围手术期血糖控制新
合并糖尿病患者围手术期的血糖控制
合并糖尿病患者围手术期的血糖控制目前国内大概有4000万糖尿病病人，而且近1/3甚至更多的围手术期患者不知道有糖尿病或没有接受过规范治疗，糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术预后不良的直接原因。
所以规范这些患者的围手术期处理十分必要。
一、麻醉药物对血糖的影响麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。
乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。
硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用。
现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。
大量的利多卡因可以出现低血糖。
二、术前血糖控制目标血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。
符合以下条件的患者应被列为高危人群：术前空腹血糖（FBS)>13.9mmol/L；年龄>65岁，合并心血管疾病；病程>5年；手术时间>90min或全麻醉。
对于糖尿病人术前血糖控制强调个体化，不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖。
术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。
对择期手术患者一般要求将血糖控制在8-10mmol/L，急诊手术控制在14mmol/L以下，眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L范围，酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。
三、围手术期降糖方案的调整1. 治疗方案不变满足以下条件的患者围手术期可维持原有降糖方案：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）；无明显并发症；手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。
手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗。
2. 改用胰岛素降糖下列患者应在术前改用胰岛素治疗：1型糖尿病；正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；血糖控制不良；需禁食；手术超过1小时；椎管内麻醉或全麻；中大型手术；需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。
高血糖患者围手术期血糖护理工作指引
高血糖患者围手术期血糖护理工作指引一、本文概述随着生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，高血糖患者在我国呈现出逐年增长的趋势。
对于这部分患者，围手术期的血糖管理尤为重要，它不仅关系到手术的成功与否，还直接影响着患者的预后和生活质量。
因此，本文旨在为高血糖患者在围手术期的血糖护理工作提供一套科学、实用、操作性强的指引，帮助医护人员更好地进行临床护理实践，确保患者在围手术期的血糖水平得到有效控制，降低手术风险，促进患者早日康复。
本文将全面介绍高血糖患者围手术期的血糖监测方法、血糖控制目标、胰岛素使用技巧、饮食与运动指导等方面的内容，并结合临床实际案例进行分析和讨论，以期提供一套全面、系统、实用的护理工作指引。
本文还将强调护理人员在工作中应遵循的原则和注意事项，以提高护理工作的质量和效率，为患者提供更加安全、有效的护理服务。
通过本文的学习和实践，我们期望能够帮助广大医护人员更好地掌握高血糖患者围手术期的血糖护理技能，为患者提供更加专业、人性化的护理服务，促进患者早日康复，提高生活质量。
二、高血糖患者围手术期血糖管理原则对于高血糖患者在围手术期的血糖管理，我们遵循以下原则，以确保患者的手术安全和术后恢复。
个体化血糖控制目标：根据患者的具体病情、手术类型和风险等级，制定个性化的血糖控制目标。
一般情况下，术前应将血糖控制在接近正常的范围内，以减少手术风险。
持续血糖监测：在围手术期内，对患者进行持续血糖监测，及时了解血糖波动情况，为调整治疗方案提供依据。
胰岛素治疗优先：对于需要控制血糖的患者，优先考虑使用胰岛素治疗。
胰岛素可以有效降低血糖，同时减少手术并发症的风险。
营养支持：根据患者的营养状况和手术需求，制定合理的营养支持方案。
在保证营养摄入的同时，控制碳水化合物的摄入，避免血糖过高。
预防低血糖：在控制血糖的过程中，要密切关注低血糖的发生。
低血糖可能导致严重的并发症，甚至危及生命。
因此，要合理调整胰岛素用量和饮食，避免低血糖的发生。
糖尿病患者围手术期的血糖管理
糖尿病患者围手术期的血糖管理糖尿病是一种常见的慢性疾病，它对患者生活的各个方面都有一定的影响。
而当糖尿病患者需要接受手术治疗时，他们的血糖管理问题将变得尤为重要。
良好的血糖控制可以减少手术风险，加速康复过程，并提高手术结果的成功率。
