常用麻醉技术及麻醉的监测与管理

临床情况要较上述划分复杂得多
心血管功能监测及管理
• 循环功能紊乱的原因及处理：
麻醉中发生循环紊乱的原因很复杂，表现形式 多种多样。最常见为低血压、高血压、心律失常 及心肌缺血等。
（1）低血压（hypotension）的原因及处理： 麻醉中血压低于麻醉前20％或低于10.7/8.0kPa （80/60mmHg），即可诊断为低血压。
心血管功能监测及管理
• 发生原因来自病情、手术和麻醉三个方面：
① 患者病情：患者术前水、电解质失衡，休克、心血管 疾病、肾上腺皮质功能不全或儿茶酚胺不足等；
② 麻醉：大多数麻醉药。麻醉控制呼吸或辅助呼吸时， 过度通气使胸内压增高，造成静脉回心血量减少，也可出 现低血压； ③ 手术的影响：手术创伤失血、手术牵拉刺激引起反射 性低血压、病人体位、药物过敏、术中输血输液反应等都 可引起低血
振荡技术
振荡率25%升高至 50%
收缩压 平均动脉压 舒张压
袖带自动充放气
感受动脉 搏动的振荡
压力换能器 信号放大
振荡率最大
振荡率下降至80%
心血管功能监测及管理
NIBP的优点：
• 自动化，无创性，重复性好；操作简单，易于掌握
• 适用范围广泛 • 能够自动检出袖套的大小，确定充气量； • 根据设定的上下限自动报警。 虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合 理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、 上臂淤点和淤斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病 变等并发症的报道，因此，对意识抑制、有外周神经病变、动静脉功 能不全及心律不齐者使用时应加以小心。
一 麻醉深度监测
• ① 数量化脑电图（q-EEG）： q-EEG克服了原始脑电图的不足，操作、记录、分析简单， 抗干扰能力强。Q-EEG中，双频指数（bispectral index, BIS）是目前较能代表麻醉深度的脑电图数理化参数，其 范围由0到100，随麻醉深度加深，其数值逐渐降低，麻 醉苏醒时升高。监测BIS可较准确地监测麻醉诱导、手术 切皮、手术中的麻醉深度；监测病人镇静水平和苏醒程度； 研究麻醉药对中枢神经系统的抑制作用及麻醉药之间的相 互作用。
常用麻醉技术
郑州大学第一附属医院麻醉科 王中玉
麻醉常用技术
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 气管插管术 硬膜外穿刺技术 蛛网膜下腔穿刺技术 神经阻滞技术 深静脉穿刺技术 动脉穿刺置管术及有创血压监测 可视化技术 急性疼痛诊疗技术
硬膜外穿刺术
※机理:硬膜外腔、阻滞脊神经跟
※适应症：阶段性阻滞，适用高、中、低
心血管功能监测及管理
（3）心肌缺血（myocardial ischemia）的原因及防治： 围术期，如心肌氧供需平衡失调，可能发生心肌缺血。 常见原因： ①应激反应，如麻醉过浅、镇痛不全、紧张、恐惧、气管插管反应、缺氧等； ②术中血压剧烈波动：持续长时间低血压可使冠状动脉灌注血流明显减少，长时间高血 压使心脏作功、耗氧量增加； ③心律失常； ④围术期通气功能障碍。 防治： ①防止心肌氧供减少：积极纠正低血压；维持接近正常的血容量和适度的通气，防止缺 氧；防止麻醉药对循环功能的过度抑制； ②避免心肌氧耗增加：如避免心率增快、血压升高等； ③尽量减轻围术期的应激反应，如维持适宜的麻醉深度，减轻插管反应等。
心血管功能监测及管理
处理： ①去除病因： 原因很多，首先应排除危及生命的诱因，检查是否因缺血、缺氧和二氧化碳 蓄积所致；其次为麻醉深度不够，引起应激反应等； ②应用血管扩张药物： 如排除诱因，适当加深麻醉后仍不能达到满意的血压，可在严密监视下 应用降压药物。降压药物的应用原则是小量多次，密切观察，避免降压过快， 造成对心、脑、肾灌注减少，出现新的损害。常用药物有具有中枢和外周双 重作用的降压药乌拉地尔（压宁定）0.6mg/kg 静脉注射；钙离子通道阻滞 药尼卡地平30-50μg/kg 静脉注射或用微量泵5-15mg/h 静脉输注；硝酸甘油 滴鼻，必要时静脉输入；嗜铬细胞瘤手术中应准备酚妥拉明，可在探查、刺 激肿瘤前预防性静注1-2mg或持续静脉输注。
