老年心衰合并常见心律失常100例治疗重点

老年心衰合并常见心律失常100例治疗重点【摘要】目的降低老年患者心衰合并心律失常的致死率，改善症状和心功能、提高生活质量、预防疾病的进展，减少住院次数。

方法100例心力衰竭的老年住院患者进行回顾性总结分析。

结果老年人心衰患者不同心功能分级、不同心律失常，抗心律失常用药治疗侧重不同。

结论老年心力衰竭合并心律失常患者应因病施治，因症施治，心律失常的治疗是把双刃剑，治疗时要抓住重点。

【关键词】老年人；心力衰竭合并心律失常；抗心律失常药物；治疗重点
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.01.014文章编号：1004-7484（2012）-01-0016-02
老年心衰患者常常合并心律失常。

心律失常按冲动起源异常可分为①窦性心律失常；②异位心律失常，按冲动传导异常可分为①生理性传导障碍；②病理性传导障碍；③房室间传导途径异常如预激综合症；④还有人工心脏起搏性心律失常。

常用的抗心律失常药物（antiarrhythmicdrug，add）按其电生理作用（vaughanwillian 分类）可分为4大类：ⅰ类（阻滞快钠通道为主，兼有某些阻滞钾通道的作用，代表药物为阻滞强度中等的ⅰa类奎尼丁、阻滞强度弱的ⅰb类美西律、阻滞强度强的ⅰc类普罗帕酮等）；ⅱ类（阻滞β-肾上腺素受体，包括普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔等）；ⅲ类（阻滞钾通道为主，延长复极时间，如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特等）、ⅳ类（阻滞l-型钙通道，代表药物有维拉帕米、
地尔硫卓）。

［1］很多老年患者心力衰竭合并心律失常，常互为因果，恶性循环，导致病情急剧恶化。

故笔者就建科以来收集的老年心衰合并常见心律失常100例患者治疗重点总结如下，以期能对临床工作有所帮助。

1临床资料
1.1资料来源自2008年1月至2012年11月，在我院门诊及老年科病房收住的老年患者中，经美国acc/aha的a.b.c.d.心衰分期及纽约心脏病协会（nyha）的分级，收集明确诊断的心力衰竭合并心律失常患者100例，男60例，女40例，年龄65-93岁，平均年龄79.2岁。

1.2100例老年心衰合并心律失常常见类型有以下四种：①房性心律失常；②室性心律失常；③窦性心律失常；④房室传导阻滞及室内传导阻滞。

1.3均通过辅助检查有心律失常表现（体表心电图或动态心电图、心电监测）；胸部x线检查有心脏扩大和/或肺淤血征；心脏彩色多谱勒心室收缩和或舒张功能功能减低，室壁运动异常或低平，心房或心室增大或全心扩大，可见瓣膜病变等明确诊断。

2治疗重点
所有患者均考虑到患者年龄、心脏病变原因、心功能情况、解剖病变的部位来进行治疗。

严格遵循合理使用抗心律失常药物的原则。

分述如下：
2.1老年心衰合并房性心律失常常见频发房早、房颤、房速、房
扑，有40例。

2.1.1频发房早和房性心动过速（25例）常给予频发房早患者β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米）、以及ia、ic、ⅲ类等。

难治的病例可考虑行射频消融。

［2］治疗上：对突然出现的房性心动过速应积极寻找病因和诱因，给予治疗。

对持续性房速，多采用静脉抗心律失常药或电复律，予以终止。

［3］房速时一般采用静脉给药，70mg普罗帕酮注射液或300mg的胺碘酮注射液溶于10ml生理盐水中于10分钟静脉推注，同时监测心律，房速终止后立即停止注射。

食管调搏超速抑制也可终止房速发作，缺点是操作略复杂，需要用食管调搏的仪器。

［4］
2.1.2心房扑动（5例）慢性持续性房扑多见于器质性心脏病患者，如风湿性心脏病、肺心病、冠心病等。

阵发性房扑持续时间短，如无血流动力学改变，可不给予处理，持续性房扑可考虑给予直流电复律。

对复律无效或有复律禁忌症的i型房扑，应用经食管调搏快速刺激法迅速终止房扑。

药物复律方面ia、ic类药物以及ⅲ类药物往往有效，但须注意应用该类药物前，应给予洋地黄、钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂，以减慢心室率，否则可使房室传导发生改变，诱发1：1快速心室反应。