本文将探讨糖尿病患者围手术期的血糖管理策略和注意事项。
1. 手术前的血糖控制在手术前的准备期间，糖尿病患者应该积极控制血糖水平，以减少手术的风险。
这意味着将血糖控制在正常范围内，通常是在空腹时血糖小于6.1mmol/L，餐后两小时的血糖小于7.8mmol/L。
如果患者血糖无法控制在正常范围内，可能需要调整药物治疗方案，例如增加胰岛素用量，或者调整口服药物的剂量。
2. 麻醉和手术过程中的血糖管理在手术和麻醉过程中，有效的血糖管理对于患者的安全至关重要。
一般而言，在麻醉和手术过程中，糖尿病患者的血糖控制目标可以稍高一些，以防止低血糖事件的发生。
建议将血糖维持在7.8mmol/L至10mmol/L之间。
这样可以确保患者的能量供应，同时避免低血糖所带来的风险。
3. 术后血糖管理术后恢复期是糖尿病患者血糖管理的关键时期。
手术后，糖尿病患者可能出现血糖波动的情况，包括高血糖和低血糖。
因此，密切监测血糖值是非常重要的。
应该根据患者需求，及时调整胰岛素用量或口服药物剂量，以维持血糖在正常范围内。
在术后恢复期间，病情监测和合理的饮食控制也是非常重要的一部分。
4. 围手术期的注意事项除了血糖管理策略之外，糖尿病患者在围手术期还有其他需要注意的事项。
首先，患者应该提前告知麻醉师和外科医生自己患有糖尿病，以便医生可以更好地制定手术和麻醉计划。
其次，糖尿病患者要确保饮食和药物管理正常，避免造成手术延迟或并发症的发生。
最后，在术后康复过程中，患者需要遵循医生的建议，合理控制饮食，适度运动，定期监测血糖。
总结起来，糖尿病患者围手术期的血糖管理至关重要。
在手术前，患者应该积极控制血糖水平，以减少手术风险。
围手术期血糖控制新
围手术期血糖管理糖尿病病人在疾病、麻醉、手术创伤等应激情况下由于内分泌调节的异常、细胞因子的大量释放以及胰岛素抵抗的增加都会使血糖大幅度的波动，围手术期血糖的控制对术后病死率以及感染等并发症有着重要影响。
目前关于糖尿病患者围手术期血糖控制水平仍存在争议，但均强调术前强化控制血糖，及时监测血糖变化，选择积极的降血糖治疗模式(提倡胰岛素治疗)：择期手术空腹血糖6~8 mmol/L(7.8mmol/L以下)，大、中型手术中血糖5mmol/L~11mmol/L，术后血糖5mmol/L～l0mmol/L，机械通气患者血糖7.8mmol/L～10mmol/L。
一、术前评估和处理：评估：(1)避免临床上显著的高血糖或低血糖事件的发生；(2)维持水、电解质平衡；(3)预防酮症酸中毒；(4)达到较理想血糖水平，术前血糖应控制在6.0~8．Ommol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L。
处理：对于使用胰岛素的患者，术前1～2d停用长效胰岛素，改为预混胰岛素，一日2次，或三餐前使用短效胰岛素以稳定血糖，需进行一日多次的血糖监测；对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，术前2d~3d停用长效磺脲类药物，短效磺脲类、其他胰岛素促泌剂及二甲双胍可使用至手术前夜或手术当日。
手术当日禁食，使用中效或长效胰岛素者起床时给予半量注射，一般不使用短效胰岛素。
如果患者FBG超过11mmol/L，可给予1/3～1/2量的短效胰岛素。
等待手术期间，应每2小时测一次血糖。
二、术中血糖控制：最近的研究表明：强化血糖控制组(血糖81mg／dl~108mg／d1)病死率明显高于传统控制组(血糖<180mg/d1)，死于心血管病因的比例更高；因此，一般建议,术中患者血糖应控制在5.0~11.0mmol／L，对于手术时间预计大于2h、血糖波动较大的患者，可选用胰岛素持续静脉输注或极化液持续静脉输注。
胰岛素的用量为2U~4U/h，术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。
糖尿病患者围手术期的血糖管理
为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前将患者的
血糖尽可能控制得理想一些，但要也熬防止矫枉过正，因为低 血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因 此，控糖目标应当个体化
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后两小时 血糖控制在11.1mmol/L以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L以下。
• 由于手术时，机体处于应激状态，使体内儿茶酚胺、皮质激素、 胰高血糖激素、生长激素等分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰 岛素作用，产生应激性高血糖
• 饥饿、精神紧张、出血、缺氧、二氧化碳蓄积等会加重应激反应 • 相对于非糖尿病患者，糖尿病患者的应激反应更加明显 • 麻醉也可加重糖代谢的紊乱
一般来说，中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L，大手术可使 血糖升高2.05-4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L.
