腰椎管狭窄

在临床上分为椎管的中央狭窄、周边侧隐窝狭窄、神 经根管狭窄以及腰椎滑脱。 其他如外伤、腰骶椎手术后产生的医源性因素等也可 引起椎管的狭窄。
1）间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢 发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力 等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停 止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消 失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫 再次休息。因反复行走与休息，其行走的距 离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不 出现间歇性跛行。
保护伤口
分散注意力
躯体移动 障碍
协助翻身 及日常生 活护理
给予被动运 动，指导主 动运动，防 止肌肉萎缩
• 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 • 2）保持床单位干净，平整，如有污染及时更换。 • 3）加强巡视，协助其生活护理. • 4）留陪护一人。协助并指导患者陪护进食、大小便、洗
漱的方法，满足病人清洁的需要 • 5）为病人做好口腔护理，皮肤清洁护理
• (4)伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体; • (5)皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体; • (6)脊髓造影可明确诊断。
合适的起床方式
合适的起床方式
• 起床时，先取侧卧位，双下肢屈曲双下肢缓慢放离床面， 双上肢交叉支撑起上半身，直至坐位 。
• 搬抬重物时，应先下蹲，将身体向前靠，使重力分担在 腿部肌肉上
焦虑
疼痛
便秘
自理能力 受限
潜在并发症：感 染、DVT
并发症： 脑脊液漏
轴线翻身
取舒适体位
避免牵拉导管
疼痛
药物止痛
五术、后5-术6周后5~6周
3、飞燕式练习法
俯卧床上。双臂放于身体两侧，双腿伸直然 后将头、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝关 节伸直，如飞燕状。 这种运动的幅度及次数 应逐渐增加，以无疲劳和疼痛感为度。要循序 渐进，不过度负重及不适当的反复用力，以免 造成螺钉疲劳断裂
（六）、术后7~8周
视恢复情况可下地活动。
既往史：既往体质良好，有高血压病史6年，服用海捷亚降血压
体格检查： T:37.0℃ R：19次/分
P：104次/分 BP：158/96mmHg
患者神志清，脊柱正常生理弯曲，腰骶部无明显压痛，活 动尚可，左下肢直腿抬高试验（-），左小腿感觉无明显减退， 左外踝及足背感觉明显减退，左足底感觉尚可，第一足趾背伸 肌力0级，活动受限，左膝反射减弱，左巴氏征未引出，左下肢 肌肉较健侧明显萎缩，右下肢直腿抬高试验（-），右下肢活动 感觉可，VAS评分2分。
下地前先佩戴腰围或支具， 扶患者缓慢坐起5~10min，无 不适后再站起练习站立及步， 行走时应挺胸，时间不宜过 长。避免重体力劳动，如出 现持续性胸腰背痛、神经症 状等异常情况，应及时来医 院复诊。
健康教育
健• 康1、教平育时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。
搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体 后，方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前 弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时时，头颈 部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉 受潮。
相关知识回顾
腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关 节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导 致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引 起其中内容物——马尾、神经根受压而出现 相应的神经功能障碍。 在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿 痛最常见的疾病之一。
腰椎解剖图
腰椎管狭窄的病因
临床上更为多见的是后天获得性腰椎管狭窄症，多是 由于腰椎的退行性变引起的，包括黄韧带的肥厚与松 弛、小关节和椎体后缘骨质的退变增生肥大、椎间盘 的突出与脱出等病理解剖改变。
脑脊液漏诊断
具备以下6 个条件之一即可诊断:
