脑积水分流术后感染的预防及治疗

脑积水分流术后感染的预防及治疗
【摘要】目的：探讨脑积水行脑室-腹腔引流术后感染的治疗及预防。

方法：本次研究选择本院及外院转入的2008年1月至2011年1月行脑积水分流术后感染的患者16例，对其临床资料进行回顾性分析。

结果：本组16例患者感染症状在治疗后均明显改善，痊愈出院，行半年-3年随访，3例感染为严重的患者有效控制了感染，但有认识障碍、癫痫和精神运动性阻滞症状遗留。

结论：严格执行脑积水分流术中的无菌操作、对术后感染积极预防和治疗，提高了手术的成功率及患者的生命质量。

【关键词】脑积水；分流术后感染；预防及治疗
目前，脑积水主要的治疗方法是进行脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritonealshunt,VPS）。

该手术在操作上具有一定的简单性，将扩张的脑室系统缩小，使颅内压力有效降低，但感染是术后严重的并发症之一，致残及病死率较高，脑积水分流术一般为 2.7%-24.6%的感染发生率[1-2]，对治疗的成败起着决定作用，本次研究选择本院及外院转入的2008年1月至2011年1月行脑积水分流术后感染的患者16例，对其临床资料进行回顾性分析，旨在为临床治疗和预防提供可参考依据。

1资料与方法
1.1一般资料本组患者16例，男10例，女6例，年龄
2.9-42岁，平均28.3岁；从症状出现到确诊病程为8d-9个月。

5例为原发病引发昏迷，9例发热，6例颈项强直，7例头痛，15例呕吐，3例癫痫。

外伤术后为病发原因较为多见，为12例，脑室出血1例，颅内肿瘤手术后2例，结核性脑膜炎1例。

所有患者均行脑室-腹腔引流术，其中11例有脑室外引流史。

均符合脑积水分流术后判断颅内感染的标准[3]：①患者有脑膜刺激征，体温在术后呈持续升高状态；②常规CSF检查：白细胞数在10×106/L以上，外观相对混浊；③CSF涂片、培养结果为阳性。

以上2项或以上指标符合时，可诊断为分流术后感染。

1.2 实验室检查中性粒细胞比例增高在75%以上与外周血白细胞增高（>10×109/L）10例，6例正常。

脑脊液白细胞及蛋白定量均有不同程度的增高，主要为有核细胞增高。

对患者均行脑脊液培养，结果4例为金黄色葡萄球菌，2例为表皮葡萄球菌，2例肺炎克雷伯氏菌，1例为粪肠球菌，1例为奇异变形菌，6例细菌培养为阴性。

1.3 影响学检查脑室系统在行脑室-腹腔引流术前影响学检查显示均无明显缩小，甚至有患者呈进行性增大表现。

1.4 治疗对于16例已经确诊为脑室腹腔分流术后感染的患者，且均证实为颅内端感染，尽早留取脑脊液细菌培养检查及药敏试验，加强营养支持治疗，提高机体抵抗力，其中13例患者感染症状不重、脑脊液外观较清亮、CSF检查提
示白细胞数在80-210×106/L之间，糖含量在1.2-2.7mmol/L，在细菌培养及药敏结果未回报时，采取全身使用广谱的、能透血脑屏障的抗生素抗感染（主要以头孢3、4代为主，可联合使用对革兰阳性球菌效果较好的抗生素），同时行腰大池置管引流炎性脑脊液，并经腰大池及脑室分流管泵鞘内注射头孢他定及万古霉素（生理盐水稀释，减少刺激反应），早晚各1次，若细菌培养为阳性，根据药敏结果选用透血脑屏障效果较好的敏感抗生素，并选用可鞘内注射的敏感抗生素经腰大池及脑室分流管泵鞘内注射。

13例患者中经上述处理后3-7天体温均明显下降或已正常，头痛症状明显减轻，无呕吐症状，继续治疗3-4W，体温正常3周，并连续3次脑脊液常规、生化检查正常，连续3次脑脊液细菌培养阴性，停用抗生素。