糖尿病增加患者术中术后的危险
1、合并糖尿病会显著增加患者手术的危险性 病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病 及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性极差，手术意外和麻醉风 险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低 血糖反应等均可可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代 偿，导致围手术期死的热量，尤其要保证碳水化合 物的供给，术前2-3天，每天注视的摄取量最少为250-300g， 一边有充分的肝糖原储备，减少脂肪、蛋白质的分解和酮体的 产生。
3、全方位的综合调理：除了血糖以外，对于其他干扰手术的因素， 如感染、高血压、电解质紊乱、心肾功能不全等，也应积极治 疗已达到可以耐受手术的程度，否则不要轻易手术。
2、合并糖尿病会增加患者术后并发症
糖尿病患者术后并发症有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感 染及伤口不易愈合等等。患者细胞和体液免疫功能低下，机体 抵抗力降低，而高糖环境特别适宜细菌生长，致使术后容易感 染。同时由于伤口感染、营养及血运欠佳、组织修复能力较差， 导致术后切口不易愈合。
围手术期患者血糖管理
围手术期患者血糖波动的原因
1 压力反应
手术和围手术期的压力反应会导致血糖波动，在手术期间需要特别注意。
2 饮食限制
手术前需要禁食，而术后可能需要调整饮食，这些变化会对血糖水平产生影响。
3 药物使用
手术期间可能需要使用药物，如全麻药物、肾上腺素等，这些药物会干扰血糖控制统可以提供实时的 血糖数据，帮助医生了解患者的血 糖控制情况。
胰岛素和降糖药物
通过使用胰岛素或口服降糖药物， 可以控制血糖波动，保持血糖稳定。
硬件设备和技术支持
现代医疗设备
新型医疗设备的不断发展，为患者血糖管理提供了更多选择和便利。
智能手机应用
智能手机应用程序可以帮助患者和医生实时监测血糖数据，并提供个性化建议。
1
术前准备
在手术前评估患者的血糖水平和糖尿病控制情况，制定合理的管理计划。
2
手术期间
监测血糖水平，根据需要调整胰岛素或口服降糖药物的剂量。
3
术后管理
持续监测血糖，确保患者血糖稳定，并提供适当的营养支持。
持续监测患者血糖水平
血糖仪
使用血糖仪可以随时监测患者的血 糖水平，及时调整治疗方案。
连续血糖监测
患者血糖管理的优势和挑战
1 优势
有效的血糖管理可以改善手术结果，减少并发症的发生，并降低住院时间和治疗成本。
2 挑战
个体差异、手术类型和风险评估等因素会影响血糖管理策略的制定和实施。
围手术期患者血糖管理
围手术期患者血糖管理是保证手术成功的重要环节，本演示将介绍患者血糖 管理的方法和优势，并探讨其挑战。
患者血糖管理的重要性
1 优化手术结果
良好的血糖控制可以减少感染、延长手术耐受性，提高手术结果。
精细化管理在糖尿病患者围手术期血糖控制的临床应用
精细化管理在糖尿病患者围手术期血糖控制的临床应用1. 引言1.1 糖尿病患者围手术期血糖控制的重要性糖尿病患者在手术期间的血糖控制是非常重要的，因为高血糖会增加手术风险和并发症的发生率。
糖尿病患者在手术前期血糖控制不理想，可能会导致术中出现血糖波动，增加感染、心血管事件等并发症的风险。
精细化管理在糖尿病患者围手术期血糖控制中的重要性不可忽视。
在手术前期，通过精细化管理可以对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，找出患者的高危因素，并进行个性化的血糖控制方案制定。
在围手术期，及时监测血糖水平，根据监测结果进行调控，保持血糖在理想范围内。
术后，制定糖尿病管理计划，包括饮食控制、药物治疗、运动锻炼等，预防术后高血糖的发生。
通过精细化管理，可以有效降低糖尿病患者围手术期血糖控制不理想的风险，减少并发症的发生率，提高手术成功率和患者生活质量。
精细化管理也面临着管理责任、技术和资源等方面的挑战，需要多学科的合作和全面的管理规范。
