老年心衰合并常见心律失常100例治疗重点

老年心衰合并常见心律失常100例治疗重点【摘要】目的降低老年患者心衰合并心律失常的致死率，改善症状和心功能、提高生活质量、预防疾病的进展，减少住院次数。方法100例心力衰竭的老年住院患者进行回顾性总结分析。结果老年人心衰患者不同心功能分级、不同心律失常，抗心律失常用药治疗侧重不同。结论老年心力衰竭合并心律失常患者应因病施治，因症施治，心律失常的治疗是把双刃剑，治疗时要抓住重点。

【关键词】老年人；心力衰竭合并心律失常；抗心律失常药物；治疗重点

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.01.014文章编号：1004-7484（2012）-01-0016-02

老年心衰患者常常合并心律失常。心律失常按冲动起源异常可分为①窦性心律失常；②异位心律失常，按冲动传导异常可分为①生理性传导障碍；②病理性传导障碍；③房室间传导途径异常如预激综合症；④还有人工心脏起搏性心律失常。常用的抗心律失常药物（antiarrhythmicdrug，add）按其电生理作用（vaughanwillian 分类）可分为4大类：ⅰ类（阻滞快钠通道为主，兼有某些阻滞钾通道的作用，代表药物为阻滞强度中等的ⅰa类奎尼丁、阻滞强度弱的ⅰb类美西律、阻滞强度强的ⅰc类普罗帕酮等）；ⅱ类（阻滞β-肾上腺素受体，包括普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔等）；ⅲ类（阻滞钾通道为主，延长复极时间，如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特等）、ⅳ类（阻滞l-型钙通道，代表药物有维拉帕米、

地尔硫卓）。［1］很多老年患者心力衰竭合并心律失常，常互为因果，恶性循环，导致病情急剧恶化。故笔者就建科以来收集的老年心衰合并常见心律失常100例患者治疗重点总结如下，以期能对临床工作有所帮助。

1临床资料

1.1资料来源自2008年1月至2012年11月，在我院门诊及老年科病房收住的老年患者中，经美国acc/aha的a.b.c.d.心衰分期及纽约心脏病协会（nyha）的分级，收集明确诊断的心力衰竭合并心律失常患者100例，男60例，女40例，年龄65-93岁，平均年龄79.2岁。

1.2100例老年心衰合并心律失常常见类型有以下四种：①房性心律失常；②室性心律失常；③窦性心律失常；④房室传导阻滞及室内传导阻滞。

1.3均通过辅助检查有心律失常表现（体表心电图或动态心电图、心电监测）；胸部x线检查有心脏扩大和/或肺淤血征；心脏彩色多谱勒心室收缩和或舒张功能功能减低，室壁运动异常或低平，心房或心室增大或全心扩大，可见瓣膜病变等明确诊断。

2治疗重点

所有患者均考虑到患者年龄、心脏病变原因、心功能情况、解剖病变的部位来进行治疗。严格遵循合理使用抗心律失常药物的原则。分述如下：

2.1老年心衰合并房性心律失常常见频发房早、房颤、房速、房

扑，有40例。

2.1.1频发房早和房性心动过速（25例）常给予频发房早患者β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米）、以及ia、ic、ⅲ类等。难治的病例可考虑行射频消融。［2］治疗上：对突然出现的房性心动过速应积极寻找病因和诱因，给予治疗。对持续性房速，多采用静脉抗心律失常药或电复律，予以终止。［3］房速时一般采用静脉给药，70mg普罗帕酮注射液或300mg的胺碘酮注射液溶于10ml生理盐水中于10分钟静脉推注，同时监测心律，房速终止后立即停止注射。食管调搏超速抑制也可终止房速发作，缺点是操作略复杂，需要用食管调搏的仪器。［4］

2.1.2心房扑动（5例）慢性持续性房扑多见于器质性心脏病患者，如风湿性心脏病、肺心病、冠心病等。阵发性房扑持续时间短，如无血流动力学改变，可不给予处理，持续性房扑可考虑给予直流电复律。对复律无效或有复律禁忌症的i型房扑，应用经食管调搏快速刺激法迅速终止房扑。药物复律方面ia、ic类药物以及ⅲ类药物往往有效，但须注意应用该类药物前，应给予洋地黄、钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂，以减慢心室率，否则可使房室传导发生改变，诱发1：1快速心室反应。［5］

