自身免疫性溶血性贫血(完整版)

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病例分析自身免疫性溶血性贫血

病例分析自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血病史l.病史摘要:秦××,女,16岁。

主诉:尿黄、头昏、乏力半月。

患者半月前无明显诱因出现尿色发黄如浓茶色,并感头昏、乏力,有时胸闷,但无心悸、发热、盗汗、咳嗽,无骨关节痛和腰背痛,无酱油色尿、皮肤瘙痒等。

无皮疹、皮肤淤点、淤斑,无鼻出血、牙龈出血。

大便黄、成形、无陶土样大便。

精神、睡眠和食欲可。

既往体健,无肝炎、关节炎等病史。

月经正常。

2.病史分析:(1)病史中有尿色发黄时,应考虑是黑疸的症状,需询问的诱因包括有无饮食、药物的影响,是否伴溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的相关症状,如是否有贫血、消化道症状、皮肤瘙痒、陶土样大便等。

(2)溶血性黄疸还要注意溶血的急慢性、血管内外溶血情况:是否有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛,尿色有无酱油色等。

还要重点询问溶血可能继发的各种疾病史:如造血系统肿瘤:慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等;如结缔组织疾病:系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等;如感染性疾病:特别是儿童病毒感染;如免疫性疾病:低丙种球蛋白血症及免疫缺陷综合征;如胃肠系统疾病:溃疡性结肠炎等;以及良性肿瘤:如卵巢皮样囊肿。

(3)贫血症状还应考虑有无失血过多等溶血以外的因素。

有无出血倾向,推则是否合并血小板减少情况。

(4)病史特点:①年轻女性,既往体健,无特殊病史。

②无明显诱因下出现尿色发黄;③无骨关节及腰背痛,无酱油色尿、纳可、无皮肤瘙痒、无陶土样大便。

④有头昏、乏力、胸闷等贫血表现,无出血倾向、月经过多等失血过多表现。

体格检查1.结果:T 37.2℃,P100次/分,R 20次/分,Bp118/68mmHg。

发育正常,自主体位,精神萎靡,面色偏黄,神志清楚、查体合作;皮肤轻度黄染,无皮疹、淤斑、皮疹;浅表淋巴结未触及肿大;巩膜轻度黄染,唇色淡红;胸骨无压痛,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清晰、未闻干湿啰音;心界无扩大,心率100次/分,律齐,未闻杂音;腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及;双下肢无浮肿、关节无畸形。

自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗

自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗

自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗自身免疫性溶血性贫血(AIHA)系免疫功能调节紊乱,体内产生了与红细胞自身抗原起反应的自身抗体,并吸附于红细胞表面,导致红细胞破坏增加而引起的一种溶血性贫血。

在小儿,其发病率约占全部溶血性贫血的1/4,77%发生于1岁小儿均可发病,多继发于先天梅毒、麻疹、腮腺炎、水痘等,少数为原发性。

临床表现为遇冷后再回到温暖的环境中几分钟至几小时内突然出现腰腿酸痛,腹痛,寒战高热,头痛,恶心呕吐,随后排出酱油色尿但多持续时间短,偶有几大者,可伴有黄疸和脾大。

本病罕见。

实验室检查存在红细胞破坏增多及红系造血代偿性增加的依据。

直接抗人球蛋白试验:大部分患者为阳性,极少患者(2%~4%)始终阴性。

阴性多因为本实验敏感性不够,少数(0.5%~2.5%)是因为其自身抗体是IgA 型,如用抗IgA型抗体试验则可得到阳性结果。

另外,对于阵发性冷性血红蛋白尿患者,血红蛋白尿发作时此试验为阳性,发作间期为阴性。

冷凝集素试验:本试验阳性是诊断冷凝集素病的重要依据。

此类患者本实验阳性,4℃时效价>1:1000,少数患者2~5℃效价为1:16~2:56,温度接近体温时凝聚现象消失。

冷热溶血试验:本试验阳性是诊断阵发性冷性血红蛋白尿的重要依据。

红细胞渗透脆性试验:发病时红细胞渗透脆性增高,缓解时可正常。

诊断标准温抗体型自身免疫性溶血性贫血:①临床表现:原发性自身免疫性溶血性贫血患者多为女性,年龄不限。

临床表现除溶血性贫血外,无特殊症状。

半数有脾肿大,1/3患者有黄疸及肝大。

继发性自身免疫性溶血性贫血常伴有原发性疾病的临床表现。

②实验室检查:贫血程度不一,有时很严重,可暴发急性溶血危象。

a.血片上可见大量球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量铁粒幼细胞,偶见红细胞被吞噬现象。

网织红细胞增多。

b.骨髓呈幼红细胞增生象,偶见红细胞系统轻度巨幼样变。

c.再生障碍性贫血危象时,网织红细胞极度减少,骨髓象呈再生障碍表现,血象呈全血细胞减少。

自身免疫性溶血性贫血-湖北中山医院

自身免疫性溶血性贫血-湖北中山医院

自身免疫性溶血性贫血(AIHA)的诊断和治疗发表者:严匡华自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是一种自身免疫性疾病,系体内免疫功能紊乱导致自身抗红细胞抗体引起溶血性贫血(HA)。

