当前医疗保险稽查存在的问题及对策探讨
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医疗稽查改革缓慢，是当前医疗保险 稽查存在的主要问题之一。由于我国医疗 保险体制机制不够健全完善，一些传统落 后的做法未能及时进行扭转，必然引起了 我国医疗保险稽查的改革步伐极为缓慢。 深入医疗保险稽查工作，是我国基本医疗 保障制度得以顺利实施的关键所在。但 是，由于我国医疗保险稽查体制改革较为 滞后，必然使得了一些参保人员生病就诊 时，稽查人、证、卡极不严格和规范，医 生滥开药方、检查不够仔细、收费不尽合 理等不良现象较为普遍。这些问题的存 在，最为根本的原因就是医疗保险稽查体 制机制严重滞后导致的。不仅增加了参保 人员的医疗负担，而且激化了医保经办机 构与参保人员之间的矛盾。
三、结束语
总之，加强医疗保险稽查工作极为重 要而关键。对此，我们必须结合当前医疗 保险稽查工作的实际，正视问题，查找原 因，积极探索行之有效的解决对策及措施， 不断把医疗保险稽查工作推向纵深。
【参考文献】 １、彭娅丽，我国农村医疗保险存在的 问题及解决对策［ Ｊ ］ ，法制与社会， ２００８（０３）； ２、龚太勇，浅谈医疗保险管理工作的 难点与对策［Ｊ］，中国社会保障， ２０１０
一、当前医疗保险稽查存在的突出 问题
１、思想观念转变不够 一方面，由于一些参保人员思想观念
转变不够，极易产生一些盲目消费需求， 甚至不能正确认识医疗保险稽查工作。另 一方面，因为受到过去那种长期公费医疗 体制的影响，人们免费医疗的思想观念极 为严重，也缺乏必要的思想意识，往往发 生一些不规范、不合理的医疗消费需求及 行为。此外，医疗保险稽查专业人员的力 量配备也不够，需要引起我们的足够重 视。特别是在当前市场经济体制的背景 下，就需要我们进一步转变思想观念与意 识，积极采取有效措施，尽量满足参保人 员的基本医疗需求，进而获取更好的社会 经济效益。 ２、信息体系相对滞后
由于医疗保险信息体系建设的相对滞 后，必然导致了当前我国医疗保险稽查工 作的管理模式、手段等极为落后。虽然有 的医疗保险机构已经同各定点医疗组织、 药店等实现了互联网，但因信息体系建设 的不完善，效果没那么明显。而且目前，我
们一些医疗保险机构使用的信息体系在设 计方面，也不尽科学合理，同我国的医疗 保险有关政策不相配套和接轨。因此，这 些信息体系仅仅起到结算、查询作用，而 监督稽查功能几乎无法发挥出来，进而很 难实现医疗保险机构资源的有效整合。 ３、医疗稽查改革缓慢
【关键词】 医疗保险；稽查工作；存在问题；对策 探讨
随着我国医疗保险体制的深入推进， 其覆盖范围日益增加，受益群体不断增 多。但是，我们必须清醒地看到，当前，在 我国医疗保险稽查工作依然存在着一些深 层次的困难和问题，已经在一定程度上影 响和制约了医保保险事业的安全运行与健 康可持续发展。对此，笔者认真结合实际， 深入分析和探讨了存在问题的原因，并提 出了一些具有操作性的解决对策与措施。
公共管理 Public Administration
当前医疗保险稽查存在的
问题及对策探讨
徐锦红 大丰市医保中心 224100
【文章摘要】 当前，医疗保险稽查存在着思想观
念转变不够、信息体系相对滞后、医疗 稽查改革缓慢等突出问题。对此，笔者 认真进行深入分析和探讨，并结合实际 提出了加快Hale Waihona Puke Baidu疗稽查体制改革，强化医 疗稽查日常监督，完善医疗稽查信息体 系等解决对策。
