医院感染管理核心制度培训课件.ppt
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3、医务科接到报告后，应当及时组织有关专家指导临床开展医院感染暴 发的医疗救治及调查处置工作，提供相应的技术支持，组织落实有效 的控制措施，极力降低医院感染对患者的危害。
7、科室感染监控医生督促科室及时对本科室感染病例进行 上报并对每月出院病历进行审核进行查漏补报工作。
8、科室按感染管理科监测要求密切配合实施医院感染监测 方案。
二、医院感染病例报告制度
1、医务人员应认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医 院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要 点，发现医院感染病例要及时报告。
医院感染管理核心制度
院感科 李晓琦
目录
CΒιβλιοθήκη BaiduNTENTS
（一）医院感染组织建设及其责任制 （二）感染病例监测、报告与控制制度 （三）医院感染暴发及医院感染突发事件监测上报与控制制度 （四）医务人员职业卫生防护制度 （五）消毒药械管理制度 （六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 （七）消毒隔离制度 （八）一次性使用无菌医疗用品管理制度 （九）手卫生管理制度 （十）无菌技术操作规范 （十一）生物安全管理制度 （十二）抗菌药物合理应用管理制度 （十三）医疗废物管理制度 （十四）医院感染知识培训制度 （十五）医院感染质量控制与考评制度 （十六）多重耐药菌医院感染控制制度
5、医院感染管理科每季度将监测资料进行汇总、分析，向 院长、医院感染管理委员会作书面汇报，以《医院感染信 息》形式向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反 馈。
6、医院感染管理科根据医院感染危险因素、易感人群、发 病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、 重点部位、重点人群选择监测目标每年不少于2项。应定 期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果 进行评价并提出改进措施。
二、报告内容
报告内容包括：
医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断 、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床 症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件 原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施 、事件结果及下一步整改工作情况等。
三、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施：
（1）5例以上医院疑似感染暴发
（2）3例以上医院感染暴发
3、发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信 息报告管理工作规范（试行）》的要求2小时内向所在地 的县级地方人民政府卫生行政部门和疾病预防控制机构报 告：
（1）10例以上的医院感染暴发事件
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
2、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病 历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内 感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染 病防治法》的有关规定进行报告。
4、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染 管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制 蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《 医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
五、医院感染管理委员会、院感科认真履行监管职能，加强对全 院各科室的医院感染管理工作进行指导管理、督促检查。
六、责任追究：每月依据医院感染管理考核标准处罚。
（二）感染病例监测、报告与控制制度
一、医院感染病例监测制度
1、医院各病区管床医师必须对每例病人实施住院全程医院感染 监控，病人入院后24小时内及时填写《医院感染发病率调查 表》并对病人感染动态进行监控。
1、临床医务人员应及时诊断医院感染病例，发现疑似医院感染暴发或医 院感染暴发，必须及时查找原因、采取有效的控制措施。
2、医院感染管理科发现或接到疑似或者确认医院感染暴发报告时，必须 协调检验科微生物室人员及时进行现场流行病学检测等工作，制订有 效的控制措施。最终写出调查报告，总结经验，制订防范措施。
（一）医院感染管理组织建设及责任制
一、医院感染管理工作是在院长和分管副院长领导下，由医院 感染管理科、医务科、护理部、门诊部、临床相关科室、检 验科、药剂科、消毒供应室、手术室、设备科、总务科等科 室主要负责人和抗感染药物临床应用专家组成医院感染委员 会，下设医院感染管理科，各科室由科主任及护士长和监控 医师、监控护师组成科室医院感染管理小组。
2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初 步诊断，及时进行病原学检测并且保证感染病例病原微生物 送检率＞50％。
3、了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病 原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。
4、医院感染管理科必须对感染上报病例进行核实并和临床共同 采取控制措施。
置。
医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度
一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报
1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感 染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，院 感科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施 ，控制医院感染的暴发；
2、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地 的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地 疾病预防控制机构报告。
三、医院感染病例的控制制度 1、当出现医院感染病例时，及时进行病原微生物检测，并且保
证感染病例病原微生物检测率＞50％。 2、科室经治医师要根据病原学检查结果合理选用抗感染药物。 3、临床科室与医院感染管理科及时沟通，积极采取相应的控制
措施。 4、确诊为传染病的医院感染病例，应按传染病有关规定进行处
二、医院感染管理各级人员要履行各自职责开展医院感染管理 工作。
三、医院感染委员会制定切实可行的医院感染管理标准及实施 细则，加强医院感染管理，有效地预防和控制医院感染，以 保障医疗安全。
四、各科室按照本科室医院感染管理的规章制度和工作规范，严 格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院 感染。科主任作为科室医院感染管理的第一责任人，护士长 作为科室医院感染管理的主要责任人，应切实履行职责，强 化管理，科室医院感染管理小组成员配合科主任、护士长做 好日常的监管和教育工作，