根据自身抗体作用于红细胞所需温度的不同,本病分为温抗体型、冷抗体型、温冷抗体混合型三种。

温抗体型AIHA(WAIHA)患者其致病抗体与抗原相结合的最适温度为37℃,抗体主要为IgG和C3。

冷抗体型AIHA的自身抗体主要为IgM,0~5℃时反应最活跃,其又可分为冷凝集素病(cold agglutinin disease,CAD)和阵发性冷性血红蛋白尿(paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH),前者较为多见。

AIHA既可以是原发性疾病也可以是继发于其他疾病如淋巴增殖性疾病(LPD)、自身免疫性疾病、感染、原发性免疫缺陷及肿瘤等。

尽管多数AIHA患者对免疫抑制治疗有效,但溶血性贫血仍不能根治,并且1/5的原发性AIHA会进展为淋巴增殖性疾病[1]。

本文就AIHA的诊断和治疗综述如下。

AIHA的诊断温抗体型AIHA的临床表现临床表现多样。

温抗体型AIHA一般起病缓慢,以贫血症状为主;急性型多见于儿童,可出现寒战、高热、腰背痛等溶血表现。

1/3患者伴有黄疸及中度肝脏肿大,1/2以上的患者脾脏肿大。

温抗体型AIHA的实验室检查血常规:贫血程度不一,典型的血象呈正细胞性贫血。

外周血涂片可见球形红细胞、数量不等的幼红细胞。

网织红细胞多升高。

骨髓涂片:增生活跃,以幼红细胞增生为主。

15%患者出现幼红细胞巨幼样变。

如发生再生障碍危象,骨髓象呈增生低下,类似于再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)的表现。

提示血管内溶血的检查:①游离血红蛋白:正常血浆中游离血红蛋白含量仅10~40mg/L,血管内溶血时可增高。

②血清结合珠蛋白:血管内溶血时会降低。

内科-溶血性贫血

内科-溶血性贫血
(3)溶血尿毒症综合征
(4)败血症
临床表现
❀急性溶血性贫血
1.起病急,病情重
2.头痛,呕吐,高热
3.腰背四肢酸痛,腹痛
4.酱油色小便
5.面色苍白与黄疸
6.严重者有周围循环衰竭,少尿,无尿
慢性溶血性贫血
1.起病缓慢,症状轻微
2.多有慢性贫血症状:苍白,乏力,头晕,气短
3.轻度贫血,肝脾肿大,黄疸三大表现
3、预防血栓形成:抗凝,但目前尚无定论;
4、异基因造血干细胞移植:唯一可治愈的方法。
二、证明G6PD缺陷的检查
1.变性珠蛋白小体(海因小体)非特异性筛查试验
2.高铁血红蛋白还原试验
还原率>75%为正常,为74%~31%杂合子,<
31%为显著缺陷
3. G6PD活性测定:最可靠最常用
治疗
1.脱离诱因:停止服用可疑药物及食物(抗疟药、解热镇痛药、磺胺类、樟脑丸)
2.对症支持治疗:纠正水电解质紊乱、保肝退黄、护肾护胃、抗氧化等
6.中医中药治疗:AIHA、PNH
红细胞葡萄糖
定义
是指参与红细胞磷酸戊糖旁路代谢的G6PD活性降低和(或)酶性质改变导致的以溶血为主要表现的一种遗传性疾病。
病因机制
是X连锁不完全显性遗传,男多于女
接触氧化剂后,可造成细胞膜巯基的直接氧化损伤,并生成高铁血红素和变性蛋白即海因小体。上述改变易被脾脏巨噬细胞吞噬,发生血管外溶血,也可发生血管内溶血。
(4)异丙醇试验:不稳定血红蛋白病
(5)G6PD活性测定:G6PD缺乏症:高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体(Heinz小体)生成试验:
(6)红细胞特殊形态:靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞
(7)红细胞渗透脆性:增加:小球形细胞↑(>10%)

