护理查房
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现病史
• 患者2012年发现右侧乳腺肿物，就诊当地医院； • 2012.11.13行右乳癌改良根治术，术后病理：右侧乳腺浸 润性导管癌Ⅲ级，伴脉管内癌栓，于当医院行卡培他滨治疗 ６周期。 • 2014.9.22，复查B超及CT示：多发淋巴结肿大，考虑复发， 于当地医院行替吉奥治疗。 • 2014.10.30患者自觉胸壁肿物较前进行性增大，为进一步 治疗收入我科，行第一周期单药紫杉醇方案化疗。
护理查房 及疑难病例
基本资料
• • • • • • • • • • 姓名：XX 性别：女 年龄：42岁 入院时间：2014.11.20 入院诊断：右乳浸润性导管癌术后、右胸壁转移、多发淋巴结转 移，风湿性心脏瓣膜置换术后 入院原因：患者主因乳癌术后2年，淋巴结转移1月余为进一步治 疗入院。 既往史：2011.7月因风心病行二尖瓣、主动脉瓣置换，三尖瓣成 形术，术后长期规律服用华法林；2012.11行右乳癌根治术 过敏史：否认 主管医生：XX 主管护士：XX
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治疗方法
手术治疗
1.手术适应证 2.瓣膜成形术 3.瓣膜置换术 成为目前治疗风湿性心脏瓣膜病的主要方法。 4.瓣膜的选择 人工瓣膜主要有生物瓣和机械瓣两种
护理要点
• 饮食：术后注意加强营养，不宜吃太咸的食物，主要是补充蛋白 质和各种维生素。服用华法林抗凝的患者不宜过多或长期食用含 维生素K丰富的食物，如菠菜、猪肝、胡罗卜、菜花、豌豆等。 由于饮酒可以影响华法林的代谢，所以在抗凝期间不要饮酒。 • 服药：术后早期需要按时服用一些药物，主要是抗凝药、强心利 尿药等。置换生物瓣需要在术后半年服用阿司匹林低强度抗凝治 疗，置换机械瓣则需要终生服用抗凝药物。 • 生活习惯：注意保持良好的生活习惯，少熬夜，避免劳累。 • 预防感染：平时可适当锻炼，增强体质，防止感冒等呼吸道炎症， 如果患有牙周炎、破溃、泌尿系感染等，应该及时就医，并主动 向医生讲解自己曾接受过心脏瓣膜手术，并准确提供自己目前的 用药情况。 • 就医：一旦身体不适，应该在医生指导下用药，不可自己随便使 用感冒药和抗生素等药物。
【不良反应】 血管不适 1---10% 出血 胃肠道不适1---10%恶心、呕吐、腹泻 【禁忌】 出血倾向 严重肝功能不全及肝硬化 未经治疗或不能控制的高血压 肿瘤（脑动脉瘤） 【用法用量】
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谢谢聆听
• 凝血功能异常？
病Hale Waihona Puke Baidu治疗及用药
• 2014.11.20行第2周期紫杉醇治疗
• 长期规律口服华法林
护理诊断
• PC:静脉炎
• PC:出血 • 知识缺乏
PC:静脉炎
• 相关因素：与外周血管输入药物有关 护理措施： 1、选择皮下脂肪较厚，弹性好的血管进行穿刺。 2、嘱患者穿刺处如有疼痛、肿胀、液体不滴等情况，及时通 知护士。 3、指导患者穿刺处皮肤用喜疗妥外涂或泡沫敷料外贴保护。
风湿性心脏病
• 风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)简 称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏 瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三 尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和 (或)关闭不全。
症状和体征
• 1.活动后心悸、气促，甚至出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间不 能平卧; • 2.轻微活动或劳累后就出现咳嗽、咳痰带血丝，很容易受凉感 冒; • 3.食欲不振，尿量减少、下肢浮肿、腹胀、腹水，肝、脾肿大 等。 • 4.大部分患者出现两颧及口唇呈紫红色，即"二尖瓣面容"。 • 5.心悸，常常因为房颤或心率失常所致，快速房颤导致患者自 觉不适，甚至呼吸困难或使之加重，从而促使患者就医。房颤 也是导致患者出现心房血栓甚至出现脑卒中的主要原因。 • 6.胸痛，单纯瓣膜病导致的胸痛一般使用硝酸甘油无效。
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华法林
