痛经医案

姚寓晨：
治痛方药宜温而不燥，宜和而不过极：治疗方 药偏温，忌大苦大当寒归，10顺应川气芎血6 生白理芍，15可避免 滞气凝血之弊；药失性笑平散和15，配桃伍仁得10 当，丹补参益10勿 过于滋腻，理气勿香过附于10刚燥元，胡活10血勿过于戕伐 ……避免五味过极茺。蔚理子气1不0 伤阴，化瘀不伤正
梅九如：
气血虚弱（缺）
不节、产育过多等因素，导
气滞血瘀（7）
致气血亏虚，运行迟滞所引
寒凝血瘀（7）
起。据临床体会，虚性痛经
湿热蕴结（缺）
的发病机制，必因虚而夹滞，
二、疑难病案：
方能产生痛的症状。若单纯
气血亏虚，胞宫虚寒；脾肾的两气虚虚；或血虚，一般不大表
肝肾阴虚夹瘀； 血虚气滞现，为痰痛瘀，互而结多表；现为麻木不
– 第一用药宜偏温，因经血亦得温则行，通则不 痛。
– 第二宜选既能理气化瘀又可止痛的药物可缓解 子宫痉挛收缩的作用。
– 第三配合使用镇静安神药物。
• 非经期，侧重于治本，辨证求因。 • 此外保持精神愉快，少食生冷，刺激食物
，避免游泳、淋雨、洗冷水澡、过劳等， 连续治疗3个月经周期。
• 经期治标常选相应的止痛药配于方中以助止痛：
蔡小荪：
主张“求因为主，止痛为辅”。认为痛经病大多 系经血排出障碍，瘀滞不畅引发疼痛。 ……治以“ 通法”为主，以当归、牛膝、香附、延胡索、丹参 、白芍各9g，川芎、红花各4.5g为基本方。以养 血通络为大法，养血以四物汤温养，使血得温而行 ；通络以牛膝、香附、丹参、红花理气活血， …… 更喜加桂枝辛温通散以增药力。
3、分期治疗：
班秀文 分阶段调治痛经，经前防痛，以活血为主； 经期治痛，以调和气血为主；经后调养，以补 益气血为主。
哈荔田： 一般经前或经期腹痛者，多在经前一周连续 服药，迎而夺之，见经后即停药； 经后腹痛者，宜在见经第一天起服药，经尽 停服，继予养血之方，连服三五剂； 平时可予丸剂缓调以接续药力。如此连续治 疗三个周期，庶能巩固疗效。
灵黄药归芎药茴枝姜术内芽
脂
香
金
236-3 六味地黄汤、二至丸合失笑散加减：
五蒲乌丹丹穿生山山泽女旱
灵黄药参皮山地萸药泻贞莲
脂
甲 肉 子草
蔡小荪：子宫内膜位症，属祖国
医学症瘕、血瘕范畴。此类病症
罗氏内异方： 引起的腹痛是血瘀造成的。 •五罗蒲元恺川：乌在治益疗桃上主土要牡抓住海“乌瘀”和“寒”两方 灵面，黄。气瘀滞芎多 则药由 血气 滞母滞 。仁所寒致则鳖，使蛎因血气涩藻为而梅血不帅行，，气 也行 成则 瘀血 滞行 。 脂因寒主收草引，故虫痛。在临床上掌握了瘀和寒这两
麝香、莱菔子、陈酒
痛经的中医辨治规律探讨：
1、辨证论治： 温（常用）
以理气活血为基本治法 清（化痰、清热） 补（气血、肝肾）
+ 缓急解痉法
• 中医现代名家经验：
刘奉五：
引起痛经的因素比较复杂，而且相互交错或重复 出现，……其病理实质为气滞血瘀，经脉不通，故 应抓住这一主要矛盾，辨证求因以治其本。
• 重度：13-15分；中度：8-12分；轻度：5-7分。
• 传统中医： 疼痛的性质、程度：
掣痛、绞痛、刺痛、拒按属实； 隐痛、坠痛、喜揉喜按属虚； 下腹冷痛、得温痛减属寒； 下腹痛如针刺、得热痛剧属热； 胀甚于痛、时痛时止，矢气则舒属气滞； 痛甚于胀、持续作痛，经行血块排出后痛减属瘀。
疼痛的时间：
* 治疗：
• 西医： 药物治疗： 止痛的治疗——前列腺素抑制剂；镇痛剂；
解痉剂；镇静剂。
性激素的治疗——雌激素；孕激素等。 拮抗钙离子的治疗——维生素B6；
钙离子阻滞剂。
手术治疗。
哈荔田：
本教材医案的分型：
痛经之因于虚者，多由禀
一肾、气按亏六• 损版罗 大（教元多缺材恺是）证：痛型经在分临较类证甚：中的实，赋久证因素病痛或弱后经虚，气中而肝血肾不夹来亏复门实损；诊证；或。或或因急大房诊病劳、者，
静宁神； – 痛剧，加用蜈蚣、全蝎、蛰虫等虫类药解痉止痛。
