第三节足趾移植再造手指

二、护理 （一）术前准备 1.了解供区血管状况，检查足背动脉是否存在，检查第1跖背 动脉的类型。可将足放人温热水中浸泡10~15分钟，检查供足 足背静脉及大隐静脉的充盈度和弹性，用二指法检查血流方向， 以排除血栓性静脉炎。 用“三点一线"法检查动脉状况，即于足背动脉起始部、第1跖 间隙基底部及移植足趾趾底部，扪诊检查血管搏动情况及血管 弹性，再检查第1跖间隙是否有动脉搏动存在。也可用多普勒 超声血流探测仪检查估计血管外径。 2.术前3天对供、受区皮肤用温水进行彻底清洗，2次/天。尤 其要注意手部残端瘢痕沟凹的清洗。指导病人局部皮肤按摩， 促使皮肤松弛、柔软，提高抗感染能力。尽量不用剃刀准备皮 肤，有条件的可用脱毛剂。
5· 预防感染 严格无菌操作，遵医嘱应用有效抗生素，抗生素做 到现配现用，根据细菌培养和药敏试验及时调整抗生素；保持 伤口清洁干燥，及时更换伤口敷料；术后48~72小时拔除伤口 内引流条；2~3周后拆除缝线，4周后拆除外固定。如有克氏 针内固定时，需等4~6周骨愈合后町拔除克氏针。 6· 并发症护理及时，都将导致移植趾坏 死。 （1）静脉回流受阻发生静脉回流受阻的原因多数是血管受压， 受压部位多数在手背皮下隧道内一段。临床表现：肿胀严重， 指腹张力增加，皮肤颜色微紫，皮温低于健指2~3℃。可让病 人抬高患肢，在新建拇指或其他指一侧或两侧切开皮肤，引流 淤血。
3· 再造指的血液循环观察 术后3天内每30分钟观察并记录再造 指的肤色、肿胀情况、皮温和毛细血管充盈时间，3天后每1 小时观察记录一次。观察拇甲瓣要在自然光线下进行，可通过 下列方法来确定皮瓣的血运。①看：再造指颜色红润，与其他 正常手指颜色相一致。②摸：直接触摸，感觉皮瓣的饱满度， 血供正常时指腹饱满，弹性好。③压：检查者用指腹轻压甲床 数秒后抬起，受压区域由白迅速变红，为血液循环正常。④测： 采用皮温仪测量再造指温度变化，再造指温度低于健指相对部 位皮肤温度1℃以内为正常。 4· 解痉药和抗凝药的应用 常规应用低分子右旋糖酐每日 1000ml加丹参8g或山莨菪碱20mg静脉滴注，罂粟碱30mg肌 肉注射，每4小时1次，1周后改为2次/天。应注意观察出血情 况，如鼻出血、切口出血等。
足趾移植再造手指，不仅采用第2足趾，亦有采用跗趾或跗 趾皮甲瓣加植骨再造拇指，或用第2足趾或部分第2足趾再造 手指或部分手指；还可同时移植第2、第3足趾再造两个手指； 更有应用双足同时切取多个足趾及跗趾皮甲瓣，一期同时再造 多个手指者。近年来手术方法不断更新，应用范围越来越广， 成功率越来越高。足趾移植再造手指的优点：足趾移植再造手 指手术能一次完成，疗程短，减轻了病人的多次手术痛苦和经 济负担；再造的手指长度适中，具有指甲，外形较亻吓再造手 指具有正常血液循环，血供好，术后耘6周即可恢复功能练习， 目、再造指不思寒；再造手指可伸、屈、捏、握，恢复了再造 指应有的功能；并能恢复原来手指的感觉功能，触觉灵敏，且 能出汗；用拇甲皮瓣再造拇指，其外形近似原拇指；再造手指 同时可一期完成虎口、指蹼的修复与重建，而切取有限的足趾 后对供足功能无明显影响。
一、概述 应用显微外科技术，通过血管、神经、肌腱和，昔骼的接合， 将足趾一次直接移植到缺损部位来再造拇指或其他手指是一个 新的整复途径。町造的拇指及手指，不但血供良好，感觉良好， 并有良好的关节活动。山于其具有指（趾）甲，故外形更趋满 意。 1966年，杨东岳教授应用显微外科技术成功地进行了世界例 第2足趾移植再造拇指手术后，足趾移植再造手指技术已经在 临床上广泛应用。