溶血性贫血总论

溶血性贫血总论
(概念)
诊断与鉴别诊断:
一、诊断: 1 溶血表现:贫血、红细胞膜缺陷、破坏、骨髓代偿。 2 病史,外部因素、家族史:溶血病因 3 抗人球蛋白试验阳性:温抗体型自身免疫性贫血 阴性:(1)Coombs 试验阴性的温抗体型自身免疫性贫血 (2)PNH (血管内溶血) (3)外周血涂片:遗传球、海洋性贫血(红细胞异常) (4)异常血红蛋白病、G6PD酶缺陷。 二、鉴别诊断: 1 失血性、缺铁性、巨幼细胞贫血的恢复早期 2 家族性非溶血性黄疸 3 骨髓转移瘤
Paroxysmal nocturnal hemolobinuria (PNH)
是红细胞膜的获得性缺陷引起的对激活补体异常敏感的慢性血管内溶血。
红细胞 正常 PNH(I、II、III型)
1 红细胞膜对补体敏感 2 慢性血管内溶血 3 血红蛋白尿(间歇、睡眠)4 反复血栓形成。 5 全血细胞减少。
临床表现:
1 血象:血红蛋白<60g/L,粒细胞、血小板或全血细胞减少。 2 骨髓象:3系增生活跃,幼红细胞为主,或增生低下/再障。 3 溶血检查:血清游离血红蛋白升高、结合珠蛋白下降 血红蛋白尿、尿含铁血黄素(Rous试验)阳性。 4 特异性血清学:Ham试验,蔗糖溶血试验,热溶血试验, 蛇毒因子溶血试验。 5 流式细胞仪测: CD55 、CD59 表达下降。
1 输血,输洗涤红细胞。 2 控制溶血,右旋糖酐,5%碳酸氢钠,糖皮质激素。 3 促红细胞生成,雄激素,铁剂。 4 血管栓塞防治。 5 骨髓移植
治疗:
预后:
1 对补体敏感细胞数量 2 骨髓增生不良程度 3 血栓形成程度和频度 死亡:脑血管意外,肾衰 转变:急性白血病,再障,骨髓纤维化症;缓解。
PNH •造血干细胞PIG-A(磷脂酰肌醇糖苷)基因突变 •膜异常,GPI锚连蛋白缺乏(CD55 CD59) •血管内溶血、发作性血红蛋白尿(睡眠) •Ham、Rous试验阳性,CD55 CD59表达降低 •血象3系减少,干细胞异常

10自身免疫性溶血性贫血(3)

10自身免疫性溶血性贫血(3)

10自身免疫性溶血性贫血病例(3)
自身免疫性溶血性贫血病的特点总结:
1,溶血病时骨髓象总是:红细胞增生活跃,幼红细胞增生明显,粒红比例多是缩小或倒置。

所以,幼稚红细胞(也叫有核红细胞)多见于溶血性贫血。

2,溶血病时的血象总是:红细胞有异形、碎片、靶形,有核红增多、嗜多色。

温抗体型自免溶贫还有红细胞自身凝集、可见RBC被吞噬。

泠凝集素综合症还有红细胞呈串钱状、自身凝集,制备血片难,网织红↑。

3,抗人球蛋白T均是阳性。

4,唯一的双相溶血素抗体(D-L抗体)的是陈发性冷性Hb尿症。

5,抗体的类型:温抗体的多是IgG型,冷抗体的多是IgM型
(但有例外:泠凝集素综合症则是IgG型)。

溶血性贫血

溶血性贫血
临床表现
1.确定是否为溶血性贫血: (1)红细胞寿命缩短:51Cr标记红细胞 (2)红细胞破坏增多: ①RBC↓、Hb↓,且无出血 ②血清间接胆红素增高 ③尿胆原排泄增加,尿胆红素阴性 ④血清结合珠蛋白减少
实验室检查
⑤血管内溶血的检查: 血红蛋白血症和血红蛋白尿,大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血,血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别 含铁血黄素尿,Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血,如PNH
循环血液 红细胞
血红蛋白 间接胆红素
单核巨噬细胞系统
尿胆原
正常红细胞代谢
与葡萄糖醛酸结合
直接胆红素
粪胆原
尿胆原
尿胆素
门静脉
溶血性黄疸发生机理示意图
循环血液 红细胞
血红蛋白 间接胆红素
与葡萄糖醛酸结合
直接胆红素
单核巨噬细胞系统
尿胆原
粪胆原
尿胆原
尿胆素
门静脉
(1)急性溶血性贫血: ①头痛、呕吐、高热 ②腰背四肢酸痛,腹痛 ③酱油色小便 ④面色苍白与黄疸 ⑤严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿 (2)慢性: ①贫血; ②黄疸; ③肝脾肿大
镰状红细胞
球形红细胞
脾脏,窦状隙被球形 红细胞塞满了
1.病史 2.症状和体征
(二)实验室检查
HA的诊断
(一)临床表现
1.去除病因和诱因 2.糖皮质激素:AIHA 3.免疫抑制剂:AIHA 4.脾切除:遗传性球形细胞增多症 5.成份输血:AIHA及PNH,输注同型血洗涤 红细胞
HA的治疗
治 疗
(一)去除病因、治疗原发病:应积极控制感染,立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤(如卵巢肿瘤等),可行手术切除 (二)糖皮质激素:温抗体型AIHA的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人 (三)免疫抑制剂:用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者,或切脾后无效或复发的患者 (四)脾切除:糖皮质激素治疗无效,或需要15mg/天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者,或不能耐受激素副作用者,可考虑脾切除

