心脏病人非心脏手术的麻醉(蒋豪)

2.
3.
癌症
中风
538947
158060
4.
5.
COPD
114381
肺炎流感 94828
共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
有关冠心病在美国的统计

2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高

现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
6.
以往有心梗的病人仅25 ~ 50%可作出诊断
冠心病易患因素
1. 2.
男性 老年病人
3.
4.
吸烟史
高血压病
5.
6. 7.
糖尿病，高脂血症
血管病变 肥胖
已知冠心病病人，应了解
1. 2. 3. 4.
心梗病史 心绞痛类型和发作情况 心功能状况 体能状况
心肌梗死病史
1. 2. 3. 4.
急性心肌梗死（0 ~ 7天）
出现心室壁活动异常 原有心室壁活动异常加重
超声心动图检查的价值

阳性预示价值7～25％，阴性预示价值93～100％

准确性不高

阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值

是否能够改变治疗方案

目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改 变原有的治疗方案

利弊权衡结果是否利大于弊

冠状动脉造影

是诊断冠心病的“黄金标准” 冠状动脉造影的指征

药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作， 症状严重

近期心绞痛症状加重
运动试验心电图阳性 潘生丁 - 铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损

超声心动图应激试验有异常的心室壁活动
有关进行冠状动脉造影的建议

除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术
近期内心梗（< 30天） 急性心梗康复期（1 ~ 6个月） 陈旧性心梗（> 6个月）
心梗时间和围手术期再次心梗的发生
心梗后时 间（月）
Tarham（1972）
Rao（1983）
Shah（1990）
0~3 4~6 >6 未知
37%, n = 18
5.8%, n = 52
4.3%, n = 23
16%, n = 19

运动应激试验 药物应激试验（多巴酚丁胺）
常规超声心动图
1. 2. 3. 4. 5.
心脏的基本解剖结构 了解心室壁的运动情况 了解心瓣膜的活动情况 测量压力 测量心脏射血分数
超声心动图应激试验

利用药物或运动使心脏应激

多巴酚丁胺、阿托品或潘生丁均可使用

可以发现心脏应激后心肌缺血的表现


回顾性资料的分析 病例数太少，不能进行有价值的统计分析


既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应
无围手术期的标准化处理 无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响
目前已不再考虑心梗后3 ~ 6月才行外科手术的界限

心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好 不在此时间内进行 病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要 病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定

动态心电图阳性预示率低，但具有较好的阴性预示价 值
但 Eagle 等 1996 年制订心脏病人进行非心脏手术的
指南时指出

动态心电图不仅阳性预示率低（4 ~ 15%），而且阴性
预示价值也低，不适合术前心脏危险的分层评估 Circulation 1996, 93: 1278 ~ 1317
运动心电图检查
人安装起搏器等）
3.
判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病 史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1.
确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
2.
评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）

造成


每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加
全美年手术约 3000 万例次，约 1/3 的手术病人患有 CAD 或处于 CAD的高危状态

冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题 也将成为我国今后重要的临床问题

近40年来在此领域的主要研究成果
1952
2.3%, n = 86
0%, n = 18
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
----
----
3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率

以往观点

心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术 科学性不够 研究方法学有缺陷


此观点存在较大问题
冠心病人术前评估指南
应将以下三种情况结合进行综合评估
1. 2. 3.
冠心病的严重程度（Clinical Predictors） 病人的体能储备（Functional Capacity） 外科手术的危险程度（Surgical procedure）
冠心病人术前综合评估指南
Clinical Predictors
常见的心电图表现

心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等


ST-T改变
左心室肥大
常规心电图检查的价值

价值

作为术前进一步心脏检查的依据 术前心电图改变可以指导术前治疗

作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及
时发现术中和术后异常

缺点

缺乏特异性，需要结合临床判断
动态心电图检查（ Ambulatory ECG）
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 2.
普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行
急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监 测病人的血流动力学 限期手术病人