（2）动脉供血受阻术后24小时内发生者多因动脉受压血栓形 成，48小时后发生则应考虑动脉痉挛，常因拔引流条引起疼 痛，寒冷、吸烟等因素所致。临床表现：再造指颜色苍白，张 力低，温度急剧下降3~4℃，毛细血管充盈缓慢或消失。护士 要仔细观察，正确区别动脉栓塞与动脉痉挛，及时报告医生， 按医嘱应用抗凝血、抗痉挛药物。严重者行手术探查。 （3）移植趾萎缩变细由于术后组织缺氧，导致移植趾出现不 同程度的纤维化。临床表现：皮肤变薄，光滑细膩；皮下组织 减少，质地硬；关节活动受限，但血液循环尚好。术后应严密 观察，防止发生血管危象。功能锻炼期加强训练，局部加大受 力，加速局部的血液循环，3个月后会有较大的改观。
三丶健康教育 （一）意外的严重创伤，使病人内心充满恐惧、焦虑，担心截 趾影响生活，再造指不能成活反而加重创伤。应耐心向病人解 释手术方法及成功率，手术的可行性及术后功能恢复的重要性。 介绍同类康复期病人功能锻炼情况和手术效果。使病人稳定情 绪，树立信心。针对性地做好健康教0，使人对自己的情、片 方法及过中应注的事项，如戒烟酒、卧位、睡姿、肢体放等有 充分了解，并自觉配合。
（二）向病人及家属解功炼的重要性，功能锻炼应循序渐进， 不能操之过急，每个动作都要做到位，达到应有的目的。功曲 训练直在理或热水浸浴后进行，并先作数十次用力的握、伸拳 运动作为准备活动。 （三）教育病人在再造指感觉功能卡恢复之前、应注意保护患 指，不能用患指试水温， 以防止烫伤；冬天应戴上棉手套，外出时可将患指于胸前棉衣 内、防止冻伤。
（二）术后护理 1· 一般护理 术后尽可能为病人创造良好的环境，尽量安排病人 住小房间，以减少干扰，室内严禁吸烟。室温保持在25℃左 右。病人术后保持绝对卧位10~14天，患肢（再造拇指和供足） 给予楔形治疗垫抬高15。，并制动以减少肿胀。双患肢用60W 旁照灯持续局部照射，照距40~60cm,保持局部温度为25℃。 由于长时间卧床，背骨隆突部位容易受压，使病人难易坚持。 因此，要协助病人经常变换卧姿，按摩受压部位，防止压疮形 成。 2· 疼痛护理 疼痛对于病人是一种不良的刺激，可引起血管痉挛， 影响再造指体的血液循环。术后常规应用止痛剂治疗，认真听 取病人对疼痛的主诉，结合部位、性质、原因、持续时间进行 评估。一般应用镇痛剂后多可缓解。如果疼痛严重，一般镇痛 措施不能缓解，则要认真检查，是否有血肿形成。
7· 功能锻炼 功能锻炼的目的是恢复再造手指的肌力、关节活动度， 以及训练对指 等动作，以恢复手的捏、握、抓、捻等功能。 （1）术后3周起开始再造指进行屈伸锻炼，主动屈、伸掌指关 节和指间关节。 （2）手指再造骨固定者耘6周拆除石膏固定后，进行被动对掌、 对指、指端屈曲训练，拇指外展、内收训练。 （3）抗阻力练习可用捏皮球的锻炼方法来增强拇指或其他指的 屈曲、内收及对掌肌力，用挑橡皮筋网的锻炼方法来增强拇指 及其他手指的伸、屈及外展肌力。 （4）虎口打开训练手术后伤手常有不同程度的虎口挛缩，轻者 可用在自己大腿上撑压的方法逐步撑大虎口；严重者可用虎口 牵引器进行牵引。 （5）技能训练练习持筷、执笔、扣纽扣、扭动开关等生活动作 及各种生产工具的使用，用再造指敲击电脑键盘。有意识地在 日常生活中使用再造手指。
3.保护供、受区血管，避免在供、受区进行静脉穿刺、抽血等 破坏性操作。足部如有足癣或局部感染时应积极治疗。 4.术前3天进行血管充盈训练，方法是：将血压计套袖系在受 区或供区的肢体上，测出血压的脉压差，然后把压力增加到收 缩压与舒张压之间，此时能触到动脉搏动，只是阻碍了静脉回 流，使静脉充盈、扩张，3~4次/天，20分钟/次，以促使静脉 柔软，为手术创造良好的血管条件。 5.禁止吸烟，吸烟者需戒烟1周以上。并作好相关血液凝固因 子的测定，便于术后必要时应用抗凝药物。