［5］
2.1.3心房颤动（10例）老年人心室舒张末期容量的30%-40%
依赖于心房收缩，所以老年房颤患者心室舒张末期容量将减少，影响心功能。

房颤是独立的住院死亡预测因子。

［6］因此及时治疗老年患者房颤十分重要。

房颤的治疗除基础的病因治疗、抗凝治疗外
就是要尽可能恢复窦性心律、控制心室率。

目前最常用的有心衰的房颤患者复律的药物就是胺碘酮、依布利特或多非利特。

后者因从肾脏代谢，故合并肾功能不全的患者要慎用。

控制心室率方面如无禁忌症，最常选用洋地黄类药物，以快排泄类为主，防止洋地黄中毒。

既可以控制心室率又可以达到控制心衰的目的。

注意点是预激综合征合并房颤患者禁忌用洋地黄类药物，出现用药后心动过缓的患者要及时停药。

心功能ⅲ-ⅳ级患者或伴有严重基础心脏疾患的老年患者，忌用维拉帕米及β受体阻滞剂。

心功能ⅱ级如无水肿及禁忌症，此时可以考虑口服β受体阻滞剂，如美托洛尔、卡维地洛等。

但要注意在2-4周内缓慢加量，注意监测，如果有病情恶化、出现低血压、心动过缓（﹤50次/分），则不应加量或应逐渐减量。

因胺碘酮无维拉帕米及β受体阻滞剂的负性肌力作用，且致心律失常作用最低，故仍为老年心衰合并房颤患者的常用药物。

因胺碘酮有引起老年患者甲状腺功能减退、肺部纤维化等副作用，故需注意复查胸片及甲状腺功能测定。

笔者有两例患者服用胺碘酮7-14天后出现情绪低落，及时检查发现患者甲状腺功能低于正常，此时，心功能改善，水肿消退，无禁忌症，换用卡维地洛继续控制心室率，患者病情明显改善。

2.2老年心衰合并室性心律失常患者常见频发室早、室早二联律、短阵室速、持续室速、室扑、室颤等类型。

有20例。

2.2.1频发室早、室早二联律常提示患者预后不良，有16例。

常见原因为心肌缺血。

应及时给予治疗及纠正。

由于心力衰竭患者
常常使用有洋地黄、利尿剂等药物，所以纠正前始终要注意查找原因，采取病因治疗和抗心律失常药物治疗。

原则上是先纠正低钾、洋地黄过量、心肌缺血等病因，如无改善，在没有禁忌症情况下及时给予能改善预后的药物，如短效β受体阻滞剂如美托洛尔。

复杂的室性心律失常选用胺碘酮或索他洛尔。

避免使用i类抗心律失常药物。

2.2.2室速有两例。

室速的出现常常表明心肌存在严重病变，对非持续性室速，可采用药物治疗；对持续性室速患者应积极治疗终止室速发作。

对血流动力学无明显障碍的患者，可采用静脉药物治疗，常选用的药物为①利多卡因注射液50mg-100mg静脉推注，5-10分钟后根据情况重复给药，总量不超过300mg，有效后以1-3mg/min 持续静脉维持。

