医疗纠纷案例分析和防范.ppt
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➢存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通不足。
鉴定结论：本病例不属于医疗事故。
法院审判（一）
本案争议的焦点 医院在为患者提供诊疗服务的过程中是否存在过失，即其是否 已尽到其应尽的义务
诊断和治疗方面注意谨慎的义务
义 务
充分的告知、说明义务
法院审判（二）
法院认为：
医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务， 不存在过失！
医疗纠纷案例分析及医疗纠 纷的防范
医务科
医疗纠纷案例分析 医疗纠纷的防范
一、案 例 分 析
马某诉某医院医疗损害赔偿纠 纷案
案情 简介
医学 签定
法院 审判
案例 点评
案情简介（一）
➢3月4日， 62岁男性患者马某，因黄疸到某医院住院治疗，经超声、CT 等检查后，初步诊断：梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占 位性病变，可疑胆管癌。
2、提高医疗质量
▶ 为病人提供优质、可靠和安全的医疗服务是消除医疗纠纷的关键 所在。
3、提高服务质量
▶ 主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的 重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人为本”的服务理念，被动 服务－满意服务－主动服务－感动服务，努力构建和谐的医患关系。 ▶ 努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、 医术精 、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、 静、净）医德规范 。
培训为基础
培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依法、 规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益
医务人员应具备的意识
服务 意识： 优质、 安全
法规 意识： 执业、 双签
字
医务 人员 具备 意识
质量 意识： 诊断、 用药
效益 意识： 社会、 经济
安全 意识： 诊疗、 病历
防范医疗纠纷的8项措施
启示：
案例三
患者余某，女，67岁，诉：2014年11月因外伤在我院骨科治疗，主 治医师及上级医师与家属患者沟通应用8千元钢板，但术中应用了2千2百 元钢板，术后4个月钢板断裂，进行了第二次手术。家属以侵犯知情选择 权，要求赔偿。 处理：内部调解以1.0万元的赔偿结束纠纷。
启示：
案例四
患者王某，女，54岁，2015年4月10日因胃癌入住西城外科，4月16 日手术，术后一直未苏醒，经查发现脑出血，患者家属要求赔偿。当事 医师于5月8日下午病历讨论、意见是不可避免的麻醉意外。原因：高血 压病史并重度贫血、凝血机制差、手术及麻醉刺激，尤其是插管瞬间， 血压升高致出血。 处理：经医调中心、医院、及律师调解以5.0万元结束。
案例二
患者曾某，男，66岁，以“间断性腹痛3天，加重6小时”为主诉入 院，于2015年1月13日入院，诊断“腹膜炎”，行剖腹探查+胃穿孔修补 术，病理结果提示炎症，一周后修补处不连口，行二次手术，术中发现 及病理证实胃癌，修补处不连口，家属一漏诊向科室提出质疑，经徐州 专家会诊，预后极差。 处理：经科室内自行调解以1.1万元补偿结束此纠纷。
案情简介（三）
➢患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为由，向一审法院起诉
请求巨额赔偿（50万元）。
➢在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病变，医院也未与其讲明 要做胰十二指肠切除术，故医院侵犯了其知情权。
➢术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误治，将其胰头、十二指 肠、胃的一半错误切除，对其身体造成严重的损害。
▶履行告知义务的途径及方式
1、医方履行告知义务的途径 （1）直接告知患者本人。 （2）告知患者家属。
维护患者的合法权益
▶患者的6种权利： 生命权、健康权、身体权、平等的医疗 权、保护隐私权、知情同意权、享受医 保权 患者的权利就是医生的义务，尊重患者 权利是医生自我保护根本 。
6、加强医患沟通
▶ 多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、办理入院 纠纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等。
启示：
二、医疗纠纷的防范
防范胜于
医疗安全的核心理念： 生命
责任重于 泰山
医疗安全原则
质量为核心
质量是医院的水平、档次、形象、声誉、认可、资本和效益，质 量是医院的生命，没有质量就没有安全，没有安全就有纠纷。
预防为重点
预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、 环 节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全 面维护 患方权益。
到较好 的效果
百度文库
履行告知说明义务的几点建议