【适应症】 • 预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞； • 预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）； • 预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起的血栓栓塞并发 症(卒中或体循环栓塞） 【用法用量】 • 口服抗凝治疗目标INR（国际标准化比值）范围： • 人造心脏膜瓣患者预防血栓塞并发症：INR 2.5~~3.5，其他适应 症：INR 2.0~~3.0。
2014.11.24 未发生
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知识缺乏
• 相关因素：缺乏化疗相关知识 护理措施： 1、向患者讲解化疗期间的注意事项。 2、讲解相关化疗药物的副作用。 3、观察患者用药后的反应。 4、遵医嘱对症治疗。 2014.11.20 已解决
健康宣教
• • • • • • • 按时服药 适度活动 避免感染 合理饮食 定期复查 自我观察 心理护理
2014.11.24 未发生
PC:出血
• 相关措施：与长期口服华法林有关 护理措施： 1、病情观察：定时测血压、心率，注意意识状态。观察皮肤 黏膜易出血部位及相关检查结果。 2、饮食：应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣软食， 避 免生、冷、硬食物的摄入以避免口腔黏膜损伤。餐前后漱 口。 3、遵医嘱用药。 4、生活护理：告知患者避免使用牙签剔牙，刷牙时应用软毛 牙刷，穿衣应宽松舒适，避免磕碰。
一般情况
• • • • • • • • • • • 入院方式：门诊步行入院 饮食：正常 睡眠：正常 二便：正常 皮肤：右乳缺如，术痕，愈合好 自理情况：完全自理 情绪状态：稳定 意识状态：清楚 管路：无 跌倒坠床评分：0分 压疮风险评估：4分
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检查及阳性体征
• 心电图正常
• 住院期间血常规、生化无明显异常
现病史
• 患者2012年发现右侧乳腺肿物，就诊当地医院； • 2012.11.13行右乳癌改良根治术，术后病理：右侧乳腺浸 润性导管癌Ⅲ级，伴脉管内癌栓，于当医院行卡培他滨治疗 ６周期。 • 2014.9.22，复查B超及CT示：多发淋巴结肿大，考虑复发， 于当地医院行替吉奥治疗。 • 2014.10.30患者自觉胸壁肿物较前进行性增大，为进一步 治疗收入我科，行第一周期单药紫杉醇方案化疗。
护理查房 及疑难病例
基本资料
• • • • • • • • • • 姓名：XX 性别：女 年龄：42岁 入院时间：2014.11.20 入院诊断：右乳浸润性导管癌术后、右胸壁转移、多发淋巴结转 移，风湿性心脏瓣膜置换术后 入院原因：患者主因乳癌术后2年，淋巴结转移1月余为进一步治 疗入院。 既往史：2011.7月因风心病行二尖瓣、主动脉瓣置换，三尖瓣成 形术，术后长期规律服用华法林；2012.11行右乳癌根治术 过敏史：否认 主管医生：XX 主管护士：XX
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治疗方法
手术治疗
1.手术适应证 2.瓣膜成形术 3.瓣膜置换术 成为目前治疗风湿性心脏瓣膜病的主要方法。 4.瓣膜的选择 人工瓣膜主要有生物瓣和机械瓣两种
护理要点
• 饮食：术后注意加强营养，不宜吃太咸的食物，主要是补充蛋白 质和各种维生素。服用华法林抗凝的患者不宜过多或长期食用含 维生素K丰富的食物，如菠菜、猪肝、胡罗卜、菜花、豌豆等。 由于饮酒可以影响华法林的代谢，所以在抗凝期间不要饮酒。 • 服药：术后早期需要按时服用一些药物，主要是抗凝药、强心利 尿药等。置换生物瓣需要在术后半年服用阿司匹林低强度抗凝治 疗，置换机械瓣则需要终生服用抗凝药物。 • 生活习惯：注意保持良好的生活习惯，少熬夜，避免劳累。 • 预防感染：平时可适当锻炼，增强体质，防止感冒等呼吸道炎症， 如果患有牙周炎、破溃、泌尿系感染等，应该及时就医，并主动 向医生讲解自己曾接受过心脏瓣膜手术，并准确提供自己目前的 用药情况。 • 就医：一旦身体不适，应该在医生指导下用药，不可自己随便使 用感冒药和抗生素等药物。
