12导联心电图诊断室性心动过速

这几天连续遇见几个宽QRS波心动过速的病人，由于能力有限，当时都不能立即给出诊断，心中自然焦躁，就找一些资料看，发觉一些有趣的事情：（1）一些医生还在应用单纯的临床症状（例如血压稳定等）鉴别诊断室速；（2）Brugada宽QRS波心动过速鉴别诊断标准的每一步都存在一些漏洞，国内专著则很少提及；（3）在心电图已能明确诊断的情况下，医生仍处于犹豫不绝的中庸态度，无法作出肯定诊断，给患者滴注不必要的超负荷剂量抗心律失常药物。

（4）欧美急诊室的一些老外医生面对这些图的时候有时和我们一样的迷茫先看一个病例：64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。

入院时，他有轻度的短促呼吸，但无胸痛。

除高血压外，无其它心血管系统疾病。

体检时发现病人有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。

除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征。

心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波间期160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析。

急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，有人认为是室性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。

就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。

经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。

两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。

White夫人呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。

图一white先生发作时的心电图这个故事告诉我们患者出现宽QRS波心动过速时，医生作出诊断时经常遇到的些困难。

一个基本的错误——认为患者血压正常和精神状态良好，节律应该是室上性心动过速，误诊为相对良性的心动过速，而White先生实际是有心脏猝死危险的室性心动过速（其特殊的颈静脉模式是大炮A波），不幸的是，两周后悲剧发生了。

实际上，其急诊室的心电图强烈提示室性心动过速的诊断。

正在发作宽QRS波心动过速的病人往往也使我们医生处于异常的焦灼状态：我们必须快速行动并作出判断（但经常我们对行动是否正确缺乏自信），误诊有时会导致灾难性的后果。

因为最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断，宽QRS波心动过速正确诊断的重要性显而易见。

一、【基础准备：有关定义】宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。

室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。

室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。

左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。

右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。

二、导致宽QRS波心动过速的可能原因有以下一个方面1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70～80％。

大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。

这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。

由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。

图2：各种原因导致的宽QRS波心动过速左束支阻滞和右束支阻滞形态V1和V6图形举例。

一个很牛B级的人物推荐我收藏并牢记图2介绍的各种宽QRS波心动过速常见的典型图形，说这是我们临床急诊中经常会遇到的也是学习宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。

曾经遇到一个病例，100％的室速而主管医生还在进行食道电极插管鉴别，这是我们深入学习后应该避免的。

不过仔细分析了这个图发现也不是很完美，比如左束支阻滞图形的室速和差异性传导两者的图形基本相似。

图2 牛人推荐要烂熟于心的图例2）阵发性室上性心动过速伴：a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。

原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。

由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。

室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。

b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。

这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。

成人中预激性室上性心动过速相对不常见。

c.基础QRS波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS 波模式。

产生奇异QRS波模式的疾病包括扩张型心肌病和肥厚型心肌以及修补后的先天性心脏病。

这种情况只占宽QRS波心动过速的很小部分，但在修补后先天性心脏病成年期和寿命延长的严重心肌病患者中发生率较高。

这种情况少见但属于重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于掌握良好的病史和临床上强烈怀疑这些特殊的疾病。

d.电解质或药物引起的非特异性QRS波增宽——除了药物影响（普鲁卡因酰胺和其他IA或IC类抗心律失常药物、胺碘酮等），高钾血症和酸中毒等暂时性代谢异常也能导致QRS波增宽，使窄QRS波心动过速转变为宽QRS波心动过速。

这是少见而重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于良好的病史采集和临床高度怀疑。

高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长。

e.心室起搏——尽管心室起搏患者可以出现心室率＞100bpm的宽QRS波心动过速，但起搏信号通常易于识别（尖峰），因此可以明确节律。

然而，一些病人起搏器信号非常小，起搏时不能明确识别节律。

这种相对不常见的宽QRS波心动过速原因因起搏器技术（电压正好调节在阈值之上，等等）的不断发展变得有些常见。

在所有鉴别诊断宽QRS波心动过速的研究中，最主要的原因是室性心动过速（高达80％），其次是室上性心动过速伴差异性传导，其他诊断占小部分。

从临床的角度看，主要的鉴别诊断在于室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。

在大部分其他诊断中，QRS 波与典型的差异性传导形式不同。

因此建立正确宽QRS波心动过速诊断的一个方法是提出这样一个问题：“QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”如果回答是，可能是室上性心动过速；如果不是，节律可能是室性心动过速和其它依赖于临床背景可能的诊断（起搏器、疑诊高钾或药物效应等等）。