精细化管理在糖尿病患者围手术期血糖控制中扮演着重要角色。
2. 正文2.1 精细化管理在手术前的准备工作精细化管理在手术前的准备工作是确保糖尿病患者在手术前血糖水平控制良好的关键步骤。
医护人员需要与患者进行详细的沟通，了解其病史、用药情况以及血糖监测历史。
根据患者特点和手术类型，制定个性化的血糖控制方案。
患者需要在手术前进行全面的体格检查，包括测量血糖、血压、心电图等指标，以评估患者的整体健康状况。
患者应当在手术前进行严格的饮食管理，确保血糖水平稳定。
医护人员还需指导患者合理使用胰岛素或口服药物，根据需要进行调整剂量。
在手术前，患者必须严格遵守医嘱，不要改变用药方案或饮食习惯，以确保手术时血糖水平控制在理想范围。
通过精细化管理，可以提前发现并解决患者在手术前可能存在的血糖控制问题，为手术后的血糖管理奠定良好基础。
2.2 围手术期血糖监测与调控围手术期血糖监测与调控是糖尿病患者围手术期血糖控制中至关重要的一环。
围手术期病人血糖的管理
与麻醉及手术的协同管理
麻醉药物选择
在选择麻醉药物时，应充分考虑其对血糖的影响，避免使用可能导致血糖波动的 药物。
手术操作配合
在手术过程中，应与手术医生密切配合，根据手术进程和患者血糖水平及时调整 治疗方案，确保患者血糖稳定在安全范围内。同时，对于可能影响血糖的手术操 作，如长时间禁食、大量输血等，应提前采取措施进行预防。
术前应将病人血糖控制在适宜范 围，以降低手术风险。具体控制 标准需根据病人病情、手术类型 等因素制定。
避免低血糖发生
术前血糖控制过程中，应注意避 免低血糖的发生，以免对病人造 成不良影响。
术前准备措施
饮食调整
指导病人进行饮食调整，控制碳水化合物摄入量，保持血糖稳定。
药物治疗
根据病人血糖情况，选择合适的降糖药物进行治疗，必要时可使用胰 岛素泵进行强化治疗。
对于合并高血压、冠心病等其他慢性疾病的患者，在血糖管理时需综合
考虑各种疾病的治疗需求和药物相互作用等因素，制定个性化的治疗方
案。
01 血糖管理团队建设与培训
血糖管理团队组成与职责
团队组成
由内分泌科医生、外科医生、麻醉师、营养师、药剂师和护士等多学科专业人员组成。
职责分工
内分泌科医生负责制定和调整血糖管理方案；外科医生负责手术操作和术后病人管理；麻醉师负责术中血糖监测 和调控；营养师负责病人饮食指导；药剂师负责药物调配和用药指导；护士负责病人日常护理和血糖监测。
间断性血糖监测
在手术过程中定时采集患者血液样本 ，通过生化分析仪检测血糖水平，以 了解患者血糖变化趋势。
血糖异常处理流程
高血糖处理
当发现患者血糖升高时，应立即分析原因，如输液中葡萄糖浓度过高、胰岛素 分泌受抑制等，并采取相应措施，如调整输液速度、给予适量胰岛素等。
糖尿病患者围手术期的血糖管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录 CONTENT
• 引言 • 糖尿病患者围手术期血糖管理的
基本原则 • 糖尿病患者围手术期血糖管理的
具体措施 • 糖尿病患者围手术期血糖管理的
挑战与对策 • 案例分享与经验总结
01
引言
糖尿病与手术的关联性
糖尿病患者手术风险增加
02
糖尿病患者围手术期血 糖管理的基本原则
术前评估与准备
评估病情
对患者的糖尿病病情进行全面 评估，包括血糖控制情况、并
发症情况等。
调整饮食
指导患者进行术前饮食调整， 控制碳水化合物、脂肪和蛋白 质的摄入量，以维持血糖稳定 。
药物治疗
根据患者情况，调整降糖药物 的使用，确保手术期间血糖处 于可控范围。
展望
随着医疗技术的不断进步和人们对健康需求的日益增长，糖尿病患者围手术期的血糖管理将更加精细化、个体化 。未来可以通过开展多学科合作、加强科研与临床实践的结合、推广先进的血糖监测与控制技术等方式，进一步 提高糖尿病患者的手术安全性和生活质量。
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THANKS
建立健康生活方式
指导患者建立健康的生活方式，包括 规律作息、戒烟限酒、保持良好的卫 生习惯等，有助于控制血糖水平和预 防并发症。
向患者介绍糖尿病及手术的相关知识 ，提高患者的认知水平，增强患者的 自我管理能力。
04
糖尿病患者围手术期血 糖管理的挑战与对策
