开放性骨折的急救与护理

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相关知识

定义

凡骨折部位或其附近皮肤、粘膜破裂，造成骨折处与外界相通者,称为开放性骨折。

原因

一、间接暴力损伤：

强烈暴力扭曲肢体，先造成骨折，继而骨折断端移位，自内向外，刺破肌肉、软组织，最终突破皮肤造成骨断端外露。

二、直接暴力损伤：

是外界暴力，先伤及皮肤，次伤及软组织，再伤及骨骼。暴力自外界向内，外界污染进入内部，骨折与创口在同一平面。多合并有广泛而严重的组织损伤，软组织挫裂、缺损，残缺不全难以一期缝合，也不适宜一期缝合;骨折也多为粉碎骨折。

分类

根据软组织损伤的轻重，可分为三度：

第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。

第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。

第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤

特点:开放性骨折合并软组织开放伤、细菌污染、异物存留，细菌在能局部迅速繁殖，导致骨感染，严重者可致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。

治疗关键:控制感染、使创口顺利愈合、骨折顺利愈合，最大限度保持关节功能。

开放性骨折的治疗原则

先救命，后保肢

正确辨认开放性骨折的皮肤损伤情况

及时彻底清创

采取可靠的手段稳定骨折断端

采取有效的方法闭合创口，消灭创面

及时应用TAT

合理地使用抗生素

现场急救护理要点

现场急救护理措施

1.抢救生命

按急救原则处理，先检查后救治，查明开放性骨折的部位，是否还有其他部位受伤。如发现伤员心跳、呼吸已经停止或濒于停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸；

昏迷病人应保持其呼吸道通畅，及时清除其口咽部异物。病人有意识障碍者可针刺其人中、百会等穴位；

2.紧急止血

有伤口出血，应迅速判明出血性质，选择有效的暂时止血方法。成年人出抓达800—1000ml，

就可能造成危及生命的并发症。因此制止外出血是现场急救的重要任务之一。

较常用的为加压包扎。一般开放伤口可用无菌棉垫或干洁的布单局部加压包扎，即可止血，又可防止伤口再被污染。

指压血管止血法

用手指将出血部位动脉的近心端，用力压在邻近的骨骼上，阻断血运来源，是对外出血的常见急救方法。

止血带止血法

如有大血管活动性出血时，可用止血带止血。但必须严格按照要求正确使用，不然将给伤员带来危害。

止血带应用的注意事项

止血带应尽量靠近伤口。但在双骨部位(如前臂、小腿)不能使用止血带，应分别绑于上臂1/2处和大腿上2／3处；

衬垫要平整垫好，防止局部压伤；

止血带松紧以制止出血为度，过松造成出血更多，过紧容易损伤神经；

止血带应有明显标记，记录上止血带时间，向护送者和伤员本人交代应放松止血带的时间；一般不可持续至1h以上，过1h者应每0.5～1h松解1－2min，同时在伤口加压止血，以免肢体坏死。止血带松紧要适中，不然静脉血被止住了，而动脉血却未止住，不但起不到止血作用反而增加出血。

3.包扎处理

开放性伤口的处理除应及时恰当地止血外，还应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，越早越好，以防伤口继续被污染。

伤口表面的异物要取掉，外露的骨折端切勿推入伤口，以免污染深层组织。有条件者最好用高锰酸钾等消毒液冲洗伤口后再包扎、固定。

包扎的注意事项

接触创面的里层敷料应选用相对最干净的材料

包扎范围应超出创面边缘5—10cm

包扎时勿用手接触创面，动作要轻柔，特别对骨折伤员不可造成继发性损伤

包扎的松紧度要适宜，既保证敷料固定牢靠，有效的加压止血，又不影响肢体血液循环。在血管和神经表浅或集中的部位要有足够厚的衬垫，以免压伤。如腋窝、肘窝、腘窝及腓骨小头处：皮肤直接相接触处也应衬垫隔开．如指(趾)间；

加压缠绕绷带时应由肢体远端向近端实施加压。

常见的错误方法

卫生纸包扎伤口止血作用不大，而且为院内处理留下麻烦。

在伤口近端用布条等进行止血，压力不够，不能阻止动脉血供应，却阻断了静脉血的回流，伤口出血增加。

将脱出的组织和器官复位增加了感染的几率。

4.患肢固定

临时固定为减小伤员痛苦、防止骨折断端活动增加周围软组织、血管、神经损伤以及诱发休克的发生，患肢需给予有效的临时固定。一般可使用夹板等固定。固定范围应超过骨折部位上、下各一个关节。原则上骨折未经固定不应随意搬动伤员或移动伤肢，如必须搬动而当时又确无适当的外固定物，应利用躯干或对侧肢体固定。

5.输血输液

快速建立静脉通道，若患者失血过多，血压下降，面色苍白，脉搏细速，应立即建立两条静

脉通道，一条输液，另一条用输血器输入代血浆。保持输液及输血浆通畅，并密切观察患者的病情变化。

6.氧气吸入

迅速给予氧气吸入用氧气管接氧气袋或者氧气筒吸氧，改善患者的呼吸困难及缺氧症状。

7.必要止痛

强烈的疼痛刺激可引起休克，因此应给予必要的止痛药。如口服止痛片，也可注射止痛剂，如吗啡10毫克或杜冷丁50毫克。但合并有脑、胸部损伤者不可注射吗啡，以免抑制呼吸中枢。

8.安全转运

经以上现场救护后，应将伤员迅速、安全地转运到医院救治。转运途中要注意动作轻稳，防止震动和碰坏伤肢，以减少伤员的疼痛；注意其保暖和适当的活动。

临床急救护理措施

1.做好接受病人前期护理

在接到病人入院通知后，立即通知医生，准备好一切急救物品(吸痰器、呼吸机、压舌板、开口器、氧气、监护仪、止血带、绷带等)及急救药品(止血药、升压药、抗休克药等)，同时准备好病床。

2.做好伤情评估

(1)注意气道是否通畅；

(2)呼吸功能状况如何，是否存在呼吸困难；

(3)循环方面的改变。主要观察血压、脉搏的变化和末梢循环的改变；

4)注意中枢神经系统状况，主要观察神志、瞳孔的变化；

(5)观察是否休克，休克的程度；注意血压、尿量的变化；观察敷料的渗血情况，患肢肿胀程度，皮肤的颜色、温度、弹性、感觉和活动度、足背动脉搏动及末梢循环情况等；针对病情实施有效救治；完善术前各项准备工作，为病人手术争取时间。

3.救护措施

(1)病人一入院，立即给予舒适的体位，尽量减少搬动，防止骨折移位，增加病人的痛苦，加重出血症状。

(2)立即建立输氧管、输液管、导尿管“三管”，并建立2条静脉通道。

(3)迅速采集血液标本，急验血常规、血型，配血，并给病人清洗血污。

(4)严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量的变化，每15～30分钟测BP、P、R一次，记录每小时尿量和24小时出入量。低血容量休克病人加快输液、输血速度，补充血容量，并注意保暖。呼吸异常者，如有分泌物、呼吸道堵塞者应立即吸引清除，保持呼吸道通畅。(5)尽快协助医生进行伤口加压包扎止血，进一步固定骨折处，防止移位。早期行伤口清创缝合，防止感染，一般认为伤口污染在6～8小时内清创，是防治感染的最有效措施之一。

4.做好术前准备

在进行救护的同时，尽快完善术前各项准备，如备皮、皮试，通知手术科室、手术医生；给病人做好心理疏导，缓解病人的情绪，使之更好地配合手术治疗。