自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗

自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗

自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗作者:郑杰来源:《中国社区医师》2010年第14期自身免疫性溶血性贫血(AIHA)系免疫功能调节紊乱,体内产生了与红细胞自身抗原起反应的自身抗体,并吸附于红细胞表面,导致红细胞破坏增加而引起的一种溶血性贫血。

在小儿,其发病率约占全部溶血性贫血的1/4,77%发生于病因和发病机制根据抗体作用于红细胞时所需温度不同,可分为温抗体型和冷抗体型两种。

温抗体型AIHA温抗体一般在37℃时最活跃,主要是IgG,少数为IgM,为不完全抗体。

按其病因可分为原因不明性(特发性)及继发性两种。

温抗体型AIHA可继发于:①造血系统肿瘤,如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等;②结缔组织病,如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等;③感染性疾病,特别是儿童病毒感染;④免疫性疾病,如低丙种球蛋白血症及免疫缺陷综合征;⑤胃肠系统疾病,如溃疡性结肠炎等;⑥良性肿瘤,如卵巢皮样囊肿。

冷抗体型AIHA冷抗体在20℃时作用最活跃,主要系IgM。

根据抗体的不同,冷抗体型AIHA可分为冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿两种。

冷凝集素综合征中自身抗体为凝集素性IgM,可直接在血循环发生红细胞凝集反应,所以是完全抗体;阵发性冷性血红蛋白尿中的自身抗体则为D-L抗体,是一种17S的IgG抗体。

冷凝集素综合征可继发于肺炎支原体肺炎及传染性单核细胞增多症,阵发性冷性血红蛋白尿可继发于病毒或梅毒感染。

本病发生机制尚未阐明,有多种学说。

近年多强调免疫功能遭受破坏(如淋巴组织感染或恶性病变)而失去免疫监视(识别作用),导致了自身抗体的产生,部分患者不能排除先天性免疫缺陷的可能。

患者红细胞通常认为是正常的,但其表面吸附的红细胞自身抗体,可通过巨噬细胞介导的溶血机制导致AIHA红细胞损伤。

此外,细胞毒性淋巴细胞(NK细胞)的作用也不能排除,网状内皮细胞的功能也与红细胞的免疫清除程度有关。

由温抗体型所致的溶血性贫血主要为血管外溶血,当有补体参与时,也可发生血管内溶血。

自身免疫性溶血性贫血及其实验诊断

自身免疫性溶血性贫血及其实验诊断

自身免疫性溶血性贫血及其实验诊断一、自身免疫性溶血的检验及其应用1.免疫性溶血性贫血的定义和分类:免疫性溶血性贫血是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。

这类免疫反应是由于红细胞表面抗原,或与外来的抗原(如药物等)相结合,在相应抗体(IgG或IgM)作用下,或激活补体的参与,导致红细胞凝集或破坏而发生溶血;或在脾或肝脏内的单核-巨噬细胞的吞噬作用下被破坏。

免疫性溶血性贫血的分类见下表。

免疫性溶血性贫血的分类2.抗人球蛋白试验:包括直接(DATG)和间接(IATG)法(1)原理:抗人球蛋白试验(Coombs试验)检测自身免疫性溶血性贫血的自身抗体(IgG)。

分为检测红细胞表面有无不完全抗体的直接抗人球蛋白试验(DAGT)和检测血清中有无不完全抗体的间接抗人球蛋白试验(IAGT),以前者最常用。

直接试验应用抗人球蛋白试剂【抗IgG和(或)抗C3d】与红细胞表面的IgG分子结合,如红细胞表面存在自身抗体,出现凝集反应。

间接试验应用Rh(D)阳性O型正常人红细胞与受检血清混合孵育,如血清中存在不完全抗体,红细胞致敏,再加入抗人球蛋白血清,可出现凝集。

结果:均为阴性。

(2)临床意义:阳性见于自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征、阵发性寒冷性血红蛋白尿、药物致免疫性溶贫、输血引起溶贫和新生儿同种免疫性溶贫。

阴性不能排除免疫性溶贫。

3.冷凝集素试验(1)原理冷凝集素为IgM类完全抗体,在低温时可使自身红细胞、O型红细胞或与受检者血型相同的红细胞发生凝集。

凝集反应的高峰在0℃~4℃,当温度回升到37℃时凝集消失。

参考值:正常人血清抗红细胞抗原的lgM冷凝集素效价小于1:32(4℃)。

(2)临床意义:阳性见于冷凝集素综合征(>1:1000),支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、肝硬化、淋巴瘤及多发性骨髓瘤者亦可增高,但不超过1:1000。

4.冷热溶血试验(1)原理:阵发性寒冷性血红蛋白尿症患者血清中有一种特殊的冷反应抗体(Donath-Landsteiner抗体),在20℃以下(常为0℃~4℃)时与红细胞结合,同时吸附补体,但不溶血。