【不良反应】 血管不适 1---10% 出血 胃肠道不适1---10%恶心、呕吐、腹泻 【禁忌】 出血倾向 严重肝功能不全及肝硬化 未经治疗或不能控制的高血压 肿瘤（脑动脉瘤） 【用法用量】
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谢谢聆听
• 凝血功能异常？
病Hale Waihona Puke Baidu治疗及用药
• 2014.11.20行第2周期紫杉醇治疗
• 长期规律口服华法林
护理诊断
• PC:静脉炎
• PC:出血 • 知识缺乏
PC:静脉炎
• 相关因素：与外周血管输入药物有关 护理措施： 1、选择皮下脂肪较厚，弹性好的血管进行穿刺。 2、嘱患者穿刺处如有疼痛、肿胀、液体不滴等情况，及时通 知护士。 3、指导患者穿刺处皮肤用喜疗妥外涂或泡沫敷料外贴保护。
风湿性心脏病
• 风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)简 称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏 瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三 尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和 (或)关闭不全。
症状和体征
• 1.活动后心悸、气促，甚至出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间不 能平卧; • 2.轻微活动或劳累后就出现咳嗽、咳痰带血丝，很容易受凉感 冒; • 3.食欲不振，尿量减少、下肢浮肿、腹胀、腹水，肝、脾肿大 等。 • 4.大部分患者出现两颧及口唇呈紫红色，即"二尖瓣面容"。 • 5.心悸，常常因为房颤或心率失常所致，快速房颤导致患者自 觉不适，甚至呼吸困难或使之加重，从而促使患者就医。房颤 也是导致患者出现心房血栓甚至出现脑卒中的主要原因。 • 6.胸痛，单纯瓣膜病导致的胸痛一般使用硝酸甘油无效。
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华法林
【适应症】 • 预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞； • 预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）； • 预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起的血栓栓塞并发 症(卒中或体循环栓塞） 【用法用量】 • 口服抗凝治疗目标INR（国际标准化比值）范围： • 人造心脏膜瓣患者预防血栓塞并发症：INR 2.5~~3.5，其他适应 症：INR 2.0~~3.0。
2014.11.24 未发生
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知识缺乏
• 相关因素：缺乏化疗相关知识 护理措施： 1、向患者讲解化疗期间的注意事项。 2、讲解相关化疗药物的副作用。 3、观察患者用药后的反应。 4、遵医嘱对症治疗。 2014.11.20 已解决
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• • • • • • • 按时服药 适度活动 避免感染 合理饮食 定期复查 自我观察 心理护理
2014.11.24 未发生
PC:出血
• 相关措施：与长期口服华法林有关 护理措施： 1、病情观察：定时测血压、心率，注意意识状态。观察皮肤 黏膜易出血部位及相关检查结果。 2、饮食：应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣软食， 避 免生、冷、硬食物的摄入以避免口腔黏膜损伤。餐前后漱 口。 3、遵医嘱用药。 4、生活护理：告知患者避免使用牙签剔牙，刷牙时应用软毛 牙刷，穿衣应宽松舒适，避免磕碰。
一般情况
• • • • • • • • • • • 入院方式：门诊步行入院 饮食：正常 睡眠：正常 二便：正常 皮肤：右乳缺如，术痕，愈合好 自理情况：完全自理 情绪状态：稳定 意识状态：清楚 管路：无 跌倒坠床评分：0分 压疮风险评估：4分
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检查及阳性体征
• 心电图正常
• 住院期间血常规、生化无明显异常