• (1)脊柱手术后头痛(脑脊液漏造成的脑脊液容量不足所 致）、头晕、呕吐,腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液 体渗出;
• (2)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经 根损伤,术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出;
• (3)术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液 体;
围手术期护理
1 术前护理 2 术后护理
3 康复锻炼计划 4 健康教育
术前护理
术1.心前理护护理理 根据患者不同社会背景、心理状态，讲明手术
目的及术前术后注意事项。注重给予情感支持和心理安 慰，以减轻患者心理负担，消除其紧张情绪。
2.术前适应性训 训练病人床上大小便，建立床上排便的习 惯。教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法，做好辅助 检查及备皮皮试等。
5-11 13：00 予术前导尿，护送手术室
18：30 患者在全麻下行后入路腰3/4,腰4/5椎间盘摘除+椎管扩大减压术+腰 3/4,腰4/5椎骨间植骨融合术+椎弓根钉内固定术，安返病房。查体：神志清， 精神略软，呼吸平，面唇苍，腰背部创口敷料包扎干，创口一根引流管在位， 畅，左下肢肌力3级，左外踝及足背感觉有减退，左足底感觉尚可，左下肢肌 肉较健侧明显萎缩，右下肢活动感觉可，留置尿管在位，畅，尿色清。术后采 用静脉自控镇痛泵，LOS评分1分，NRS评分2分，呼吸19次/分，无恶心呕吐 不适。术后予一级护理，吸氧，监护，抗炎消肿止血等对症处理。重评Braden 评分3+4+1+3+3+2=16分，跌倒评分2分。
腰椎管狭窄术后护理
脊柱外科 王帅帅 2019-5
了解腰椎盘狭窄的概念 学习腰椎盘狭窄的病因 掌握腰椎管狭窄术后护理措施
姓名： 登记号：
性别：男 年龄：63岁
现病史：患者20年前无明显诱因下出现腰背部疼痛伴左下肢疼 痛，呈持续性痛，行走后加重，休息后缓解，无恶心呕吐全身 抽搐及大小便失禁，在当地医院门诊随访，症状时有好转，近2 年来感腰背部无明显疼痛，左下肢疼痛加剧，左下肢萎缩无力， 左足趾活动受限，遂来我院治疗。2019.4.15我院CT：腰椎退行 性变，L3/4、L4/5椎间盘向正后方突出，L3/4、L4/5后纵韧带 钙化，相应椎管狭窄，2019.5.8门诊拟腰椎管狭窄症、腰椎间 盘突出症收住院
功能锻炼计划
康复锻炼计划
一）：术后麻醉过后开始足踝泵运动： 方法：患者平卧，先让足部尽量的跖屈，
保持5－10秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日3次， 每次10-20次，之后逐步增加。以患者耐受为宜。
• 股四头肌静力收缩：
方法：膝下压，大腿前侧肌肉绷紧隆起，持 续五秒，放松，每日3次/日，10-15下/次，以患 者能耐受为宜。
• 1）向病人解释疾病的发生、发展情况及影响因素。
• 2）讲明减少或预防疼痛发作的措施，减轻病人的心理负 担。
• 3）鼓励病人与家属的交流，使家属能够积极帮助病人克 服困难及心理压力。同时介绍病人与病友进行交流，以 增强病人的自尊和自信。
（1）指导行腹部顺时针方向按摩，促进肠蠕动。
（2）指导合理的饮食，富含粗纤维饮食，可进食适量麻 油。
（3）嘱每日多饮水，不少于2000ml。
（4）在病情允许情况下可下床活动后，协助患者室内行 走，活动。
（1）俯卧、头低脚高位 （2）棉垫加压封闭漏口，应用腹带加压包扎，盐袋压迫 （3）给患者增加营养，补足液体 （4）应用抗生素预防感染 （5）预防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压
管道护理
妥善固定 标识清晰 引流通畅 做好交接班
• 2、坐立或伏案工作不要太久，应该避免因长期保持一种 姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动 及保护。
• 3、对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用 的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比 如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始， 养成良好的姿势。
• 4、避免体重过重。
3.呼吸功能锻炼 因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼吸 产生较大影响，故患者入院后应进行呼吸训练，常见的 方法有吹气球以及扩胸运动等。
4.其他准备 患者准备除做好骨科术前常规准备外，还需控 制原有的其他内科疾病，把疾患控制在可耐受手术范围。
术后护理