3.
低危病人 高危病人
一般心梗4 ~ 6周后就可进行外科手术 超声心动图、心导管检查，先行或同时
行CABG或PTCA术
心绞痛病史
冠心病人术前评估和麻醉处理
复旦大学附属中山医院麻醉科
冠心病病人非心脏手术的麻醉 1. 术前评估 2. 术前准备 3. 术中处理 4. 术后处理
1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数
1.
心脏病
724296
6. 7. 8. 9. 10.
意外事故
糖尿病 自杀 肾病 慢肝
93207
67574 29264 26295 24936
术后心肌缺血对不良结局的预示
常规DT检查 术后心肌缺血对长期存活的预示 受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血 围术期受体阻滞剂改善长期存活率 临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药
心脏评估的目标
1. 2.
确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）
术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病

通过运动激发心肌缺血
阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为
左心功能减退的症状

运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退
在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心
脏并发症的高度危险
运动心电图的价值

敏感性为 81%
特异性为 67% 阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心 病的可能 可以判断病人对应激的耐受程度
放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能 状况，判断是否存在心肌缺血
放射性核素扫描的价值

阳性预示价值4～20％，阴性预示价值98～100％

准确性不高

是否能够改变治疗方案

目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原 有的治疗方案

利弊权衡结果是否利大于弊

不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，
还不必要的拖延手术时间
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
Graybum PA, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 506 - 511
超声心动图检查

检查方式

常规超声心动图 应激超声心动图
3.
确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 2. 3. 4. 5.
75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法 作出正确的诊断
Functional Capacity
Surgical procedure
Clinical Predictors
高危因素
1.
不稳定冠脉综合征

近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重 的心肌缺血危险

不稳定性或严重心绞痛（CCSC III或IV级）
2.
失代偿性充血性心力衰竭
Clinical Predictors

稳定型心绞痛
不稳定心绞痛

稳定型心绞痛严重程度分级
1级：日常活动无症状
2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发
3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发
4级：轻微活动即可诱发心绞痛
不稳定冠脉综合征
1.
近期内心梗：即急性心梗 30 天内，临床症状或
无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险
2. 3.
不稳定型心绞痛 严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 ~ 4级）
1.
利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心 律紊乱和心率变化 Raby等人研究

2.
176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出
现静止缺血，其中12例 (12/32) 术后出现心脏并发 症

144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症
3.
因此认为：敏感性92%，特异性88%
动态心电图的价值
Raby、Fleisher和Mcphail等以为
61-76
ASA确定围术期心梗是主要问题
心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险
77-82
82-84
多因素分析评估术前危险因素
特殊术前检查 EST，RN，DT
85-86
1987
术中动态监测ECG和TEE
术后危险因素动态观察研究
近40年来在此领域的主要研究成果
90年
91年 92年 95年 96年 96年
高危因素
3.
显著的心律失常

高度房室传导阻滞

心脏特殊检查
无创检查
常规心电图 运动心电图 动态心电图 超声心动图 放射性核素扫描
冠状动脉造影
术前常规无创检查的指征
1. 2. 3.
冠心病危险程度达到中危
患者体能储备 < 4 MET 高危的外科手术
常规心电图检查（12导联）

多数冠心病病人会出现心电图改变
但至少有15%的病人没有任何心电图表现

缺点是：部分病人缺乏运动能力，难以完成运动 试验。如下肢血管病变的病人等
放射性核素扫描

201铊扫描有两种方式


运动201铊扫描
药物激发201铊扫描

静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开 始有充盈缺损，4小时后

有201铊再分布，表示心肌缺血 无201铊再分布，可能是梗死病灶
是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费 用和危险而无益处

冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高 度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主支 或三支冠状动脉病变者
增加冠心病非心脏手术危险的内科疾病
1. 2. 3. 4. 5. 6.
糖尿病
高血压 心瓣膜病变 慢性阻塞性肺病（COPD） 肾功能不全 血液系统疾病



心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF < 0.3；心梗 发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重 下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 2.
体能储备受损
运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm
3.
4.
运动试验达最大运动量时血压降低
DTS检查存在可逆性充盈缺损
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
多巴酚丁胺应激超声心动图的价值
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
Graybum PA, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 506 - 511
心功能分级百度文库
Ⅰ 级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引
起疲乏、心悸和呼吸困难等 Ⅱ 级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适
心功能分级
Ⅲ 级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，
但休息后尚感舒适 Ⅳ 级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综
合征，任何体力活动将会增加不适感