另3例感染症状较重患者，脑脊液外观浑浊，CSF检查提示白细胞数在560-2450×106/L之间，糖含量在0.45-1.12mmol/L之间，且持续的高热，1例患者细菌培养为金黄色葡萄球菌，1例患者细菌培养为粪肠球菌，1例细菌培养阴性，经上述治疗方案后体温下降不明显，仍有中高度热，且脑脊液外观仍较浑浊，CSF检查提示白细胞数在430-1890×106/L之间，糖含量在0.55-1.47mmol/L之间，效果不佳，给予拔除脑室腹腔分流管，并行侧脑室穿刺，持续冲洗生理盐水，腰大池引流炎性脑脊液，并经腰大池鞘内注射可鞘注的敏感抗生素，2例细菌培养阳性的患者根据药敏选用敏感抗生素全身抗感染及鞘内注射抗生素，1例细菌培养阴性的患者使用3代头孢类抗生素及万古霉素全身抗感染及鞘内注射，经治疗后3例患者3-5天内体温降至正常，脑脊液逐渐清亮，脑脊液白细胞数明显下降，且糖含量上升，蛋白定量下降，持续用药3-4W，体温正常3周，并连续3次脑脊液常规、生化检查正常，连续3次脑脊液细菌培养阴性，停用抗生素及冲洗引流，观察1周后体温无上升趋势。

1个月后复查脑脊液无感染表现，经对侧行脑室腹腔分流术处理。

2 结果
本组16例患者感染症状在治疗后均明显改善，痊愈出院，行半年-3年随访，3例感染严重的患者有效控制了感染症状，但有认识障碍、癫痫和精神运动性阻滞症状遗留。

3 讨论
临床脑积水治疗中，脑室-腹腔分流术是有效且操作简便的方法，但术后有较高并发症发生率，感染是其中之一，相对严重，具有高致残率及病死率。

对分流术后感染的预防和治疗，是临床治疗脑积水的关键内容[4]。

可在分流术后任何时期发生感染，通常为半月-半年。

依据发生感染的时间，分为早期和晚期分流术后感染，1月及以上的为晚期感染。

在临床特征及致病因素上早、晚期存在差异，依据具体情况采取有效的针对性措施可提高诊断及治疗的效果。

①早期感染：患者在分流术后即有发热出现，甚至高热，意识障碍、颈抵抗等，白细胞增高，脑脊液检查呈混浊外观。

通常早期感染的发生与手术有关，消毒及无菌观念不强，术后患者伤口污染等是主要原因。

分流术在颅内原有感染未治愈的情况下进行时易发生早期感染，多以革兰氏阳性球菌为主。

②晚期感染：患者病情在围术期的治疗后，一般为平稳或好转，但患者病情因各种因素引起的颅内感染及腹部症状而再度加重，可能和下列多项因素有关：①患者因长期卧床，运动量不足，
机体免疫力及抵抗力下降，营养不良，或有慢性消耗性疾病而使抗感染的能力下降；②部分患者因年龄小或意识障碍，对自身行为无法控制，常因对皮肤的搔抓而导致分流管外露；③多数儿童患者因皮肤皮下脂肪少，分流管易被受压和磨擦，分流管因皮肤溃破出现外露而引发感染；④腹部发生炎症致使颅内有逆行感染的发生。

腹腔内有脑脊液流入，腹腔生理环境因腹膜的刺激而发生改变，易造成腹腔内积液，出现包裹现象，细菌由肠壁入腹腔，导致腹腔感染的发生，患者在低抗力低下时会发生腹膜炎[5-6]。

因感染对脑积水分流术的患者预后存在严重影响，甚至会引发死亡，预防是术后的关键环节，应依据早、晚期致病因素的不同采取有针对性的预防措施，术前原有颅内感染应彻底治愈，对手术适应征严格控制。

确保分流管的无菌操作，在使用前要做好消毒和灭菌。

对皮肤彻底消毒，术中严格无菌操作，使手术时间尽量缩短，减少空气中分流管的暴露时间。

加强术后护理，常规应用围术期的抗菌素，可有效预防术后感染。

晚期感染的预防重在增加患者营养，提高其低抗力，并对皮肤做好保护，防止出现溃破，对有腹痛腹泻或腹腔感染的患者，应及时应用抗生素，对腹腔感染进行有效控制，防止逆行颅内感染的发生。

一旦术后感染发生，应及时采取措施救治，早期可行广谱抗菌素，通常需对分流管进行拔除，轻症患者可先保留，若感染通过抗生素有效控制，分流管可适当保留。

本次研究中13例患者经保守治疗后，感染成功控制，避免了因分流管的拔除而再行分流手术，仅3例患者感染严重经保守治疗效果不佳，拔除分流装置。

每日鞘内注入抗生素及对炎性脑脊液穿刺引流是主要治疗术后感染的方法。

综上所述，严格执行脑积水分流术中的无菌操作是减少手术后感染的关键，术后抗生素的应用、提高机体抵抗力及加强手术切口的护理，而对于已感染的病人采用全身、鞘内注射足量、足疗程的抗生素及引流或冲洗引流炎性脑脊液，必要时拔除分流装置是控制感染的有效措施。

参考文献
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