免疫性溶血性贫血

免疫性溶血性贫血

编辑ppt
16
1. 生理性黄疸:50%~60%的足月儿和>80%
的早产儿在出生后 2~3d出现黄疸,4~5d达到高峰; 一般情况良好,足月儿在2周内消退,早产儿可延到3~ 4周。
2. 病理性黄疸:特点:a.出生后24h内出现;b.重
症黄疸。
感染性
新生儿肝炎 新生儿败血症
分类
非感染性
新生儿溶血病
胆道闭锁 母乳性黄疸 遗传性疾病 G6PD缺乏、PK缺乏
+(IgG,很少C3)
未加药 -
-/+

加药 +


抗体类型 IgG
IgG、IgM
IgG
常结合补体
Rh特异性
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诊断与鉴别诊断
药物诱发的免疫性溶血性贫血是药物或其代谢产物 与红细胞膜成分作用,导致新抗原形成,最后发生免疫 性溶血。根据临床表现及实验室检查,如有肯定的近期 用药史,一般诊断不难,如停药后溶血迅速消失,诊断 常确立。药物诱发的免疫性溶血性贫血,病程发展较慢, 溶血多为轻至中度,而药物所致的其他免疫性溶血性贫 血(如G6PD缺乏症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血), 起病急且溶血重,多为血管内溶血。
32℃以下起作用,冷水诱发的肢端紫绀可出现。结合临床 表现,冷凝集素试验阳性,抗体效价可高达1:1000~16 000,直接Coombs试验C3阳性。冷凝集素几乎都是IgM, 其固定补体为C3d,红细胞溶解以C3d介导为主。应注意 与C3阳性的其他免疫性溶血进行鉴别。
• 3.阵发性冷性Hb尿症:具有典型的临床表现,冷热
贫血和黄疸外,在寒冷季节暴露较久,可出现手足发绀,复

2024自身免疫溶血性贫血诊断PPT

2024自身免疫溶血性贫血诊断PPT
抑制性T淋巴细胞的活性丧失可能导致针对自身抗原的抗体形成,从而引 发自身免疫溶血性贫血。
遗传因素对疾病的影响
01
遗传倾向对自身免疫溶血性贫血的影响
AIHA的发生可能与遗传倾向有关,如家族 性或存在/缺乏特定HLA抗原。
02
HLA基因在疾病发病中的作用
HLA基因是决定自身免疫性疾病易感性的 主要基因,MHC基因则决定何种抗原提呈 。
化学物质对红细胞膜的影响
化学物质等外来抗原或半抗原作用 于红细胞膜,可能引发免疫系统产 生针对红细胞的自身抗体。
免疫机制异常与红细胞膜抗原性改 变的关系
当免疫系统出现异常时,可能导 致机体无法正确识别自身的红细 胞,从而产生针对红细胞的自身 抗体。
免疫机制异常影响
免疫系统疾病影响
免疫系统疾病可能导致机体免疫组织丧失 或削弱识别自身红细胞的能力,产生自身 红细胞抗体。
03
免疫机制异常和遗传因素的关联
免疫系统疾病、淋系肿瘤、基因缺陷以及 免疫缺陷性疾病等可能导致机体免疫组织 丧失或削弱识别自身红细胞的能力,进而 产生自身红细胞抗体。
自身红细胞抗体产生
红细胞膜抗原性改变
病毒感染对红细胞膜的影响
某些病毒感染可能会改变红细胞膜 的抗原性,使免疫系统产生针对红 细胞的自身抗体。
辅助性T细胞特定亚型被激活
某些辅助性T细胞亚型的过度激活 ,可能导致B细胞产生过量的自 身抗体。
自身免疫耐受异常
自身免疫耐受机制的异常,可能 使免疫系统无法有效清除自身产 生的抗体。
Coombs试验意义
直接反应阳性的检测
Coombs试验直接反应(DAT)阳性
红细胞膜上有自身抗体(主要为IgG )和(或)补体所致。
免疫耐受机制的缺陷

自身免疫性溶血性贫血ppt课件

自身免疫性溶血性贫血ppt课件
❖ 补液、碱化尿液。
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WAIHA一线治疗
❖ 糖皮质激素仍然为首选。 ❖ 缓解率60~80%,约20~30%可达持续缓解。 ❖ 发生作用时间:平均7天。 ❖ 主要机制: 1. 抑制淋巴细胞的抗体形成。 2. 干扰抗原-抗体反应,改变抗体对红细胞抗原的
亲和力。 3. 改变单核-巨噬系统对有抗体包裹细胞的清除作
率60%-70%。 ❖ 大剂量丙种球蛋白:多与激素联合应用,效果不
如ITP,不推荐常规应用。 ❖ 免疫抑制治疗:有效率40%-60%。包括环磷酰胺、
硫唑嘌呤、环孢素、骁悉、长春新碱。 ❖血浆置换 :不单独应用。
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冷抗体型AIHA:包括冷凝集素综合征和阵发性冷性血 红蛋白尿。
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实验室检查
❖ 贫血程度不一,有时很严重。典型血象为正常细 胞性贫血,周围血片可见球形细胞、幼红细胞及 少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织 红细胞增多。胆红素升高,以间接胆红素升高为 主。
❖ 骨髓象幼红细胞增生,偶见红细胞系统轻度巨幼 样变。
发病机制
Th1 /Th2 比例失衡
调节性T 细胞( Treg) 数量功能异常
发病机制
体液免疫异常——自身抗体产生
B 淋巴细胞数量及功能 和其受调控异常
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发病机制
❖引发AIHA 的免疫紊乱机制复杂。 ❖总的是T 细胞调控失衡导致B 细胞数量、功能异
常增强,产生抗红细胞和/或其它血细胞抗体( 对 成熟和未成熟血细胞) 引起血细胞一系、两系甚至 全血细胞减少的各种免疫相关性血细胞减少症。
素有明显不良反应的患者。
❖ 脾切除术及单克隆抗体治疗被认为是短期内最有 效的二线治疗方案。