应对手术应激的血糖波动
手术应激对糖尿病患者的影响
严格控制血糖
将血糖控制在正常范围内，以降低感 染风险。
预防性使用抗生素
根据情况，预防性使用抗生素以降低 感染风险。
加强护理和监测
围手术期血糖控制目标
围手术期血糖控制目标围手术期血糖控制目标手术是一个对患者身体和心理都具有一定压力的过程，而围手术期血糖控制即是指在手术前、手术中以及手术后对患者血糖进行有效控制的过程。
围手术期血糖控制的目标是确保患者安全顺利完成手术，并减少并发症的发生。
围手术期血糖控制目标的设定应根据患者的糖尿病类型、患病时间、疾病控制情况、手术类型及术前血糖水平等因素来确定。
一般而言，围手术期血糖控制目标的设定主要有以下两个方面：1. 降低感染风险：高血糖状态下，机体抵抗力降低，易引发感染，而围手术期患者脆弱的免疫系统更容易受到感染的威胁。
因此，围手术期血糖控制的目标之一是控制血糖水平在合理范围内，降低感染的风险。
一般来说，术前空腹血糖应控制在4.4-7.0 mmol/L范围内，术中和术后空腹血糖应控制在6.1-8.0 mmol/L范围内。
2. 避免低血糖：手术过程中，患者可能需要进行长时间禁食，手术后消化机能可能受到影响，这些因素都会增加低血糖的风险。
低血糖可能导致意识障碍、心率不齐、免疫功能下降等不良后果。
因此，围手术期血糖控制的目标之二是避免低血糖的发生。
通常情况下，低血糖的警戒线为3.9 mmol/L，术中和术后应尽量避免血糖降至该水平以下。
除了上述两个主要目标外，围手术期血糖控制还需要根据个体特点进行个性化处理。
对于糖尿病类型2患者，围手术期血糖控制目标还应充分考虑术后肠功能恢复情况，以及术后用药情况等。
对于糖尿病类型1患者，特别是胰岛素依赖型患者，围手术期血糖控制目标应更为严格，以免发生酮症酸中毒等严重并发症。
实现围手术期血糖控制目标需要多方面的合作：患者应积极参与，配合医生和护士的治疗和监测工作，按时服用药物，控制饮食，注意营养搭配；医生和护士要对患者进行全方位、个体化的护理，监测血糖水平，合理调整胰岛素剂量，防止低血糖的发生；家属和社会支持也起着至关重要的作用，鼓励患者保持积极乐观的心态，提供必要的帮助和支持。
围手术期血糖管理
8-10mmol/L 13.9mmol/L以下 5.8-6.7mmol/L
酮症酸中毒
术前准备
降糖药改为 胰岛素治疗
合理控制血糖
长期使用胰岛素患 者更换方案
避免长时间禁食
术后早期管理
1234
监测血糖
监测尿糖、尿酮体 监测电解质、肝肾功 应用止疼药物
手术后当天约每2-4小时监测一次， 以后逐渐减少监测次数。
➢ 空腹血糖目标小于8mmol/L，餐后血糖小于10mmol ➢ 距离目标值的绝对值在3mmol/L以内的，则护士评估患者的体
力活动情况和心肺功能 ➢ 指导患者楼道中行走30分钟，并饮水1000ml（2小时内完成）
出院指导
饮食指导
胰岛素及其他 药物指导
血糖控制目标及 自我监测方案
运动指导
普外三病房围手术期血糖管理路径
制定合理的血糖控制目标
围手术期血糖管理的要点
➢ 围手术期死亡率更高
合并糖尿病的
高血糖
➢ 并发症发生率更高
手术应激强
应激性高血糖
合并感染、败血症等
血糖异常的高危人群
制定合理的血糖控制目标
4-
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7-
10-
8-
11-
低血糖患者各种死亡率均偏高
• 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究
糖尿病 离你有多远？
全球有5.3亿糖尿病患者，其中96%为2型糖尿病 西太平洋地区糖尿病地图每8名成人即有1例糖尿病患者
18-29岁年龄段患病率5.0% 30-40岁年龄段患病率6.5%
大约50%的糖尿病患者一生中至 少经历1次外科手术。
外科手术血糖异常的危害
围手术期患者血糖控制
血糖监测：q1h 或 q2h，直至血糖水平平稳。
RI静脉注射后10分钟起效，10—30分钟达高峰，持续0．5—1小时，在血液循环 中t1/2为5—10分钟。
2021/6/20
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皮下注射短效胰岛素控制血糖