术后护理 1.生命体征的监测 术后须加强生命体征观察，持续监测心 率、血压、血氧饱和度及呼吸变化。密切观察患者的意 识、尿量情况等。 2.脊髓神经功能的观察 密切观察双下肢的肌力，感觉及活 动功能、括约肌功能。 3.切口引流管的护理 保持创口敷料干洁。翻身时避免牵拉 使引流管滑出、扭曲或成角。观察记录引流液的量、颜 色、性状。 4.体位护理 术后将患者平移至病床，先头转向一侧平卧6 小时，以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的。每2小时 更换体位1次，可以左右侧卧位。 5.疼痛护理 观察疼痛情况，按时给止痛剂，按需加量，并 予以心理护理，分散其注意力 6.功能锻炼
பைடு நூலகம்
4）马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾
神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约 肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍。 归纳以上症状，即为前述的间歇性跛行、主诉多
而阳性体征少以及伸腰受限三大临床特征。
1、非手术治疗 a.对症处理，腰部保护，腹肌锻炼等；b.药
物治疗；c.硬膜外封闭术
2、手术治疗：适用于非手术治疗无效，神 经压迫症状较重者（前路手术、后路手术、前 路和后路分期减压术）
生活习惯： 本地常住，无烟酒不良嗜好。营养状况正常。 睡眠正常，二便正常 心理社会评估： 农医保，患者及家属能积极配合治疗。
实验室及特殊检查：
CT:腰椎退行性变，L3/4、L4/5椎间盘向正后方突出，L3/4、 L4/5后纵韧带钙化，相应椎管狭窄
诊断： 腰椎管狭窄症 腰椎间盘突出症
5-8 患者入院 于二级护理，骨科护理常规，择期手术治疗
脊柱术后发生脑脊液漏的原因
• ①脊柱再次手术者，由于初次手术破坏了局部正常解剖结 构，硬膜周围形成较多瘢痕组织并与之粘连，造成组织界 限不清。
• ②术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴；手术器械使用 方法不当；手术视野不清情况下盲目操作，对术中困难估 计不足等。
• ③过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊膜区钝性分 离，损伤硬脊膜。文献报道,腰椎2次手术脑脊液漏发生率达 11. 76 %以上。
（二）术后第一天
直腿抬高运动
方法：患者取仰卧位，膝关节伸直，足背背 伸，直腿上举，先单腿后双腿，抬腿幅度适当并 保持5s，将腿缓慢放下。可从40°开始，逐渐增 大，直到抬高＞70°为止，每日练习2-3次，每次 5~10回。以后循序渐进增加。开始训练时，抬腿 次数不能太多，以免因神经根水肿而加重疼痛。 循序渐进进行。
14：06 钾离子3.14mmol/L,患者无四肢乏力及腹胀等不适,遵嘱与口服KCL 30ml,增加含钾丰富食物
5-17 拔除尿管，小便自主；腰围保护下下床活动，重评跌倒评分2分，Braden评分 3+4+3+4+3+3=20分。
5-21 血红蛋白82g/L,C-反应蛋白 57.73mg/L 5-22 14:32 钾离子3.44mmol/L,患者无四肢乏力及腹胀等不适,遵嘱与口服氯化钾20ml 5-24 6Am 体温38.2℃，怕冷，予泰诺1片口服。血沉38.0mm/h ,血红蛋白92g/L
2）下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都 有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般 比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前 屈不受限制，后伸活动往往受限。
3）神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相
应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人 表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神 经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的 程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关， 表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异 常、肌肉力量减弱及腱反射异常。
（术三后1）-2周、术后1~2周 1、五点支撑法练习：
患者平卧于硬板床上仰卧，用头部，双肘及双足 撑起全身，使背部尽力腾空后伸。尽量保持5－10s后慢 慢躺平。每日3次，每次10到20回。
四术2、后、三3-点术4周支后撑法3练~习4周
双臂至于胸前，用头与双足底三点支撑，用力收 缩背伸肌，每日至少进行30次。
手术当天创口引流量900ml，患者主诉无头痛头晕不适。
术后第一天550ml,淡血性
5-13 予停吸氧监护，停镇痛泵，加强患者主被动功能锻炼 术后第二天引流量500ml，淡血性 术后第三天引流量350ml，淡血性 术后第四天引流量350ml，淡血性
5-14 四天未解大便 5-15 14:00体温38.2℃ 5-16 12：00 予拔除引流管