心血管功能监测及管理
（4）心律失常（dysrhythmias）的原因及处理： 原因： ①麻醉药：与麻醉药所用剂量、浓度有关 ②麻醉或手术操作的因素：许多操作如支气管插管和拔管，气管镜或食管镜 检查，牵拉肺门等都可能出现心动过缓、窦性心律不齐，偶而发生房室传导 阻滞或心跳停止；麻醉插管可发生窦性心动过速，如有缺氧和二氧化碳蓄积 更易发生； ③缺氧和二氧化碳蓄积 ④术前原有心律失常
麻醉术中监测与管理Βιβλιοθήκη Baidu
• 基本生命体征的监测是麻醉医生 最基本和最特长的技能
一 麻醉深度监测
• 麻醉深度（depth of anesthesia）是指全麻药的控制作用与手 术刺激反作用之间相平衡时所表现的中枢神经系统功能状态。 理想的麻醉深度应该保证病人术中无痛觉和意识活动，血 流动力学稳定，术后苏醒完善且无术后回忆。目前尚无一种准 确、有效判断麻醉深度的方法。临床上主要依靠病人术中血压、 心率、呼吸幅度和节律、眼征、肌肉松弛程度等临床症状，并 在麻醉监测技术的指导下综合判断麻醉深度。目前临床上主要 应用的麻醉监测技术有数量化脑电图（quantitative electroencephalography, q-EEG），诱发电位（evoked potential, EP），食管下段收缩性（lower esophageal contractility，LEC），心率变异性（heart rate variability， HRV）等。
① 心率或脉搏 ② 动脉压 ③ 心电图 ④ 观察微循环改变 ⑤ 测定中心静脉压 ⑥ 必要时进行血流动力学监测：利用漂浮导管进 行肺动脉压、肺毛细血管嵌入压、心输出量、混 合静脉血氧饱和度等参数测定。
心血管功能监测及管理
• 可分为无创伤性和创伤性两大类
• 自动无创测压法 自动化无创测压法（automated noninvassive blood pressure, NIBP）, 是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一，是 80 年代心血管监测史上又一重大发现。
心血管功能监测及管理
• 处理：
① 减浅麻醉深度；
② 扩容，维持正常血容量； ③ 如为神经反射性低血压，应暂停手术数分钟，充分供氧及避免二氧 化碳蓄积，局部用局麻药封闭； ④ 适当应用血管活性药物：常用麻黄碱、去氧肾上腺素静脉注射增加 血管阻力或静脉注射多巴胺增加每搏量；若同时伴有心动过缓，应配 合增快心率的药物如阿托品等；
※适应症：适用低位和骶尾部手术。
※禁忌症：同硬膜外麻醉
※并发症及预防和处理：低血压、头疼、呼吸抑制、 马尾综合征等。
※解剖层次 ※确定位置：脑脊液 ※平面调节：体位、药物容积和比重
神经阻滞技术
• 机理：局麻药注射于神经干周围， 阻滞神经支配区感觉和运动。 常用：颈丛、臂丛神经阻滞，坐骨神经阻滞，
股神经阻滞，指、趾跟神经阻滞等。
一 麻醉深度监测
② 诱发电位：
近年来，应用诱发电位监测麻醉深度日益受到 重视。其中中潜伏期听觉诱发电位（mid-latency auditory evoked potential, MLAEP）很少受麻 醉药影响，显示数值稳定，清醒状态下个体差异 小。因此适于监测麻醉深度。但MLAEP仅基本符 合判断麻醉深度的标准，仍需大量的临床研究加 以验证
PRST 记分系统
指 标 收缩压(mmHg) 体 征 < 对照值 + 15 < 对照值 + 30 > 对照值 + 30 心率(次/min) < 对照值 + 15 < 对照值 + 30 > 对照值 + 30 汗液 无 皮肤潮湿 可见汗珠 泪液 分开眼睑无过多泪液 分开眼睑有过多泪液 闭眼有泪液流出 分值 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
一 麻醉深度监测
• 尽管近年来麻醉监测仪发展迅速,但安全性 和可靠性不理想,故临床体征的观察仍是判 断麻醉深度的基本方法。临床体征总体说 是机体对外科伤害性刺激的反应和麻醉药 对那些反应的抑制效应的综合结果
一 麻醉深度监测
• Evans综合了几项临床体征,提出PRST(P=血压,R=心率,S=出汗,T=流泪)记分系统,用于 肌松下麻醉深度的监测，认为比较实用。总分5～8为麻醉过浅,2～4为浅麻醉但仍适 当,0～1分为麻醉适当或过深。
