放射性肺损伤
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积25 %-<50% 3级密度增高或广泛浸润/实变，放射影像学估计全肺纤维化容积50%-<75% 4级放射影像学估计全肺纤维化容积≥75%；蜂窝样5级放射性肺炎直接导致
Tsujino等研究了71例同步放化疗肺癌患者，单因素与多因素分析 均显示V20是唯一2级以上放射性肺损伤的影响因素。
中国医科院肿瘤医院对107例局部晚期NSCLC接受3DCRT治疗患 者研究，其中V5、V13、V15、V20、V25、V30、MLD均显示与放 射性肺炎发生有很强相关性， 2级以上放射性肺损伤阳性结果中最 具代表性的指标是V20、V25、MLD。
放射性肺损伤
2020/11/4
1
概念
肺组织受到一定剂量的照射，造成不同 程度的放射损伤。
并发症—急性放射性肺炎、放射性肺纤 维化
相关因素—放疗剂量、照射体积、基础 肺功能、化疗药物、年龄、吸烟等
2020/11/4
2
发病机制
形态学改变
病理改变分为渗出 期、 肉芽生长期、纤维增生 期和胶原化期 。
3. 调节细胞外基质：刺激细胞外基质合成，减 低基质降解蛋白酶生成，增加蛋白酶抑制因 子生成
2020/11/4
7
目前认为放射性肺炎是一种由免疫介导引起的 淋巴细胞性肺泡炎，是由于大量 T 淋巴细胞受 到激活，发生免疫应答反应。
炎性细胞因子介导—“远地伴随效应”
2020/11/4
8
相关因素
临床因素
照射肺体积
剂量
V20＜25% V20＜25%-36% V20≥37%
从70.9Gy增至90.3Gy 从70.9Gy增至77.4Gy 提前关闭
结论：V20值稳定前提下，放疗剂量提高重度放射性肺炎发 生率并未明显上升
2020/11/4
12
Graham等报道一组99例肺癌3DCRT治疗患者，以≥2级（RTOG 标准）放射性肺炎作为观察指标，多因素分析显示，V20是2级以 上放射性肺损伤的唯一相关因素。
浓密纤维化：放射野内正常肺和照射野之间常形成锐 利的边缘，出现 “刀切样” 改变，肺容积缩小，内 可见支气管扩张伴同侧胸膜肥厚及支气管、 肺门和纵
隔的牵拉移位。对侧肺野出现代偿性肺气肿 。
2020/11/4
18
RTOG 急性放射性肺炎的分级标准：
0级无变化 1级轻度的干咳或用力时呼吸困难 2级持续性咳嗽，需要麻醉性镇咳药，轻微用力时呼吸困难 3级严重咳嗽，麻醉性镇咳药无效，安静时呼吸困难，临床及影像学有急性
放射性肺炎的证据，需要间断吸氧或激素治疗。 4级呼吸功能不全，持续吸氧或辅助通气5级放射性肺炎直接导致的死亡
CTC3.0放射性肺纤维化评价标准
0级无变化 1级微小的放射影像学改变（或斑块或双基底部位改变），放射影像学估计
全肺纤维化容积<25% 2级斑块状或双基底部位放射影像学的改变，放射影像学估计全肺纤维化容
肺内充血、肺泡间质水肿、肺泡内充 满渗出液 气体交换障碍
炎性细胞浸润、肺泡上皮细胞脱落
间质肺水肿转变为胶原纤维 肺 泡间隔增厚
肺间质、肺泡、肺小血 管和末梢气道都存在不 同程度炎症，在炎症损 伤和修复过程中逐渐形 成肺纤维化。
2020/11/4
3
发病机制
组织学改变
肺泡Ⅱ 型上皮细胞损伤
① 合 成和分泌肺泡表面活性物质 ② 肺泡上皮的干细胞
2020/11/4
15
诊断
肺功能
①肺活量和肺容量下降，小气道阻力增加，肺顺应 性降低；
②弥撒功能障碍，气血屏障增加
弥撒功能是最敏感的指标
2020/11/4
16
诊断
影像学检查
急性放射性肺炎：急性期主要为毛玻璃样改 变 ，放射肺野内片状均匀絮状模糊影，病变 密度淡，内可见肺纹理 。与正常组织分界不 清，周围胸膜无改变 。炎症一般按肺段分布， 边缘模糊，密度较淡，内可见支气管充气征。
巨噬细胞释放促纤维化因 子（TGFβ、PDGF）
通过自分泌、旁分泌过程 刺激成纤维细胞增生，合 成细胞基质蛋白
2020/11/4
6
TGFβ是多功能细胞因子
1. 细胞生长调节作用：抑制肿瘤细胞生长，促 进间质细胞（成纤维细胞、成骨细胞）增殖
2. 免疫抑制活性：抑制T、B、NK细胞的生长 和免疫球蛋白的生成
2020/11/4
13
近年来，越来越多研究提示放射性肺损伤的发 生于低剂量区体积密切相关。
MSKCC报道了78例NSCLC患者，采用增量放疗，分 析显示全肺和同侧肺V5-40均与重度放射性肺炎发生相 关，关系最密切的是同侧肺V5-13。
Anderson中心研究发现双肺V5是多因素分析中3级以 上放射性肺炎发生的唯一因素。