口说无凭，立字为据 预防“熟人卖烂锅”现象 对诊断不明确者，应进行详尽的沟通 疑难重症病情的告知或手术签名，尽量不采用格式化的知情 同意书。 进行重症病人抢救时，病情的告知应及时更新。 请花一点时间对出院的病人解释出院医嘱。--- 一个“绝对卧 床休息”的悲剧
较大的影响 。
不做手术 做手术
失去明确病因 以及可能根治的
机会
冒手术损伤、费用 支出以及可能仅为 良性病变的风险
知情同意权 Vs 告知说明义务
履行告知说明 义务的好处：
有助于 增强医 患之间 的交流 和理解
有助 于改 善医 患关
系
鼓励医 生慎重 考虑他 们的决
定
促使医 患间良 好的配 合而使 疾病的 治疗达
▶沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的有力补充。 ▶技巧：倾听－接受－肯定－澄清－善于提问－鼓励。
7、尊重患者选择
▶ 患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系 的核心； ▶ 只有患方才有权决定是否建立这种医患关系，也只有 患方才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。 ▶ 对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属 进行交待，征得同意方可实施，同时必须履行监护人签字 手续，这是医疗管理的法律规程，不可或缺。
我院医疗纠纷案例
案例一
患者梁赵氏，女，77岁，因心衰在西城内科治疗10余天，2月2日上 午办理入院手续，下午突发呼吸心跳停止，家属质疑。（护士长在下午 2:30分发现病人异常，但指班医生未引起重视，下午5:00死亡）。患者 家属将尸体停放病房内。 处理：经内部调解最终以1.5万元赔偿结束事件。
启示：延误抢救
严格依法行医 提高医疗质量 提高服务质量 遵守医疗规范 履行告知义务 加强医患沟通 尊重患者选择 强化行风建设
1、严格依法行医
▶ 依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。 ▶ 高度的责任感是实现自我保护的关键。 ▶ 遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。 ▶ 扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。 ▶ 认真写好病历是实现自我保护的前提。 ▶ 维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。 ▶ 实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；第三是义务意思。 ▶ 只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷
病变，质硬，胰头呈浸润性炎症改变；探查胆总管胰腺段见 管腔呈增生性闭塞，决定行胰十二指肠切除术。
➢术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮增生，慢性炎细胞浸润，胰腺 间质有灶性炎细胞浸润，未见肿瘤。
➢4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，慢性胰腺 炎并胆总管胰腺段 纤维增生。
启示：
案例五
患者高某，女，2015年5月18日晚上9：40生产，在产床休息输液1 小时余，在晚11:00时，护士外出推推车，高某由两名家属照顾，在翻身 时产妇从产床跌落，摔伤头部，当时无医务人员在场，科室给予积极救 治，家属要求赔偿。 处理：妇科在免除医疗费用的前提下再给予补偿0.1万元生活费，后经院 内分析责任（双方），患方最终同意再加0.1万元补偿后结束此事，科室 自行解决。
案情简介（四）
医院辩称： ➢患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄等，经过检查认为是胆
总管下端阻塞，对胆管癌只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手 术是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出的。
➢胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的检验，但如该结节是 恶性的，穿刺会造成扩散，这是有相关医学理论支持的。
4、遵守医疗规范
遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求。 ▶执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者的知情选择权， 认真履行告知义务，维护患者的合法权利。
▶ 定好自己的位置：明确职业范围,对疑难问题,及时请教、汇 报,不擅自盲目处理。出现问题, 及时报告,不隐瞒情节, 立即采 取有效的补救措施,把不良后果缩小到最低限度。
▶严格执行查对制度。
5、履行告知义务。
▶ 医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。告知的 意义：
▶ 首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的 机会，达成彼此的理解；
▶ 其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的 基础上构建和谐的医患关系。
