违章作业案例分析

违章心理分析案例材料(一)如何杜绝因人员习惯性违章而造成的事故成为安全生产工作的一个永恒主题，笔者通过收集事故快报以及自己日常从事安全监察过程的一些感悟，对人员习惯性违章的心理分析和预防对策的一些想法介绍出来，谨供大家共同探讨。

一、习惯性违章原因分析现代安全管理理论认为：人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的：一是：行为者对违章行为追求的程度，即行为者对行为后果的期望程度。

体现为行为者对行为后果价值的判断。

行为后果对行为者的价值越大，行为的动机就越强烈。

结合日常参加班组安全活动学习心得体会，我认为行为者违章时存在有以下违章心理。

（一）侥幸心理作业人员在工作过程中，有时存在侥幸心理。

认为在现场工作时，严格按照规章制度执行太过于烦琐或机械，未严格按照规章制度执行或执行没有完全到位，不是违章行为。

况且认为即使偶尔出现一些违章行为也不会造成事故。

事故案例：山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故（侥幸心理）2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。

【事故经过】6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。

有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

【事故原因】事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

山西运城某化机厂“3.18”死亡事故2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。

【事故经过】2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。

此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20 m，需用行车起吊。

当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。

当时贺某站在汽车东边。

抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。

大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。

当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。

大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。

王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。

此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。

在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。

当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。

贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。

【事故原因】1 直接原因和主要原因王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。

1．1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。

但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。

这是事故发生的一个直接原因。

1．2 贺某现场违章指挥。

一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。

因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。

贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

1．3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。

2 管理原因2．1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。

2．2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。

事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。

2．3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。

2。

4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。

2．5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。

2．6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。

3 设备存在缺陷一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。

4 现场环境不良一是安全通道不畅。

比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。

【防范措施】1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。

2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。

特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。

必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。

3 推行定置化管理，优化现场管理。

4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。

5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。

认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。

（二）惰性心理惰性心理也称为“节能心理”，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理依据。

a.干活图省事，嫌麻烦。

b.节省时间，得过且过。

事故案例：抱省事心理违章作业不幸挤压身亡（惰性心理）2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。

【事故经过】2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。

陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。

5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。

7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。

经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。

尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。

当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。

施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。

【事故原因】经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。

一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。

当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。

但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。

王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。

(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。

通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

【防范措施】(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。

(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。