7、科室感染监控医生督促科室及时对本科室感染病例进行 上报并对每月出院病历进行审核进行查漏补报工作。
8、科室按感染管理科监测要求密切配合实施医院感染监测 方案。
二、医院感染病例报告制度
1、医务人员应认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医 院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要 点，发现医院感染病例要及时报告。
医院感染管理核心制度
院感科 李晓琦
目录
CΒιβλιοθήκη BaiduNTENTS
（一）医院感染组织建设及其责任制 （二）感染病例监测、报告与控制制度 （三）医院感染暴发及医院感染突发事件监测上报与控制制度 （四）医务人员职业卫生防护制度 （五）消毒药械管理制度 （六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 （七）消毒隔离制度 （八）一次性使用无菌医疗用品管理制度 （九）手卫生管理制度 （十）无菌技术操作规范 （十一）生物安全管理制度 （十二）抗菌药物合理应用管理制度 （十三）医疗废物管理制度 （十四）医院感染知识培训制度 （十五）医院感染质量控制与考评制度 （十六）多重耐药菌医院感染控制制度
5、医院感染管理科每季度将监测资料进行汇总、分析，向 院长、医院感染管理委员会作书面汇报，以《医院感染信 息》形式向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反 馈。
6、医院感染管理科根据医院感染危险因素、易感人群、发 病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、 重点部位、重点人群选择监测目标每年不少于2项。应定 期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果 进行评价并提出改进措施。
二、报告内容
报告内容包括：
医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断 、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床 症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件 原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施 、事件结果及下一步整改工作情况等。
三、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施：
（1）5例以上医院疑似感染暴发
（2）3例以上医院感染暴发
3、发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信 息报告管理工作规范（试行）》的要求2小时内向所在地 的县级地方人民政府卫生行政部门和疾病预防控制机构报 告：
（1）10例以上的医院感染暴发事件
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
2、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病 历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内 感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染 病防治法》的有关规定进行报告。
4、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染 管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制 蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《 医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
五、医院感染管理委员会、院感科认真履行监管职能，加强对全 院各科室的医院感染管理工作进行指导管理、督促检查。
六、责任追究：每月依据医院感染管理考核标准处罚。
（二）感染病例监测、报告与控制制度
一、医院感染病例监测制度
1、医院各病区管床医师必须对每例病人实施住院全程医院感染 监控，病人入院后24小时内及时填写《医院感染发病率调查 表》并对病人感染动态进行监控。
1、临床医务人员应及时诊断医院感染病例，发现疑似医院感染暴发或医 院感染暴发，必须及时查找原因、采取有效的控制措施。
2、医院感染管理科发现或接到疑似或者确认医院感染暴发报告时，必须 协调检验科微生物室人员及时进行现场流行病学检测等工作，制订有 效的控制措施。最终写出调查报告，总结经验，制订防范措施。
（一）医院感染管理组织建设及责任制
一、医院感染管理工作是在院长和分管副院长领导下，由医院 感染管理科、医务科、护理部、门诊部、临床相关科室、检 验科、药剂科、消毒供应室、手术室、设备科、总务科等科 室主要负责人和抗感染药物临床应用专家组成医院感染委员 会，下设医院感染管理科，各科室由科主任及护士长和监控 医师、监控护师组成科室医院感染管理小组。
2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初 步诊断，及时进行病原学检测并且保证感染病例病原微生物 送检率＞50％。
3、了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病 原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。
4、医院感染管理科必须对感染上报病例进行核实并和临床共同 采取控制措施。
置。
医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度
一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报
1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感 染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，院 感科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施 ，控制医院感染的暴发；
2、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地 的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地 疾病预防控制机构报告。
三、医院感染病例的控制制度 1、当出现医院感染病例时，及时进行病原微生物检测，并且保
证感染病例病原微生物检测率＞50％。 2、科室经治医师要根据病原学检查结果合理选用抗感染药物。 3、临床科室与医院感染管理科及时沟通，积极采取相应的控制
措施。 4、确诊为传染病的医院感染病例，应按传染病有关规定进行处
二、医院感染管理各级人员要履行各自职责开展医院感染管理 工作。
三、医院感染委员会制定切实可行的医院感染管理标准及实施 细则，加强医院感染管理，有效地预防和控制医院感染，以 保障医疗安全。
四、各科室按照本科室医院感染管理的规章制度和工作规范，严 格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院 感染。科主任作为科室医院感染管理的第一责任人，护士长 作为科室医院感染管理的主要责任人，应切实履行职责，强 化管理，科室医院感染管理小组成员配合科主任、护士长做 好日常的监管和教育工作，