▶履行告知义务的四方面实质性内容 （1）对患者病情的告知。 （2）拟采取医疗措施的告知。 （3）医疗风险的告知。 （4）医疗费用等其他事宜的告知。
占位性病变
手术方式的选择？
癌症
院方存在的不足
“术前诊断”一项中未写明“胰头占位性病变、可疑胆管癌”这一诊
断。
术前未与患者充分沟通“占位性病变”与“癌”的界限。
未对“胰十二指肠根治术”增加的风险作着重的说明，尤其未告知存 在根治术后病理检查可能为良性的风险，使患者丧失了在充分知情的基 础上作出自主选择的机会。
➢医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任的医疗行为，故请求 法院驳回其的诉讼请求。
医学会鉴定
分析意见：
➢患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待排除，故具有明确手 术指征；
➢术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能，行胰十二指肠切除术 具有充分理由；
➢手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规操作；
医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明 义务，侵犯了患者的知情权和选择权。
存在过失！
法院判决 ： 医院一次性赔偿马某15 000元
案例点评
本案例中医院是否违反知情同意权？ 违反知情同意权与患者的医疗结局是否相关？ 医院是否该承担责任？
医院是否违反知情同意权？
癌！
占位性病变？
医院是否违反知情同意权？
➢3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手术。手术同意书中，术 前诊断未写“胰头占位性病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总 管探查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术风险”中写明，若 术中诊断为胰十二指肠占位，需行胰十二指肠切除术。
案情简介（二）
➢手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一1×1cm大小占位性
8、强化行风建设
▶ 加强医德医风宣传、教育、建设，不断总结成果并推广； ▶将教育、制度、监督惩罚相结合，定制度、立规矩； ▶加强监督。
院方是否该承担责任？
本案中，若医方充分告知，患者可能选择仅做胆囊切除、胆总管探 查、胆肠吻合术，这种术式与胰十二指肠切除术的差额是胰头、十二指 肠、部分胃的切除、治疗费用的部分增加和以后可能发生的并发症，以 及由此产生的精神痛苦。
但同时，也为患者排除了癌症的可能性，打消了患者对于癌症的顾虑， 并取得了较好的疗效，而且上述器官的切除对患者的身体机能并未造成
鉴定结论：本病例不属于医疗事故。
法院审判（一）
本案争议的焦点 医院在为患者提供诊疗服务的过程中是否存在过失，即其是否 已尽到其应尽的义务
诊断和治疗方面注意谨慎的义务
义 务
充分的告知、说明义务
法院审判（二）
法院认为：
医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务， 不存在过失！
医疗纠纷案例分析及医疗纠 纷的防范
医务科
医疗纠纷案例分析 医疗纠纷的防范
一、案 例 分 析
马某诉某医院医疗损害赔偿纠 纷案
案情 简介
医学 签定
法院 审判
案例 点评
案情简介（一）
➢3月4日， 62岁男性患者马某，因黄疸到某医院住院治疗，经超声、CT 等检查后，初步诊断：梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占 位性病变，可疑胆管癌。
2、提高医疗质量
▶ 为病人提供优质、可靠和安全的医疗服务是消除医疗纠纷的关键 所在。
3、提高服务质量
▶ 主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的 重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人为本”的服务理念，被动 服务－满意服务－主动服务－感动服务，努力构建和谐的医患关系。 ▶ 努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、 医术精 、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、 静、净）医德规范 。
培训为基础
培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依法、 规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益
医务人员应具备的意识
服务 意识： 优质、 安全
法规 意识： 执业、 双签
字
医务 人员 具备 意识
质量 意识： 诊断、 用药
效益 意识： 社会、 经济
安全 意识： 诊疗、 病历
防范医疗纠纷的8项措施
启示：
案例三
患者余某，女，67岁，诉：2014年11月因外伤在我院骨科治疗，主 治医师及上级医师与家属患者沟通应用8千元钢板，但术中应用了2千2百 元钢板，术后4个月钢板断裂，进行了第二次手术。家属以侵犯知情选择 权，要求赔偿。 处理：内部调解以1.0万元的赔偿结束纠纷。
启示：
案例四