2020/11/4
9
相关因素
生物学因素
1. 致源自文库因子 2. 上皮相关标志物 3. 血管相关因子 4. 纤维增生因子
2020/11/4
10
相关因素
剂量学因素
正常肺组织接受的放疗剂量，是公认的放射 性肺炎相关因素。
2020/11/4
11
RTOG 9311试验
以V20作为三维治疗计划主要剂量体积限制因 素进行剂量爬坡
放射性肺纤维化：肺放射野内为较纤细的 网状或细索条阴影，可逐渐增多，密度增高， 病变范围扩大，可融合成致密的块状影
2020/11/4
17
放射性肺炎密度较高 ，与正常组织分界清楚， 可跨段分布 。
纤维索条影为慢性期表现。包括含气不全征和 浓密纤维化。
含气不全征：照射野内跨肺叶段分布的条形或三角形 致密影，边缘整齐，内可见支气管充气征。
Sephenwoodle等提出V13是最好的预测放射性肺炎的 Vdose参数。
2020/11/4
14
诊断
临床表现
一般可表现为低热、咳嗽、胸闷等非特异性 呼吸道症状。
重者可出现呼吸困难、胸痛、持续性干咳、 少量白痰或痰中带血丝等。
肺部体征多不明显，有时听诊可发现胸膜摩 擦音、叩诊浊音等。
急性期过后，临床症状减轻但组织学改 变将继续发展，逐渐进入纤维化期。
血管内皮细胞损伤
①超微结构改变 ②微血栓形成
2020/11/4
4
发病机制
分子生物学
细胞损伤后一系列细胞因子合成增加 1. 细胞因子的放大效应 2. 遗传因素导致内在反应性差异 3. 炎性因子介导的急性自发性免疫样反应
2020/11/4
5
肺Ⅱ 型细胞和内皮细胞 释放促炎性细胞因子 （IL-1β、IL-6、TNFα）
Tsujino等研究了71例同步放化疗肺癌患者，单因素与多因素分析 均显示V20是唯一2级以上放射性肺损伤的影响因素。
中国医科院肿瘤医院对107例局部晚期NSCLC接受3DCRT治疗患 者研究，其中V5、V13、V15、V20、V25、V30、MLD均显示与放 射性肺炎发生有很强相关性， 2级以上放射性肺损伤阳性结果中最 具代表性的指标是V20、V25、MLD。
放射性肺损伤
2020/11/4
1
概念
肺组织受到一定剂量的照射，造成不同 程度的放射损伤。
并发症—急性放射性肺炎、放射性肺纤 维化
相关因素—放疗剂量、照射体积、基础 肺功能、化疗药物、年龄、吸烟等
2020/11/4
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发病机制
形态学改变
病理改变分为渗出 期、 肉芽生长期、纤维增生 期和胶原化期 。
3. 调节细胞外基质：刺激细胞外基质合成，减 低基质降解蛋白酶生成，增加蛋白酶抑制因 子生成
2020/11/4
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目前认为放射性肺炎是一种由免疫介导引起的 淋巴细胞性肺泡炎，是由于大量 T 淋巴细胞受 到激活，发生免疫应答反应。
炎性细胞因子介导—“远地伴随效应”
2020/11/4
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相关因素
临床因素
照射肺体积
剂量
V20＜25% V20＜25%-36% V20≥37%
从70.9Gy增至90.3Gy 从70.9Gy增至77.4Gy 提前关闭
结论：V20值稳定前提下，放疗剂量提高重度放射性肺炎发 生率并未明显上升
2020/11/4
12
Graham等报道一组99例肺癌3DCRT治疗患者，以≥2级（RTOG 标准）放射性肺炎作为观察指标，多因素分析显示，V20是2级以 上放射性肺损伤的唯一相关因素。
浓密纤维化：放射野内正常肺和照射野之间常形成锐 利的边缘，出现 “刀切样” 改变，肺容积缩小，内 可见支气管扩张伴同侧胸膜肥厚及支气管、 肺门和纵
隔的牵拉移位。对侧肺野出现代偿性肺气肿 。
2020/11/4
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RTOG 急性放射性肺炎的分级标准：
0级无变化 1级轻度的干咳或用力时呼吸困难 2级持续性咳嗽，需要麻醉性镇咳药，轻微用力时呼吸困难 3级严重咳嗽，麻醉性镇咳药无效，安静时呼吸困难，临床及影像学有急性
放射性肺炎的证据，需要间断吸氧或激素治疗。 4级呼吸功能不全，持续吸氧或辅助通气5级放射性肺炎直接导致的死亡
CTC3.0放射性肺纤维化评价标准