自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识(完整版)

自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识(完整版)

自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识(完整版)自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速(溶血)超过骨髓代偿时发生的贫血。

国外资料显示AIHA的年发病率为(0.8~3.0)/10万[1,2,3]。

为规范我国AIHA的诊治,经中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组专家讨论,特制订本共识。

一、AIHA诊断、分型及特异性检查1.诊断标准:①血红蛋白水平达贫血标准。

②检测到红细胞自身抗体。

③至少符合以下一条:网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×109/L;结合珠蛋白<100 mg/L;总胆红素≥17.1 μmol/L(以非结合胆红素升高为主)。

2.分型:(1)依据病因明确与否,分为继发性和原发性两类[3,4,5,6,7,8,9]。

(2)依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型[包括冷凝集素综合征(cold agglutinin syndrome, CAS)及阵发性冷性血红蛋白尿症(paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH)]和混合型。

(3)依据红细胞自身抗体检测结果,分为自身抗体阳性型和自身抗体阴性型。

自身抗体阴性型AIHA临床符合溶血性贫血,除外其他溶血性贫血而免疫抑制治疗有效。

3.特异性检查[3,10,11]:(1)红细胞自身抗体检查:①直接抗人球蛋白试验(direct antiglobulin test, DAT)检测被覆红细胞膜自身抗体。

温抗体自身抗体与红细胞最佳结合温度为37 ℃,冷抗体自身抗体与红细胞最佳结合温度为0~5 ℃。

②间接抗人球蛋白试验(indirect antiglobulin test, IAT)检测血清中的游离温抗体。

③冷凝集素试验检测血清中冷凝集素。

冷凝集素是IgM型冷抗体,与红细胞最佳结合温度为0~5 ℃。

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自身免疫性溶血性贫血锁定编辑本词条由好大夫在线提供专业内容并参与编辑王文生(主任医师)北京大学第一医院血液内科自身免疫性溶血性贫血(Autoimmune hemolytic anemia,AIHA)系体内免疫功能调节紊乱,产生自身抗体和(或)补体吸附于红细胞表面,通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。

自身免疫性溶血性贫血可分为根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度,可分为温抗体型和冷抗体型。

西医学名自身免疫性溶血性贫血英文名称Autoimmune hemolytic anemia,AIHA所属科室内科 - 血液内科主要症状贫血,头晕等主要病因系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,淋巴增殖病,感染,肿瘤传染性无传染性目录1疾病分类2疾病病因3发病机制及病理生理4临床表现5实验室检查6诊断与鉴别诊断7疾病治疗8疾病预后9疾病预防1疾病分类根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度,可分为温抗体型(37℃时作用最活跃,不凝集红细胞,为IgG型不完全抗体)和冷抗体型(20℃以下作用活跃,低温下可直接凝集红细胞,为完全抗体,绝大多数为IgM)。

还有一种特殊的IgG 型冷抗体即D-L抗体(Donath-Landsteiner antibody),在20℃以下时可结合于红细胞表面,固定补体,当温度升高至37℃时,已结合在红细胞上的补体被依次激活,导致红细胞破坏而引发“阵发性寒冷性血红蛋白尿”(paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH)。

温抗体型AIHA的靶抗原以Rh抗原最多见,冷抗体型的抗原多为Ii,PCH时以P抗原为主。

根据是否存在基础疾病,温、冷抗体型溶血均可分为原发和继发两大类。

2疾病病因原发性温、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血不存在基础疾病。

继发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血常见的病因有:①系统性红斑狼疮(SLE),类风湿性关节炎;②淋巴增殖病:淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病(CLL)等;③感染:麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等;④肿瘤:白血病、胸腺瘤、结肠癌等;⑤其他:MDS、炎症性肠病、甲状腺疾病等。

继发性冷抗体型自身免疫性溶血性贫血常见的病因有:B细胞淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病(CLL)、感染(如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症)。