完善医疗稽查信息体系，是加强医疗 保险稽查工作的重要对策。实际上，就医 疗保险稽查本身而言，其对计算机、网络 以及信息技术的要求比较高，也对建设规 范化管理体系提出了新的更高的具体要 求。一般情况下，所有医疗保险经办机构 的有关资料、政策及信息，都能够通过信 息管理体系全面展现出来。对此，我们要 认真分析研究，积极采取行之有效的管理 办法与措施，逐步健全完善医疗保险稽查 机构的信息体系建设，尽快建立较为完整 的医疗保险稽查信息收集、处理、分析及 反馈体系，不断强化医疗保险稽查工作。 此外，要尽快实现医疗保险机构与医院、 参保人员的有机对接，尽力确保信息体系 的安全、反馈和正常运行。要积极利用计 算机信息网络，实现有关信息的直接反 馈，并尽量做到信息的反馈及时、准确和 全面，尽量满足参保人员的具体要求。
二、加强医疗保险稽查的对策探讨
１、加快医疗稽查体制改革 加快医疗稽查体制改革，首先需要建
立竞争机制和退出机制，逐步放宽参保人 员选择定点医疗机构的局限，推进定点医 疗机构和定点药店之间展开公平、公正和 合理的竞争，逐步优化医疗保险市场；其 次，还要进一步健全科学合理、规范有效 的监督制约机制，要尽快对医疗保险机构 落实医药分开核算、分开管理制度，全面 推行药品公开采购及招（投）标制度；第 三，要在逐步规范医疗收费项目的基础 上，进一步提升医疗服务质量和水平，可 以适时推行优劳优酬机制。最后，要进一 步降低医疗成本，着力提高医疗服务质 量，不断提高医疗保险资金的利用效率。 此外，要加强医疗保险稽查工作的监督监 管功能，全面规范管理，强化监督监管。这 样一来，就可以打破了一些垄断、竞争等 不良行为，既约束了医院的具体行为，又 把所面临的风险降到最低。 ２、强化医疗稽查日常监督
强化医疗稽查日常监督，就要充分发
挥医疗保险稽查的功能作用。这就要求我 们必须充分利用计算机、网络以及信息技 术，来不断实现医疗保险稽查的科学化、 规范化和管理化，全面实行动态监测、管 理与监控。另外，对于医疗机构的门诊、住 院等活动，要及时进行动态、全面的监督 监管。也要有针对性地定期或不定期开展 医疗保险稽查检查，及时制止和纠正不规 范、不合理的医疗服务与行为。同时，也 要鼓励、支持参保人员积极主动自觉地参 与道医疗保险稽查监督过程中来。可以通 过发放调查问卷、设置举报箱、公布举报 电话等有效形式，全面拓展社会公众参与 医疗保险稽查监督的渠道。最后，要积极 采取定期或不定期监督检查的方式，结合 年度目标考核，切实加大对违纪违法医疗 保险行为的查处力度，进一步加强医疗保 险稽查管理，不断规范稽查人员的具体行 为。 ３、完善医疗稽查信息体系
（１０）。
160 现 代 商 业 MODERN BUSINESS
三、结束语
总之，加强医疗保险稽查工作极为重 要而关键。对此，我们必须结合当前医疗 保险稽查工作的实际，正视问题，查找原 因，积极探索行之有效的解决对策及措施， 不断把医疗保险稽查工作推向纵深。
【参考文献】 １、彭娅丽，我国农村医疗保险存在的 问题及解决对策［ Ｊ ］ ，法制与社会， ２００８（０３）； ２、龚太勇，浅谈医疗保险管理工作的 难点与对策［Ｊ］，中国社会保障， ２０１０
一、当前医疗保险稽查存在的突出 问题
１、思想观念转变不够 一方面，由于一些参保人员思想观念
转变不够，极易产生一些盲目消费需求， 甚至不能正确认识医疗保险稽查工作。另 一方面，因为受到过去那种长期公费医疗 体制的影响，人们免费医疗的思想观念极 为严重，也缺乏必要的思想意识，往往发 生一些不规范、不合理的医疗消费需求及 行为。此外，医疗保险稽查专业人员的力 量配备也不够，需要引起我们的足够重 视。特别是在当前市场经济体制的背景 下，就需要我们进一步转变思想观念与意 识，积极采取有效措施，尽量满足参保人 员的基本医疗需求，进而获取更好的社会 经济效益。 ２、信息体系相对滞后
由于医疗保险信息体系建设的相对滞 后，必然导致了当前我国医疗保险稽查工 作的管理模式、手段等极为落后。虽然有 的医疗保险机构已经同各定点医疗组织、 药店等实现了互联网，但因信息体系建设 的不完善，效果没那么明显。而且目前，我