②血压正常下可用普罗帕酮注射液70mg于10分钟静脉推注，密切观察患者心律及心率，转复后立即停止静脉注射，必要时20分钟后可重复。

预防复发可用静脉用药70mg-140mg加入100ml液体中1-2小时内滴完，每6-8小时重复一次。

急性期后口服150mg-300mg，每日三次。

③胺碘酮注射液150mg-300mg于10分钟静脉推注，密切观察患者血压、心律及心率，转复后立即停止静脉注射。

有效者应继以静脉滴注维持，第一个24小时总量在1000-2000mg，均匀滴入。

急性期后口服给药：第一周：0.2g，每日三次，第二周，0.2g，每日两次，以后0.2g每日一次。

④对已发生低血压、休克、心绞痛、心力衰竭或意识丧失的患者，需首选直流电复律。

复律能量多采用200-300瓦·秒，无效者可增至360
瓦·秒。

仍无效者，可采用静脉应用抗心律失常药物予以辅助，如利多卡因、普罗帕酮等。

对意识丧失者，可直接进行同步直流电复律。

对洋地黄过量引起的室速，不应首选电复律治疗。

［7］尖端扭转性室速不宜电复律治疗。

治疗：①停用洋地黄、胺碘酮、奎尼丁等一切可以引起扭转性室速的药物。

②补钾、补镁：是永久性终止扭转性室速的最重要的治疗措施之一。

③异丙肾上腺素0.5-1.0μ
g/min开始，逐渐增加给药剂量，将心室率维持在90-100次/分。

④意识丧失者，可进行人工胸外按摩，维持心脏泵血功能，发作期间应停止按摩。

［8］
2.2.3室颤、室扑有两例。

及时除颤是中止室颤最有效的方法。

电击无效的室颤及无脉室速可常规给予肾上腺素注射液1mg，每3-5分钟重复一次，可逐渐增加剂量至5mg。

严重低血压者可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。

如果仍无效，可以使用胺碘酮注射液首次150mg缓慢静脉注射，注射时间需大于10分钟。

如果未能复律，则可重复给予胺碘酮注射液静脉注射，如转为窦性心律，则可以1mg/min的剂量维持静点。

在坚持上述治疗的同时要注意保持气道通畅，尽早气管插管，提供充分氧气。

2.3窦性心律失常窦性心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传出阻滞、病态窦房结综合症。

有20例。

2.3.1窦性心动过缓有12例。

老年心衰患者发生窦性心动过缓，除要警惕缺氧、甲减、颅内压升高、颅内肿瘤等原因外，还需注意到药物的影响，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、胺碘酮、地高辛
等。

除非患者心动过缓时存在症状，通常无需处理。

急性期可给予阿托品等治疗。

若无效，则需考虑体外经胸起搏或经静脉临时起搏。

若除外药物因素，患有慢性症状性窦性心动过缓的患者，应植入永久心脏起搏器治疗。

2.3.2窦性停搏有1例。

窦性停搏指窦房结未能产生激动，严重时可出现黑矇、晕厥、甚至发生阿斯综合症。

同样要除外药物因素，冠心病特别是急性心肌梗死，心肌病，洋地黄或奎尼丁过量或中毒，均引起窦性停搏。

针对病因如停用相关的药物，纠正高血钾，改善心肌供血等可改善症状。

也可试用阿托品、异丙肾上腺素、东莨菪碱等。

原发心源性晕厥者应安置人工心脏起搏器。

［10］
2.3.3窦房传出阻滞有2例。

窦房传出阻滞是从窦房结到周围心房组织的激动传导异常，除了窦房结本身的病变，ⅰa类抗心律失常药物亦可引起。

处理时看是否有症状，药物引起者停药后可恢复。

2.3.4病态窦房结综合症有5例，老年患者心力衰竭时由于心肌缺血及使用减慢心率的药物，常常引起心动过缓与快速型房性心律失常交替出现的病态窦房结综合症，治疗往往很困难。

使用减慢抗心律失常药物减慢房性心动过速的药物均可能加重相关的心动过缓。

故往往需要在临时起搏或永久起搏支持的条件下才可使用药物。

2.4房室传导阻滞20例单纯的一度房室传导阻滞不需处理，如果患者有左心室功能障碍，而短暂的房室传导间期可使患者血流动力学改善。

非症状性二度i型房室传导阻滞也不需要处理，若伴有
症状，急性期可进行临时起搏，可停用减慢心率药物后酌情考虑植入永久性起搏器。

永久起搏对于有或无症状的二度ii型房室传导阻滞均适用。

三度房室传导阻滞需要永久起搏，其异搏心律不稳定，若患者变现出完全阻滞的症状，应在等待最终的永久起搏前行临时起搏。

［11］
3结语
3.1重视病因治疗，例如一例肺心病合并冠心病患者纠正心衰及感染后仍有窦性心动过缓，经检查甲状腺功能发现按年龄特异的参考范围判断该老年人属于亚临床甲减，在继续使用利尿剂、地高辛、扩冠的基础上，给予小剂量左旋甲状腺素钠12.5μg/d，同时密切观察患者有无心慌、胸闷及心绞痛症状，4-6周增加小剂量的左旋甲状腺素钠12.5μg，2月复查tsh及t4一次，至tsh恢复正常减量渐至停药。

患者症状明显缓解。

3.2重视心衰的基础治疗。

3.3重视抗心律失常药物不良反应add的不良反应有两大类：一是剂量过大或血浓度过高有关；二是与血浓度无关，称为特发不协调现象，如奎尼丁引起院内获得性尖端扭转型室速，普酰胺引起狼疮综合征。

3.4重视肝药酶的影响。

3.5重视add和其他药物联合使用的禁忌症。

3.6重视老年人肝肾功能减退，身体机能下降。

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