继发性阵发性寒冷性血红蛋白尿常见的病因有:梅毒、病毒感染等。

3发病机制及病理生理尚未阐明,病毒、恶性血液病、自身免疫病等并发AIHA或原发性AIHA可能通过遗传基因突变和(或)免疫功能紊乱、红细胞膜抗原改变,刺激机体产生相应抗红细胞自身抗体,导致红细胞寿命缩短,发生溶血。

1)遗传素质:新西兰黑鼠是AIHA的动物模型,较易产生抗红细胞抗体,出现溶血性贫血的表现,酷似人类的AIHA,抗体产生与体内CD5+B细胞增多有关。

其他小鼠较少出现类似表现,提示本病的发生可能与遗传素质有关。

2)免疫功能紊乱:患者有抑制性T细胞减少和(或)功能障碍,辅助性T 细胞功能正常或亢进,相应B细胞产生自身抗体增多。

3)红细胞膜蛋白成分异常:电泳发现AIHA患者红细胞膜带-3-蛋白(band-3-protein)减少,提示红细胞蛋白修饰导致膜成分丢失。

4)溶血的机制:温抗体IgG致敏的红细胞主要由巨噬细胞上的Fc受体(FcR)识别、结合,进一步被吞噬;一部分致敏红细胞被吞噬时发生膜损伤,部分细胞膜丢失,红细胞变为球形,变形能力降低,渗透性增加,最终在脾或肝中被破坏;此外,抗体依赖的细胞毒作用(ADCC)也可引起红细胞破坏;红细胞上还吸附有补体C3,而肝脏Kupffer细胞上有C3b的受体,因此当红细胞上存在IgG和(或)C3时,脾将摄取吸附有IgG的红细胞,肝将扣押带有C3的红细胞,故此型溶血最重,单纯吸附IgG者次之,单纯C3型溶血最轻。

若包被有C3b的红细胞在肝内未被吞噬,C3b可逐渐降解为C3d,吸附有C3d的红细胞寿命正常。

AIHA患者体内IgG型红细胞抗体分为四个亚型:IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。

脾单核巨噬细胞上的FcR也可分为FcRI、FcRII、RcRIII,这些受体可与IgG1和IgG3结合而对其余两种亚型的IgG无反应。

此外还有少量的IgM和IgA型抗体,脾脏巨噬细胞无IgM型而有IgA型FcR,故吸附有IgA型抗体的红细胞可在脾脏破坏,而吸附有IgM型抗体的红细胞均在肝脏破坏。

冷抗体所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM,多数情况下IgM活化补体停留在C3b阶段,通过肝脏时被其中Kupffer细胞上的C3b受体识别并清除,发生的溶血仍属于血管外溶血;通常红细胞上有高浓度的C3b时才能使红细胞被破坏,而许多C3b被降解为C3d而失活,因此冷凝集素综合征患者的溶血通常不严重,只有IgM抗体滴度很高时才可能出现严重的溶血,但这种情况较罕见。

[1-2]4临床表现1)温抗体型多数起病缓慢,临床表现有头晕、乏力,贫血程度不一,半数有脾大,1/3有黄疸及肝大。

急性起病者,可有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻,严重者可出现休克和神经系统表现。

原发性温抗体型多见于女性,继发性常伴有原发疾病的临床表现。

少数患者可伴有免疫性血小板减少性紫癜,称为Evans综合征。

2)冷抗体型冷凝集素综合征:毛细血管遇冷后发生红细胞凝集,导致循环障碍和慢性溶血,表现为手足发绀,肢体远端、鼻尖、耳垂等处症状明显,常伴肢体麻木、疼痛,遇暖后逐渐恢复正常,称为雷诺现象(Raynaud’s phenomenon)。

因皮肤温度低,冷抗体凝集红细胞导致毛细血管循环受阻,红细胞吸附冷抗体后活化补体,可发生血管内溶血。

然而在多数情况下,红细胞循环至机体深部时,温度可恢复至37℃左右,IgM抗体从红细胞上脱落,只剩下C3b,部分C3b红细胞被肝脏Kupffer细胞吞噬发生血管外溶血。

阵发性寒冷性血红蛋白尿:患者暴露于寒冷环境后出现血红蛋白尿,伴寒战、高热、腰背痛,发作后虚弱、苍白、黄疸,轻度肝脾肿大,恢复后可完全无症状。

5实验室检查1)血象:血红蛋白和红细胞计数与溶血程度相关,周围血片可见球形红细胞、幼红细胞,偶见红细胞被吞噬现象,网织红细胞增多。

2)骨髓象:呈幼红细胞增生,偶见红细胞系统轻度巨幼样变,这与溶血时维生素B12和叶酸相对缺乏有关。

3)有关溶血的检查:血清胆红素升高,以间接胆红素为主;新鲜尿检查可见尿胆原增高;血清结合珠蛋白减少或消失;可有血红蛋白尿和Rous试验阳性。

4)抗人球蛋白(Coombs)试验:分为直接抗人球蛋白试验(DAT,检测红细胞上的不完全抗体)和间接抗人球蛋白试验(IAT,检测血清中的游离抗体),温抗体型DAT阳性,部分患者IAT也阳性。