0级无变化 1级微小的放射影像学改变（或斑块或双基底部位改变），放射影像学估计
全肺纤维化容积<25% 2级斑块状或双基底部位放射影像学的改变，放射影像学估计全肺纤维化容
肺内充血、肺泡间质水肿、肺泡内充 满渗出液 气体交换障碍
炎性细胞浸润、肺泡上皮细胞脱落
间质肺水肿转变为胶原纤维 肺 泡间隔增厚
肺间质、肺泡、肺小血 管和末梢气道都存在不 同程度炎症，在炎症损 伤和修复过程中逐渐形 成肺纤维化。
2020/11/4
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发病机制
组织学改变
肺泡Ⅱ 型上皮细胞损伤
① 合 成和分泌肺泡表面活性物质 ② 肺泡上皮的干细胞
2020/11/4
15
诊断
肺功能
①肺活量和肺容量下降，小气道阻力增加，肺顺应 性降低；
②弥撒功能障碍，气血屏障增加
弥撒功能是最敏感的指标
2020/11/4
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诊断
影像学检查
急性放射性肺炎：急性期主要为毛玻璃样改 变 ，放射肺野内片状均匀絮状模糊影，病变 密度淡，内可见肺纹理 。与正常组织分界不 清，周围胸膜无改变 。炎症一般按肺段分布， 边缘模糊，密度较淡，内可见支气管充气征。
巨噬细胞释放促纤维化因 子（TGFβ、PDGF）
通过自分泌、旁分泌过程 刺激成纤维细胞增生，合 成细胞基质蛋白
2020/11/4
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TGFβ是多功能细胞因子
1. 细胞生长调节作用：抑制肿瘤细胞生长，促 进间质细胞（成纤维细胞、成骨细胞）增殖
2. 免疫抑制活性：抑制T、B、NK细胞的生长 和免疫球蛋白的生成
2020/11/4
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近年来，越来越多研究提示放射性肺损伤的发 生于低剂量区体积密切相关。
MSKCC报道了78例NSCLC患者，采用增量放疗，分 析显示全肺和同侧肺V5-40均与重度放射性肺炎发生相 关，关系最密切的是同侧肺V5-13。
Anderson中心研究发现双肺V5是多因素分析中3级以 上放射性肺炎发生的唯一因素。
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相关因素
生物学因素
1. 致源自文库因子 2. 上皮相关标志物 3. 血管相关因子 4. 纤维增生因子
2020/11/4
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相关因素
剂量学因素
正常肺组织接受的放疗剂量，是公认的放射 性肺炎相关因素。
2020/11/4
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RTOG 9311试验
以V20作为三维治疗计划主要剂量体积限制因 素进行剂量爬坡
放射性肺纤维化：肺放射野内为较纤细的 网状或细索条阴影，可逐渐增多，密度增高， 病变范围扩大，可融合成致密的块状影
2020/11/4
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放射性肺炎密度较高 ，与正常组织分界清楚， 可跨段分布 。
纤维索条影为慢性期表现。包括含气不全征和 浓密纤维化。
含气不全征：照射野内跨肺叶段分布的条形或三角形 致密影，边缘整齐，内可见支气管充气征。
Sephenwoodle等提出V13是最好的预测放射性肺炎的 Vdose参数。
2020/11/4
14
诊断
临床表现
一般可表现为低热、咳嗽、胸闷等非特异性 呼吸道症状。
重者可出现呼吸困难、胸痛、持续性干咳、 少量白痰或痰中带血丝等。
肺部体征多不明显，有时听诊可发现胸膜摩 擦音、叩诊浊音等。
急性期过后，临床症状减轻但组织学改 变将继续发展，逐渐进入纤维化期。
血管内皮细胞损伤
①超微结构改变 ②微血栓形成
2020/11/4
4
发病机制
分子生物学
细胞损伤后一系列细胞因子合成增加 1. 细胞因子的放大效应 2. 遗传因素导致内在反应性差异 3. 炎性因子介导的急性自发性免疫样反应
2020/11/4
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肺Ⅱ 型细胞和内皮细胞 释放促炎性细胞因子 （IL-1β、IL-6、TNFα）