二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15 个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10 月15 日内初步完成档案资料，10 月25 日内全部完善档案工作，10月26—30 日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。一、总体要求

1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在15 个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组

一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录

文件盒1：依法执业管理档案

1）目录

2）医疗卫生法律法规{ 医疗卫生法律法规文件夹}

3）医院下发的依法执业的相关文件

4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{ 医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{ 科室医师具体的手术权限} 、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}

5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

6）科室排班表存档{ 科室2017年1 月1 日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}

文件盒2：科室培训考核记录档案{ 所有培训资料按照课件、成绩汇总

表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）

5）业务培训记录与考核表

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

文件盒4：医疗技术准入管理记录

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件

4）科室的一、二、三类技术目录

5）科室新技术、新项目管理资料。

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1）目录

2）危重病人抢救记录本

3）疑难危重病例讨论记录本

4）医疗安全业务学习本

5）死亡病例讨论记录本

6）科室医师交接班记录本

7）科室护士交班记录本

8）危急值登记本{ 包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表}

9）职能部门的监管记录

10）科室的持续改进记录

文件盒6：临床教学管理

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表

4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

5）实习生讲座

6）教学总结

文件盒7：药品管理记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016 年起）

A 、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B 、每月住院患者抗菌药物使用率

C 、抗菌药物使用强度

D 、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E 、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F 、门诊使用抗菌药物处方比例

G 、每季度抗生素的耐药品种排位

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

文件盒8：单病种质量控制和临床路径管理记录档案1）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（5）单病种质量信息登记表

（6）职能部门的监管记录

（7）科室的持续改进记录

2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

（9）临床路径检测指标汇总表

（10）职能部门的监管记录

（11）科室的持续改进记录

文件盒9：感染及传染病管理记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医院院内感染的培训考核记录