慢性肾功能衰竭教案

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教研室：内科学教师姓名：许清玉

讲授新进展内容1、三级预防在慢性肾脏病的发生和发展的意义。

2、慢性肾衰竭营养治疗的新进展。

3、慢性肾衰竭肾脏替代治疗的新进展。

慢性肾衰竭

Chronic renal failure CRF

新乡医学院第一附属医院肾脏病科

许清玉

【定义】

一、慢性肾衰竭是各种CKD持续发展的共同转归，是一个疾病或综合

征。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调

和其引起的全身各系统症状

二、慢性肾脏病(chronic kidney disease CKD )

1.肾损害≥3个月，有或无GFR降低。

1)肾脏病理形态学异常；或

2)具备肾损害的指标：血、尿异常或影像学检查异常

2.GFR≤60ml/min ≥3个月，有或无肾损害表现

【肾脏功能】

肾功能减退的分期

【慢性肾衰竭分期】

肾功能代偿期：GFR降至正常的50％～80％，无症状

肾功能失代偿期：GFR降至正常的20％～50％，血肌酐升高(＜442μ

mol/L)，乏力、食欲减退或轻度胃部不适有时出现贫

血等。

肾功能衰竭期：GFR低至正常的10％～20％，血肌酐显著升高

(451-707μmol/L)，症状明显,乏力、消化道症状突出，

贫血严重，代酸，水、电解质紊乱。

尿毒症期：GFR低于正常的10％，血肌酐≥707μmol/L，肾衰的

临床表现和血生化异常显著

【病因】

国外

糖尿病肾病→高血压肾病→肾小球肾炎→多囊肾

中国

慢性肾炎→糖尿病肾病→高血压肾病→梗阻性肾病→多囊肾→狼疮肾【慢性肾衰竭进展的危险因素】

一、慢性肾衰竭渐进性进展的危险因素

1.高血糖控制不良

2.高血压控制不满意

3.蛋白尿

4.低蛋白血症

5.吸烟

6.其它：贫血、高脂血症等

二、慢性肾衰竭急性加重的危险因素

1.根底病的复发或加重

2.有效循环血量不足

3.肾脏供血急剧减少

4.严重的高血压

5.肾毒性药物应用

6.尿路梗阻

7.严重感染

8.与CRF程度不相称的贫血

9.高钙血症等

【发生机制】

一、慢性肾衰竭进展的发生机制

1.肾小球高滤过学说:80年代，Brenner提出的高血流动力学说，

认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存

肾单位进行性毁损的重要原因。

2.肾小管高代谢学说: 已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预

后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。此外，肾小管-间质的

纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性

肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。

3.肾组织上皮细胞表型转化的作用:肾小管上皮细胞、肾小球上皮细

胞、肾间质成纤维细胞在细胞因子或炎症因子的诱导下转变为肌成纤

维细胞。

4.某些细胞因子的作用：ECM合成增多，降解减少致基质聚集

二、尿毒症症状的发生机制

1.尿毒症毒素

不是所有体内浓度增高的物质都笼统的称为尿毒症毒素，必须是体液中浓度必须明显增高、高浓度的该物质与特的尿毒症症状有关、

动物实验证实有类似毒性作用

2.为什么CRF时出现尿毒症症状

1)某些重要物质缺乏（“正气衰”）

EPO，1,25(OH)2D3等

营养素：蛋白，热量，矿物质等

2)尿毒症毒素的作用（“邪气重”）

小分子物质：尿素、氰酸盐、肌酐、胍类、

中分子物质：甲状旁腺激素（PTH)

大分子物质：β2－MG、核糖核酸酶

“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化终未产物(AGE)、终末氧

化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)

【临床表现】

一、水、电解质代谢紊乱：

1.代谢性酸中毒当动脉血HCO3-<15mmol/L，可以出现明显的

症状：食欲不振、呕吐、虚弱无力、深大呼吸等，甚至昏迷。

2.钠、水平衡失调主要表现为水钠储留，也可以表现为低血容量和

低钠血症。

3.钾代谢紊乱

4.钙和磷代谢紊乱主要表现为高磷血症和低钙血症。

5.高镁血症

二、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

三、心血管系统的表现

1.高血压和左心室肥厚

2.心力衰竭

3.尿毒症性心肌病

4.心包病变

5.血管钙化和动脉粥样硬化

冠脉疾病（临床诊断）LVH（超声诊断）CHF（临床诊断）一般人群5%~12% 20 % 5 %

GFR降低患者无资料25 %~50 % 无资料HD患者40% 75% 40%

PD患者40% 75% 40%

本资料来源于SINO-MONICA研究

四、呼吸系统症状由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管通透性增加、肺

充血可引起尿毒症肺水肿，肺部X线出现蝴蝶翼的表现，透析可以迅速改善症状。

五、胃肠道症状最早、最常见的症状，如恶心、呕吐、腹泻等。

六、血液系统表现肾性贫血和出血倾向

1.促红细胞生成素的相对缺乏

（由肾皮质和外髓部分小管附近的纤维母细胞合成）

2.红细胞寿命缩短

3.尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的作用

4.叶酸、VitB12和铁缺乏

5.甲状旁腺功能亢进：下调骨髓红系干细胞上的EPO受体表达

6.铝中毒：损害铁的转移和利用，阻抑血红素的合成

7.失血等

七、神经肌肉系统症状

1.外周神经系统肢端袜套样分布的感觉、肢体麻木或不宁腿

2.中枢神经系统尿毒症脑病

八、内分泌功能紊乱

1.肾脏本身内分泌功能紊乱

2.下丘脑-垂体内分泌功能紊乱