三、12导联心电图对宽QRS心动过速的鉴别已有一些鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速的心电图标准。

在临床急诊环境下我们难以回忆这些标准；然而，一旦我们回想起这些诊断标准的基石——QRS波形态与差异性传导是否一致？就可以较为容易的“重建”这些标准并运用之。

先前的研究发现这些标准的敏感性和特异性多变而且一些研究纳入病例相对较少。

以下为最新研究的一个系列：650例宽QRS波心动过速病例，并依次重新评估了已建立标准的准确性。

每一个病例均有诊断明确的电生理研究；心电图来自385名病人（279名男性，79％），年龄9～89岁（平均53±19岁），54％有器质性心脏病（38％有心肌梗死病史，13％有心肌病，2％为先心病修补术后）。

在这个系列中，473例宽QRS波心动过速诊断为室性心动过速（73％），132例（20％）为室上性心动过速伴差异性传导，6例（＜1％）为室上性心动过速伴基础QRS波异常，2例（＜1％）为心室起搏伴难以识别的起搏信号；这个系列中无一例电生理研究证实的宽QRS波心动过速是室上性心动过速伴药物/电解质紊乱产生的。

预激室上性心动过速的比例在健康的宽QRS波心动过速病人中应该较高一点，但我们的病人未发现此类患者。

）QRS波间期——已经注意到大部分室上性心动过速伴差异性传导在右束支阻滞时QRS波间期≤140ms，左束支阻滞时可达160ms。

因此，QRS波宽度大于以上标准时较少可能为室上性心动过速伴差异性传导，更有可能为室性心动过速的诊断。

正如上面提到的，药物效应非特异性增宽QRS波可降低这个规则的价值。

无器质性心脏病患者发生室性心动过速时或器质性心脏病患者室性心动过速最早激动室间隔时QRS波可以相对较窄（甚至＜120ms）。

最新研究统计的室上性心动过速伴差异性传导病人中，QRS波平均值（±标准差）为136±18ms（而室性心动过速为166±38ms，P＜0.001）；58％室上性心动过速伴差异性传导QRS波间期≤140ms，而室性心动过速为125/473例26％；因此，74％室性心动过速QRS波间期＞140ms。

此外，室上性心动过速伴差异性传导病例中只有21％QRS波间期＞160ms，而室性心动过速为64％。

（表1）2）QRS电轴——大部分室上性心动过速伴差异性传导中，QRS波电轴既有正常（0°～＋90°）的，也有左前分支阻滞（0°～－90°），也有左后分支阻滞（＋90°～180°）。

在我们的系列中，室上性心动过速伴差异性传导94％额面电轴位于这些区域内，室性心动过速为80％。

然而，任何合并右束支阻滞或分支阻滞时电轴不容易达到－90°～180°（右上），因此不可能是室上性心动过速伴差异性传导（因此为室性心动过速）。

这个指标容易在12导联心电图识别，因为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联主波全部向下（见图3）。

在此系列中室性心动过速20％电轴在－90°～180°，室上性心动过速仅有4％（P＜0.001），敏感度0.20，特异度0.96。

因此，尽管这是一个高度特异的标准，但预激QRS波异常也能产生右上电轴，如能获其先前静息时心电图将有助于诊断。

图三电轴在鉴别诊断中的作用3）QRS波一致性——QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。

这是室上性心动过速伴差异性传导相对不常见的模式，因为左束支传导阻滞，V1和V2导联负向QRS波在V4～6变为正向；右束支传导阻滞时，V1和V2导联高的终末R波在V3、V4导联消失。

在该研究的系列中，88％QRS波一致模式的心电图为室性心动过速（见图3）。

虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有15％的室性心动过速有此表现。

这个标准在右束支阻滞型QRS波（“正向”一致性）中更为有用：右束支阻滞型室性心动过速18％一致，室上性心动过速伴差异性传导5％一致（P＜0.001，敏感度0.18，特异度0.95）。