当抗体数低于试验阈值时,DAT可呈阴性。

DAT的强度与溶血的严重程度无关,有时本试验虽呈弱阳性,但发生了严重溶血;反之,有时本试验呈强阳性,而无明显溶血的表现。

5)冷凝集素试验:冷凝集素综合征时效价增高。

6)冷溶血试验:又称Donath-Landsteiner(D-L)试验。

D-L 型自身抗体属于IgG型免疫球蛋白,在补体的参与下,可通过4℃与37℃两期溶血试验加以检测。

阵发性寒冷性血红蛋白尿患者该试验阳性。

[3]6诊断与鉴别诊断诊断①有溶血性贫血的临床表现,DAT阳性,除外其他类型的溶血,可诊断为温抗体型AIHA;②如DAT阴性,但临床表现较符合,肾上腺皮质激素或切脾治疗有效,除外其他溶血性贫血,可诊断为DAT阴性的AIHA。

③有雷诺现象,冷凝集素效价显著增高,或DAT C3 型阳性、抗IgG阴性,可诊断为冷凝集素综合征。

④有血红蛋白尿或Rous试验阳性,D-L抗体阳性可诊断为阵发性寒冷性血红蛋白尿。

鉴别诊断7疾病治疗病因治疗治疗原发病最为重要。

糖皮质激素为治疗温抗体型AIHA的主要药物,泼尼松1~1.5mg/(kg·d),红细胞计数恢复正常后,每周减5~10mg,至30mg/d时减量放缓,1~2周减5mg,,最终希望能用5~10mg/d或10mg隔日长期维持。

治疗3周无效或需要泼尼松15mg/d以上才能维持者,应改换其他疗法。

达那唑为弱雄酮类促蛋白合成制剂,可减少巨噬细胞的FcR数目,本药起效较慢,应与泼尼松类药物合用,起效后逐渐将激素类药物减量,最后可单用达那唑50~100mg/d维持。

副作用有肝损伤、多毛、乏力等,停药后可好转。

免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱等可抑制自身抗体合成,剂量分别为200mg/d、100mg/d和每周2mg。

环孢素A(CsA)抑制T细胞增殖和依赖T细胞的B细胞功能,抑制免疫反应,并阻断与细胞免疫相关的淋巴因子作用,无骨髓抑制作用,用量为3~6mg/kg/d。

也可选用酶酚酸酯(骁悉)500mg每日2次。

近年来,发现大环内酯类抗生素雷帕霉素(雷帕鸣,西罗莫司,RAPA)具有增加CD4+/CD25+/Foxp3+调节性T细胞(Treg)而抑制自身免疫的作用,且无肾毒性和骨髓抑制作用,用量为第1天给负荷量1.5mg或3mg或6mg,第2天开始给维持量,每天0.5mg或1mg或2mg,连用3个月,根据情况逐渐减量至停药,亦可治疗免疫性血小板减少。

大剂量静注丙种球蛋白(IVIG)如需迅速缓解病情时可应用大剂量IVIG,0.4~1.0g//(kg·d),连用3~5日。

脾切除糖皮质激素治疗无效或需大剂量才能维持缓解者,可考虑脾切除,有效率为60~70%,继发性AIHA效果较差。

对冷凝集素综合征和阵发性寒冷性血红蛋白尿,切脾无效。

血浆置换采用血细胞分离机将患者富含IgG抗体的血浆清除。

每周置换血浆200~300ml。

可使自身抗体滴度下降50%以上。

输血只用于溶血危象或AIHA暴发型出现心肺功能障碍者,对慢性型经治疗贫血无好转时也可输血。

输血前应详查有无同种异型抗体、自身抗体血型抗原的特异性及交叉配血试验。

因AIHA输血后可能加重溶血,故应严格掌握输血指征。

其他近年来国内外学者使用CD20单抗Rituximab(美罗华)、CD52单抗Cammpath-1H、补体C5单抗Eculizumab等药物用于治疗难治/复发AIHA亦取得一定疗效。

CD20单抗(利妥昔单抗)375mg/㎡,1周1次,2~4次,2/3病例有效。

近来发现组蛋白去乙酰化酶抑制剂亦能增加CD4+/CD25+/Foxp3+调节性T细胞数量和功能,可试用丙戊酸钠5~10mg/kg/d。

[4-5]8疾病预后温抗体型AIHA:原发初治患者多数用药后反应良好,月余至数月血象可恢复正常,但需维持治疗。

反复发作者疗效差。

继发者预后随原发病而异,继发于感染者感染控制后即愈;继发于系统性结缔组织病或肿瘤者预后相对较差。

冷凝集素综合征预后较温抗体型为好。

大多数患者能耐受轻度贫血,对劳动及体力活动影响较小,多数长期存活。

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