⑤电解质紊乱：大量利尿后出现急性低血钾，使心肌兴奋性增高，易出现早 搏、室速、室颤；而高血钾症可导致窦房传导阻滞、房室传导阻滞甚至心脏 停搏；
⑥低温麻醉或低体温。
中心静脉压 动脉压 原因
低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量不足
处理
补充血容量
心功能良好，血容量轻 适当补充血容量 度不足 心功能差，心排血量减 强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适 少 当控制补液或谨慎选用血管扩张药 容量血管过度收缩，肺 控制补液，用血管扩张药扩张容量血 循环阻力增高 管及肺血管 心脏排血功能减低，容 强心，补液试验，血容量不足时适当 量血管过度收缩，血容 补液 量不足或已足
优点：简便易行、安全性大、病人清醒、并发症少
和对病人生理功能影响小 。
缺点：解剖知识要求高，不能缓解患者紧张情绪。
动脉穿刺术及有创血压监测
• • • • 首选左侧桡动脉 做Allen试验 穿刺置管成功连接传感器，校零。 保证测压管道通畅
可视技术
• 困难气道处理中各种可视化技术的应用
• 深静脉穿刺置管过程中可视化技术的应用 • 动脉穿刺置管过程中可视化技术的应用 • 神经阻滞过程中可视化技术的应用 • 经食道超声（TEE）心脏功能及结构评估
6、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人
优点：方法简便，效果确切。虽有一定的创伤性，但并发症较少，不太严重。若 注意操作技术，减少损伤和污染措施，利多弊少。 • 最常用是左侧桡动脉 需做 Allen试验 一般针干与皮肤呈30°～45°角
中心静脉压监测
中心静脉压监测引起中心静脉压变化的原因及处理
一 麻醉深度监测
临床体征的鉴别诊断 • 如临床体征表现麻醉浅而麻醉药剂量并不小,可考 虑高碳酸血症、低氧、甲状腺机能亢进,用错药 (肾上腺素)、卟啉症、嗜铬细胞瘤或类癌瘤。如 临床体征表现深麻醉应检查麻醉药量,并考虑低血 压、低氧、手术刺激的反射(心动过缓)、低血容 量、用错药或低温等。
心血管功能监测 （cardiovascular monitoring）
和骶尾部手术。
※禁忌症：穿刺部位感染、脊柱病变或严重畸形、
休克、局麻药过敏、凝血障碍或应用抗凝治疗。 ※并发症及预防和处理：全脊麻、硬膜外血肿、硬膜 外脓肿、低血压、恶心呕吐和尿潴留等。
• 解剖层次
• 确定位置：负压 • 平面调节：导管方向 体位 药物容积
蛛网膜下腔穿刺术
※机理:蛛网膜下腔、阻滞脊神经跟
⑤ 纠正机械因素：如气胸则行胸腔引流，减少或停止呼气末正压通气； 缓解腔静脉梗阻（如将孕妇右臀部垫高使子宫向左移位）。
心血管功能监测及管理
（2）高血压（hypertension）的原因及处理： 麻醉中血压高于基础值20％或超过22.7/13.3kPa（170/100mmHg） 原因： ① 麻醉过浅或镇痛不全； ② 麻醉操作：气管插管、气管拔管等； ③ 血管收缩药物全身吸收：如局麻药中加入肾上腺素； ④ 缺氧和二氧化碳蓄积； ⑤ 儿茶酚胺大量分泌：如嗜铬细胞瘤手术在麻醉诱导、气管插管、切皮、 分离肿瘤等阶段； ⑥ 颅内压升高如颅脑外伤等可致血压升高、心率减慢； ⑦ 并存疾病如原发性高血压、妊娠中毒症、妊娠高血压等。
心血管功能监测及管理
创伤性动脉压监测的指征 1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等 病人 2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难 以测出时 3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力， 不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬 细胞瘤手术。 4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。 5、染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。