（归脾汤）
237-1 30岁,已婚,6年 子宫后位 瘀热 宣郁通经汤
经期规则,量多 附件炎 困阻 加金铃子散
重度
（八珍汤加
补肝肾品）
238-2 31岁,已婚,3年 子宫后位 瘀热 经前疏肝解郁
自然流产 附件炎 困阻 经期清热逐瘀
+清宫术史 轻度
经后补肾养冲
经期规则,量多
不孕
经期用方：
痛经散： 当白丹香郁延川莪红川乌 归芍皮附金胡楝术花芎药
经前或经期1~2天内多属实；经后腹痛绵绵多属虚。
疼痛的部位：
两侧少腹病多在肝；小腹痛引腰脊者病多在肾。
• 传统中医认识：
妇女在经期及月经前后，生理上冲任的气血较平 时变化急骤（血海由满而盈， 由盈而溢， 由溢而 虚）。
此种特殊生理状态易受致病因素干扰，加之素体 因素的影响，若致冲任，胞宫气血运行不畅，则 “不通而痛”；或致冲任，胞宫失于濡养，则“ 不荣而痛”。
清宫术史,量中等 重度
冲汤）
不孕
229-6 30岁,已婚,4年 子宫内异症 气滞 异位方
进行性加重
中度 血瘀
经期规则,量中等
不孕
234-7 26岁,未婚,10年 原发性痛经 寒凝 温胞饮
经期规则,量偏少 中度 血瘀
235-1 26岁,已婚,2年
气血亏虚 温经八珍汤
经期错后,量多 中度 胞宫虚寒 加合欢
继发性痛经——有器质性病变（如处女膜孔过 小，子宫颈管过于狭窄，子 宫位置过于前倾或后屈，子 宫发育不良，子宫内膜异位 症，子宫腺肌病，盆腔炎症， 宫腔粘连等） 常发生于月经初潮后两年； 多见于已婚妇女；
时间 疼痛性质 伴随症状
重度 经期 小腹疼痛难忍 多伴腰骶疼痛
或其前后 坐卧不安 或兼呕吐、泄泻
黄附 子术术
温经八珍汤235-1： 八珍汤 + 仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉桂 + 合欢
非经期用方： 疏肝散（经前）238－例2； 补肾养冲汤（经后）228-例3； 归脾汤；八珍汤。
罗元恺用药比较：
229-7 失笑散加味：
五蒲乌九益广大茜岗
灵黄药香母木蓟草梅
脂 虫草香 根
230-1 少腹逐瘀汤加减：
五蒲乌当川芍小桂干苍鸡谷
不能坚持工作 肛门坠胀、面色苍白
有规律的 和学习 冷汗淋漓、四肢厥冷
须卧床休息 低血压，甚昏厥。
周期出现
止痛无效
中度
小腹疼痛难忍 或伴腰骶疼痛
下次经期
恶心呕吐、四肢不温
又复发
采用止痛措施可缓解
轻度
小腹疼痛明显 或伴腰部酸痛
可坚持工作 有时需服止痛药
和学习
痛经症状评分标准
（《中药治疗痛经的临床研究指导原则》中华人民共和国卫生部1989）
– 寒者选用艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌、吴萸 等温经止痛药；
– 气郁者，可选香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香 、枳壳、槟榔等行气止痛药；
– 瘀者，选以川芎、乳香、没药、血竭、三七、延胡 、蒲黄、桃仁、五灵脂等活血止痛药；
– 热者，可用川楝子、丹皮、赤白芍等清热止痛； – 精神紧张者，用钩藤、紫贝齿、青龙齿、琥珀等镇
自然流产史。 当归、川芎、生熟地、赤白芍、艾叶 香附、橘核、荔枝核、柴胡、白蒺藜、苍白术、白芷 川断、枸杞子
P236 刘云鹏医案： 20岁，经期腹痛。 当归、川芎、桃仁、丹皮、益母草、姜炭、艾炭、牛膝 半夏、陈皮、茯苓、太子参、炙草、竹茹 炒栀子
P238 孔伯华医案： 石决明、赤小豆、车前子、丹皮、郁金、川楝子、鲜藕 香附、台乌、橘核、丹参、延胡 左金丸、醒消丸 乳香、没药、雄黄、
★★★★★★★ ★★
异位方： 当白丹香郁延川莪红三制八徐白黄山 归芍皮附金胡楝术花棱没月长芥芩栀 ★ ★★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 药札卿子 宣郁通经汤加金铃子散237-1: 当白丹香郁延川白黄山柴甘 归芍皮附金胡楝芥芩栀胡草 ★★ ★ ★ ★ ★ ★ 子