患者王某，女，54岁，2015年4月10日因胃癌入住西城外科，4月16 日手术，术后一直未苏醒，经查发现脑出血，患者家属要求赔偿。当事 医师于5月8日下午病历讨论、意见是不可避免的麻醉意外。原因：高血 压病史并重度贫血、凝血机制差、手术及麻醉刺激，尤其是插管瞬间， 血压升高致出血。 处理：经医调中心、医院、及律师调解以5.0万元结束。
案例二
患者曾某，男，66岁，以“间断性腹痛3天，加重6小时”为主诉入 院，于2015年1月13日入院，诊断“腹膜炎”，行剖腹探查+胃穿孔修补 术，病理结果提示炎症，一周后修补处不连口，行二次手术，术中发现 及病理证实胃癌，修补处不连口，家属一漏诊向科室提出质疑，经徐州 专家会诊，预后极差。 处理：经科室内自行调解以1.1万元补偿结束此纠纷。
案情简介（三）
➢患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为由，向一审法院起诉
请求巨额赔偿（50万元）。
➢在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病变，医院也未与其讲明 要做胰十二指肠切除术，故医院侵犯了其知情权。
➢术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误治，将其胰头、十二指 肠、胃的一半错误切除，对其身体造成严重的损害。
▶履行告知义务的途径及方式
1、医方履行告知义务的途径 （1）直接告知患者本人。 （2）告知患者家属。
维护患者的合法权益
▶患者的6种权利： 生命权、健康权、身体权、平等的医疗 权、保护隐私权、知情同意权、享受医 保权 患者的权利就是医生的义务，尊重患者 权利是医生自我保护根本 。
6、加强医患沟通
▶ 多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、办理入院 纠纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等。
启示：
二、医疗纠纷的防范
防范胜于
医疗安全的核心理念： 生命
责任重于 泰山
医疗安全原则
质量为核心
质量是医院的水平、档次、形象、声誉、认可、资本和效益，质 量是医院的生命，没有质量就没有安全，没有安全就有纠纷。
预防为重点
预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、 环 节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全 面维护 患方权益。
到较好 的效果
百度文库
履行告知说明义务的几点建议
口说无凭，立字为据 预防“熟人卖烂锅”现象 对诊断不明确者，应进行详尽的沟通 疑难重症病情的告知或手术签名，尽量不采用格式化的知情 同意书。 进行重症病人抢救时，病情的告知应及时更新。 请花一点时间对出院的病人解释出院医嘱。--- 一个“绝对卧 床休息”的悲剧
较大的影响 。
不做手术 做手术
失去明确病因 以及可能根治的
机会
冒手术损伤、费用 支出以及可能仅为 良性病变的风险
知情同意权 Vs 告知说明义务
履行告知说明 义务的好处：
有助于 增强医 患之间 的交流 和理解
有助 于改 善医 患关
系
鼓励医 生慎重 考虑他 们的决
定
促使医 患间良 好的配 合而使 疾病的 治疗达
▶沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的有力补充。 ▶技巧：倾听－接受－肯定－澄清－善于提问－鼓励。
7、尊重患者选择
▶ 患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系 的核心； ▶ 只有患方才有权决定是否建立这种医患关系，也只有 患方才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。 ▶ 对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属 进行交待，征得同意方可实施，同时必须履行监护人签字 手续，这是医疗管理的法律规程，不可或缺。
我院医疗纠纷案例
案例一
患者梁赵氏，女，77岁，因心衰在西城内科治疗10余天，2月2日上 午办理入院手续，下午突发呼吸心跳停止，家属质疑。（护士长在下午 2:30分发现病人异常，但指班医生未引起重视，下午5:00死亡）。患者 家属将尸体停放病房内。 处理：经内部调解最终以1.5万元赔偿结束事件。
启示：延误抢救
严格依法行医 提高医疗质量 提高服务质量 遵守医疗规范 履行告知义务 加强医患沟通 尊重患者选择 强化行风建设
1、严格依法行医
▶ 依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。 ▶ 高度的责任感是实现自我保护的关键。 ▶ 遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。 ▶ 扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。 ▶ 认真写好病历是实现自我保护的前提。 ▶ 维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。 ▶ 实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；第三是义务意思。 ▶ 只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷
病变，质硬，胰头呈浸润性炎症改变；探查胆总管胰腺段见 管腔呈增生性闭塞，决定行胰十二指肠切除术。
