降低血管平滑肌内Na+浓度，并可能通过Na+-Ca2+交换使胞内Ca2+减少，降低血管平滑肌对缩血管物质的亲和力和反应性，增强对舒血管物质敏感性有关。
有研究发现氢氯噻嗪可以直接抑制血管平滑肌细胞内的碳酸酐酶，使细胞内PH升高，从而使Ca2＋激活的K＋通道开放，使细胞膜超极化。
噻嗪类利尿剂的作用还包括：①部分阻滞电压依赖性钙通道的作用，从而使细胞内Ca2＋含量减少，血管平滑肌舒张；②降低血管平滑肌细胞内RhoA和Rho激酶（Rho kinase）的表达，通过Rho/Rho kinase通路减弱血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和去甲肾上腺素的缩血管效应；③下调心肌、肾脏组织的AngⅡ受体。
此外RAS系统有关基因的多态性也可影响氢氯噻嗪的降压作用，例如，AGT-6基因GG型、醛固酮合成酶（CYP11B2）基因CC型、CYP11B2 CC型联合ACE基因DD型对氢氯噻嗪的降压反应优于其他基因型。
Q3噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位如何？
⊙研究证据
噻嗪类利尿剂至今已经走过50余年的循证历程，首个具有里程碑意义的临床研究是1967年的美国退伍军人管理局协作研究（VA-Ⅰ，VA-Ⅱ，VA-Ⅲ），这是首个进行安慰剂对照的降压治疗临床试验。
结果证实，噻嗪类利尿剂能够降低舒张压增高的男性高血压患者的主要心血管事件风险。
2002年进行的美国降压调脂预防心血管病临床试验（ALLHAT）奠定了噻嗪类利尿剂在高血压治疗领域的一线地位，该试验表明，噻嗪类利尿剂在预防心脑血管事件方面与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）无差异，在预防脑卒中方面优于ACEI，且有价格优势，应作为降压一线治疗用药。
一项荟萃分析共纳入42项随机临床试验中的192478例高血压患者，比较7种降压方案（包括安慰剂）对心血管预后的疗效。
结果表明，小剂量利尿剂在预防心血管事件、充血性心力衰竭、脑卒中、心血管死亡等方面显著优于安慰剂，而β受体阻滞剂、ACEI、CCB 和α受体阻滞剂在上述终点事件的获益并不优于利尿剂。
因此该研究指出小剂量利尿剂可作为预防心血管疾病（CVD）最有效的一线治疗之一。
⊙各国指南推荐意见
利尿剂拥有大量翔实的循证医学证据，因此多项权威指南均推荐利尿剂作为高血压治疗的一线用药。
美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第七次报告（JNC7）中指出，噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型降压药联合应用。
噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药。
若患者的血压超过目标血压20/10 mmHg以上，则应考虑选用2种降压药物作为初始用药，其中一种通常应选择噻嗪类利尿剂。
2010年中国高血压防治指南建议，在以下人群中优先选择使用噻嗪类利尿剂，包括心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压；而袢利尿剂则适用于心力衰竭、肾功能不全患者；心力衰竭、心肌梗死后患者更适合选择醛固酮受体拮抗剂类利尿剂。
2013年欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压指南则指出，5大类降压药（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂）均可作为抗高血压的初始及维持用药。
关键词：利尿剂噻嗪类高血压指南。