普外完整病历

住院病历

姓名：张安单位及职务：工人

性别：男现住址：天心区

年龄：40岁入院日期：2012年3月19日

婚姻：已婚采集日期：2012年3月19日

民族：汉病史陈述者：患者本人

籍贯：长沙可靠程度：可靠

主诉：反复上腹痛1年余，再发3天。

现病史：患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病，否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史。否认药物、食物过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。

循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。

消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。

泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。

造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。

神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。

骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。吸烟20年，半包/日，已戒烟一年，平时间有饮酒，量中，已戒酒一年。否认其他不良个人嗜好。

家族史：否认相关家族遗传病史。

家族史：否认家族遗传病，父母体健。

体格检查

T：36.9℃P：76次／分R：20次／分Bp：154／95mmHg

一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，无贫血貌，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：略黄染、无出血点及蜘蛛痣。

淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。

头部及其器官：

头颅：大小正常，无畸形。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球无突出，睑结膜红润，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。

鼻：无畸形，无鼻翼扇动及异常分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦区无压痛。

口腔：无异常气味。唇色红润，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体不大，伸舌居中，构音正常。

颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。

胸部

胸廓：无畸形及压痛。

肺脏：

视诊：双肺呼吸运动对称。

触诊：触觉语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊呈清音，肺肝界右锁骨中线第五肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常。MCL=7.5cm

听诊：心率76次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

周围血管征：无毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音。

腹部：

视诊：腹部平坦，腹式呼吸正常存在，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张。

触诊：详见专科记录。

叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（-），肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间。

听诊：肠鸣音4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音。

肛门：无痔及肛裂，指诊未触及肿物，指套无血迹。1

外生殖器：未见异常.

脊柱：正常生理弯曲存在，活动度正常。

四肢：无畸形及压痛，肌力、肌张力及活动度正常，双下肢无凹陷性水肿。

神经系统：十二对颅神经反射正常引出，肱二三头肌反射、膝反射正常引出，Babinski征（-）。

辅助检查

B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。

血常规：WBC:12.2G/L

病历摘要

患者张安，男性，40岁。患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无黄疸/白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，/给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。入院体查：生命征平稳。全身皮肤粘膜略黄染，巩膜略黄染，心肺无明显异常。腹部外形膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张，腹软，肝、脾肋下未触及，左上、中腹及右上腹压痛（+），无反跳痛、肌紧张，未扪及包块，Murphy's征（+）；叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区叩击痛（+）；肾区无叩痛，肠鸣音正常。实验室检查：B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。

初步诊断：

急性胆源性胰腺炎

胆石症

胆囊炎

脂肪肝

医师签名：