们一些医疗保险机构使用的信息体系在设 计方面，也不尽科学合理，同我国的医疗 保险有关政策不相配套和接轨。因此，这 些信息体系仅仅起到结算、查询作用，而 监督稽查功能几乎无法发挥出来，进而很 难实现医疗保险机构资源的有效整合。 ３、医疗稽查改革缓慢
【关键词】 医疗保险；稽查工作；存在问题；对策 探讨
随着我国医疗保险体制的深入推进， 其覆盖范围日益增加，受益群体不断增 多。但是，我们必须清醒地看到，当前，在 我国医疗保险稽查工作依然存在着一些深 层次的困难和问题，已经在一定程度上影 响和制约了医保保险事业的安全运行与健 康可持续发展。对此，笔者认真结合实际， 深入分析和探讨了存在问题的原因，并提 出了一些具有操作性的解决对策与措施。
公共管理 Public Administration
当前医疗保险稽查存在的
问题及对策探讨
徐锦红 大丰市医保中心 224100
【文章摘要】 当前，医疗保险稽查存在着思想观
念转变不够、信息体系相对滞后、医疗 稽查改革缓慢等突出问题。对此，笔者 认真进行深入分析和探讨，并结合实际 提出了加快Hale Waihona Puke Baidu疗稽查体制改革，强化医 疗稽查日常监督，完善医疗稽查信息体 系等解决对策。
完善医疗稽查信息体系，是加强医疗 保险稽查工作的重要对策。实际上，就医 疗保险稽查本身而言，其对计算机、网络 以及信息技术的要求比较高，也对建设规 范化管理体系提出了新的更高的具体要 求。一般情况下，所有医疗保险经办机构 的有关资料、政策及信息，都能够通过信 息管理体系全面展现出来。对此，我们要 认真分析研究，积极采取行之有效的管理 办法与措施，逐步健全完善医疗保险稽查 机构的信息体系建设，尽快建立较为完整 的医疗保险稽查信息收集、处理、分析及 反馈体系，不断强化医疗保险稽查工作。 此外，要尽快实现医疗保险机构与医院、 参保人员的有机对接，尽力确保信息体系 的安全、反馈和正常运行。要积极利用计 算机信息网络，实现有关信息的直接反 馈，并尽量做到信息的反馈及时、准确和 全面，尽量满足参保人员的具体要求。
二、加强医疗保险稽查的对策探讨
１、加快医疗稽查体制改革 加快医疗稽查体制改革，首先需要建
立竞争机制和退出机制，逐步放宽参保人 员选择定点医疗机构的局限，推进定点医 疗机构和定点药店之间展开公平、公正和 合理的竞争，逐步优化医疗保险市场；其 次，还要进一步健全科学合理、规范有效 的监督制约机制，要尽快对医疗保险机构 落实医药分开核算、分开管理制度，全面 推行药品公开采购及招（投）标制度；第 三，要在逐步规范医疗收费项目的基础 上，进一步提升医疗服务质量和水平，可 以适时推行优劳优酬机制。最后，要进一 步降低医疗成本，着力提高医疗服务质 量，不断提高医疗保险资金的利用效率。 此外，要加强医疗保险稽查工作的监督监 管功能，全面规范管理，强化监督监管。这 样一来，就可以打破了一些垄断、竞争等 不良行为，既约束了医院的具体行为，又 把所面临的风险降到最低。 ２、强化医疗稽查日常监督
强化医疗稽查日常监督，就要充分发
挥医疗保险稽查的功能作用。这就要求我 们必须充分利用计算机、网络以及信息技 术，来不断实现医疗保险稽查的科学化、 规范化和管理化，全面实行动态监测、管 理与监控。另外，对于医疗机构的门诊、住 院等活动，要及时进行动态、全面的监督 监管。也要有针对性地定期或不定期开展 医疗保险稽查检查，及时制止和纠正不规 范、不合理的医疗服务与行为。同时，也 要鼓励、支持参保人员积极主动自觉地参 与道医疗保险稽查监督过程中来。可以通 过发放调查问卷、设置举报箱、公布举报 电话等有效形式，全面拓展社会公众参与 医疗保险稽查监督的渠道。最后，要积极 采取定期或不定期监督检查的方式，结合 年度目标考核，切实加大对违纪违法医疗 保险行为的查处力度，进一步加强医疗保 险稽查管理，不断规范稽查人员的具体行 为。 ３、完善医疗稽查信息体系
（１０）。
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