温胞饮234-7： 当川赤莪生制延白炒炒云干肉 归芎芍术蒲香胡芥苍白苓姜桂
夏桂成：
行经期
（转化期）+ -
经后期
- -（阴长期）
++ 经前黄体期
（阳长期）
排卵汤：
治本之法在于调周补当肾白炒阳赤：山干茯山川菟鹿五茜 经间排卵期——阴 归芍丹皮芍药地阳苓萸断丝子角片灵脂草
转化顺利则气血顺畅
滋阴助阳，调气活血，促进排卵
经前黄体期——阳长至重，维持阳气的旺盛 养血补阳，稍佐疏肝理气
症状 经期及其前后小腹疼痛 腹痛难忍 腹痛明显 用一般止痛措施不缓解 用一般止痛措施疼痛暂缓 伴腰部酸痛 影响工作学习 疼痛在1天以内 (每增加1天加5分)
评分
症状
5分(基础分) 坐卧不宁
1分
休克
0.5分
面色咣白
1分
冷汗淋漓
0.5分
四肢厥冷
0.5分
需卧床休息
1分
伴恶心呕吐
0.5分
伴肛门坠胀
评分 1分 2分 0.5分 1分 1分 1分 0.5分 0.5分
脾虚血瘀，痰热中阻； 瘀热仁困为阻主的；症状。
气滞血瘀，湿热蕴结；
三、特殊医案
徐志华医案分析（10案）：
临床资料 诊断 分型 治疗
227-1 21岁,未婚,5年 膜样痛经 气滞 痛经散
经期规则,量中等 重度 血瘀 加制没药
227-2 28岁,已婚,5年余 子宫后位 气滞 痛经散
经期规则,量略少 宫体较小 血瘀 （疏肝散）
毓麟珠加减： 当白丹赤山茯川菟紫巴白柴 归芍皮芍药苓断丝河戟术胡
子车天
4、综合治疗：内服药与外治诸法的结合
• 针灸：通过循经感传，气至病所，能迅速 发挥理气调血通经的作用
– 主穴关元、三阴交，针后加灸
• 穴位注射、穴位敷贴、脐疗、耳穴、外敷 等
小结
• 痛经发作，虽可分为各种不同证型，但在 辨证的前提下，止痛仍为要务：
个主要的病因病机，则思过半矣!
田七痛经胶囊：
田五蒲川延木小冰
七灵黄芎胡香茴片
末脂
香
231 -2（丁光迪医案）： 22岁，经前期疼痛，原发性痛经。 一诊：当归、白芍、川芎、红花
柴胡、姜半夏、陈皮、茯苓、炙草、 大枣 生姜、桂枝、吴萸、细辛
233-6（祝谌予医案）： 28岁，经前及经期疼痛，子宫内膜异位症。
医案导读 之
痛经
* 常规认识：
一、概念： 现代医学：
凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、 坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以 致影响生活和工作质量者称为“痛经” 。 痛经分为原发性和继发性两类。
二、痛经的诊断：
• 痛经根据其是否有生殖器官的器质性病变而分 为原发性痛经和继发性痛经两大类：
原发性痛经——功能性，无器质性病变； 常发生在初潮或初潮后不久； 多见于未婚或未孕妇女，在正 常分娩后疼痛可缓解或消失；
治痛经有三点经验：①要掌握基本方，运用活 血化瘀法时配以理气解郁之药功效尤捷。②要 掌握痛经证候要领，辨证与辨病相结合。③要 掌握痛经的病理机制，创新立法，组合方药， 按证运用，恰到好处，方能中肯。
2、现代病名与辨证相结合：
◆ 原发性痛经的治疗 子宫内膜异位症之痛经的治疗 盆腔炎症之痛经的治疗
◆ 子宫内膜异位症，西医激素疗法治疗 出现低雌激素状态（假绝经、类更年期综 合征）时，中医药治疗应注重调整肝肾阴 阳的失调。
中度
228-3 29岁,已婚,10年 子宫后位 气滞 痛经散
经量少,不孕 重度 血瘀 加甘草
（补肾
养冲汤）
228-4 39岁,已婚,2年 子宫内异症 气滞 异位方
进行性加重 术后 血瘀 加桃仁
经期规则
中度
228-5 35岁,已婚,3年余 子宫内异症 气滞 异位方
渐加重,自然流产+ 子宫后位 血瘀 （补肾养