2.1.3心房颤动（10例）老年人心室舒张末期容量的30%-40%

依赖于心房收缩，所以老年房颤患者心室舒张末期容量将减少，影响心功能。房颤是独立的住院死亡预测因子。［6］因此及时治疗老年患者房颤十分重要。房颤的治疗除基础的病因治疗、抗凝治疗外

就是要尽可能恢复窦性心律、控制心室率。目前最常用的有心衰的房颤患者复律的药物就是胺碘酮、依布利特或多非利特。后者因从肾脏代谢，故合并肾功能不全的患者要慎用。控制心室率方面如无禁忌症，最常选用洋地黄类药物，以快排泄类为主，防止洋地黄中毒。既可以控制心室率又可以达到控制心衰的目的。注意点是预激综合征合并房颤患者禁忌用洋地黄类药物，出现用药后心动过缓的患者要及时停药。心功能ⅲ-ⅳ级患者或伴有严重基础心脏疾患的老年患者，忌用维拉帕米及β受体阻滞剂。心功能ⅱ级如无水肿及禁忌症，此时可以考虑口服β受体阻滞剂，如美托洛尔、卡维地洛等。但要注意在2-4周内缓慢加量，注意监测，如果有病情恶化、出现低血压、心动过缓（﹤50次/分），则不应加量或应逐渐减量。因胺碘酮无维拉帕米及β受体阻滞剂的负性肌力作用，且致心律失常作用最低，故仍为老年心衰合并房颤患者的常用药物。因胺碘酮有引起老年患者甲状腺功能减退、肺部纤维化等副作用，故需注意复查胸片及甲状腺功能测定。笔者有两例患者服用胺碘酮7-14天后出现情绪低落，及时检查发现患者甲状腺功能低于正常，此时，心功能改善，水肿消退，无禁忌症，换用卡维地洛继续控制心室率，患者病情明显改善。

2.2老年心衰合并室性心律失常患者常见频发室早、室早二联律、短阵室速、持续室速、室扑、室颤等类型。有20例。

2.2.1频发室早、室早二联律常提示患者预后不良，有16例。常见原因为心肌缺血。应及时给予治疗及纠正。由于心力衰竭患者

常常使用有洋地黄、利尿剂等药物，所以纠正前始终要注意查找原因，采取病因治疗和抗心律失常药物治疗。原则上是先纠正低钾、洋地黄过量、心肌缺血等病因，如无改善，在没有禁忌症情况下及时给予能改善预后的药物，如短效β受体阻滞剂如美托洛尔。复杂的室性心律失常选用胺碘酮或索他洛尔。避免使用i类抗心律失常药物。

2.2.2室速有两例。室速的出现常常表明心肌存在严重病变，对非持续性室速，可采用药物治疗；对持续性室速患者应积极治疗终止室速发作。对血流动力学无明显障碍的患者，可采用静脉药物治疗，常选用的药物为①利多卡因注射液50mg-100mg静脉推注，5-10分钟后根据情况重复给药，总量不超过300mg，有效后以1-3mg/min 持续静脉维持。②血压正常下可用普罗帕酮注射液70mg于10分钟静脉推注，密切观察患者心律及心率，转复后立即停止静脉注射，必要时20分钟后可重复。预防复发可用静脉用药70mg-140mg加入100ml液体中1-2小时内滴完，每6-8小时重复一次。急性期后口服150mg-300mg，每日三次。③胺碘酮注射液150mg-300mg于10分钟静脉推注，密切观察患者血压、心律及心率，转复后立即停止静脉注射。有效者应继以静脉滴注维持，第一个24小时总量在1000-2000mg，均匀滴入。急性期后口服给药：第一周：0.2g，每日三次，第二周，0.2g，每日两次，以后0.2g每日一次。④对已发生低血压、休克、心绞痛、心力衰竭或意识丧失的患者，需首选直流电复律。复律能量多采用200-300瓦·秒，无效者可增至360