➢术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮增生，慢性炎细胞浸润，胰腺 间质有灶性炎细胞浸润，未见肿瘤。
➢4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，慢性胰腺 炎并胆总管胰腺段 纤维增生。
启示：
案例五
患者高某，女，2015年5月18日晚上9：40生产，在产床休息输液1 小时余，在晚11:00时，护士外出推推车，高某由两名家属照顾，在翻身 时产妇从产床跌落，摔伤头部，当时无医务人员在场，科室给予积极救 治，家属要求赔偿。 处理：妇科在免除医疗费用的前提下再给予补偿0.1万元生活费，后经院 内分析责任（双方），患方最终同意再加0.1万元补偿后结束此事，科室 自行解决。
案情简介（四）
医院辩称： ➢患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄等，经过检查认为是胆
总管下端阻塞，对胆管癌只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手 术是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出的。
➢胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的检验，但如该结节是 恶性的，穿刺会造成扩散，这是有相关医学理论支持的。
4、遵守医疗规范
遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求。 ▶执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者的知情选择权， 认真履行告知义务，维护患者的合法权利。
▶ 定好自己的位置：明确职业范围,对疑难问题,及时请教、汇 报,不擅自盲目处理。出现问题, 及时报告,不隐瞒情节, 立即采 取有效的补救措施,把不良后果缩小到最低限度。
▶严格执行查对制度。
5、履行告知义务。
▶ 医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。告知的 意义：
▶ 首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的 机会，达成彼此的理解；
▶ 其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的 基础上构建和谐的医患关系。
▶履行告知义务的四方面实质性内容 （1）对患者病情的告知。 （2）拟采取医疗措施的告知。 （3）医疗风险的告知。 （4）医疗费用等其他事宜的告知。
占位性病变
手术方式的选择？
癌症
院方存在的不足
“术前诊断”一项中未写明“胰头占位性病变、可疑胆管癌”这一诊
断。
术前未与患者充分沟通“占位性病变”与“癌”的界限。
未对“胰十二指肠根治术”增加的风险作着重的说明，尤其未告知存 在根治术后病理检查可能为良性的风险，使患者丧失了在充分知情的基 础上作出自主选择的机会。
➢医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任的医疗行为，故请求 法院驳回其的诉讼请求。
医学会鉴定
分析意见：
➢患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待排除，故具有明确手 术指征；
➢术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能，行胰十二指肠切除术 具有充分理由；
➢手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规操作；
医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明 义务，侵犯了患者的知情权和选择权。
存在过失！
法院判决 ： 医院一次性赔偿马某15 000元
案例点评
本案例中医院是否违反知情同意权？ 违反知情同意权与患者的医疗结局是否相关？ 医院是否该承担责任？
医院是否违反知情同意权？
癌！
占位性病变？
医院是否违反知情同意权？
➢3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手术。手术同意书中，术 前诊断未写“胰头占位性病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总 管探查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术风险”中写明，若 术中诊断为胰十二指肠占位，需行胰十二指肠切除术。
案情简介（二）
➢手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一1×1cm大小占位性
8、强化行风建设
▶ 加强医德医风宣传、教育、建设，不断总结成果并推广； ▶将教育、制度、监督惩罚相结合，定制度、立规矩； ▶加强监督。
院方是否该承担责任？
本案中，若医方充分告知，患者可能选择仅做胆囊切除、胆总管探 查、胆肠吻合术，这种术式与胰十二指肠切除术的差额是胰头、十二指 肠、部分胃的切除、治疗费用的部分增加和以后可能发生的并发症，以 及由此产生的精神痛苦。
但同时，也为患者排除了癌症的可能性，打消了患者对于癌症的顾虑， 并取得了较好的疗效，而且上述器官的切除对患者的身体机能并未造成