血糖 mmol/L 4.4—11.1 11.1—13.9 13.9—16.7 16.7—19.4 19.4—22.2 22.2
速度控制：1U/h——既往以饮食控制、口服降糖药患者
或胰岛素用 量＜30U/d者
1.5U/h——胰岛素用量＞30U/d者。
速度调节：
BG＜4.4
停止泵入
BG：4.4-6.7
减少0.5U/h
BG：6.7-10
速度不变
BG：10-13.9
增加0.5U/h
BG：＞13.9
5U负荷量+增加0.5U/h
进食后可酌情改为RI皮下注射（3-4次/天）。
术后根据患者病情（有无糖尿病、手术大小等）常规 检测血糖至平稳。术后早期可较频繁（Q2H，Q4H， Q6H），随病情血糖稳定，逐渐减少监测次数（Q12H， QD）.
2021/6/20
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胰岛素泵入控制血糖
使用办法：NS50ml+RI 50U 持续泵入；
2021/6/20
9
围术期血糖控制目标
(1)择期手术术前、术中及术后： ①普通手术：
老年患者及有低血糖、脑心血管并发症风险患者，术前、术中及术后 采用宽松标准（E级）；对非老年患者，如身体状况良好，无脑心血 管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准（B级） ②精细手术（如眼科手术、整形美容等）： 采用严格标准 (E级)。 ③器官移植手术： 采用一般标准(E级)。
2.原用长效胰岛素者，术前1-2d改用RI，便于调节剂量，精确调 控血糖。
围手术期患者血糖管理
术前血糖管理—准备
胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖
方案过渡至胰岛素， 并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛
素剂量。
①糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用至 少 24 小时； 二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用 24~48小时； 术前住院时间超过3天的患者可在入院后即换用短效胰岛素 皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。 无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药
别监测
术后早期管理
➢１.术后因疼痛应激、 感染、 肠内外营养液输注， 是血糖波动 的高危时期， 也是血糖管理的重要时期。 ➢２.术中持续静脉滴注或微量泵泵入胰岛素者， 建议术后继续使 用２４小时以上；使用机械通气或应用血管活性药物的ICU 患者 容易出现血糖波动，胰岛素应微量泵泵入。 ➢３.病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前用量推算皮 下胰岛素剂量。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常食，根据 进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。
术中葡萄糖需要量
①基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症 危险性增加 ②术中葡萄糖成人：2-4mg/kg/min，儿童：5mg/kg/min ③大中型手术，术中输注10%GS100-125ml/h —相当于60kg的患者需要提供GS 7.2—14.4g/h
2020年围手术期患者血糖控制(PPT课件)
血糖监测：q10h．或5—q12小h，时直，至在血血糖液围水循手术平环期平患中者稳血t糖1。控/制2为5—10分钟。
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皮下注射短效胰岛素控制血糖
血糖 mmol/L 4.4—11.1 11.1—13.9 13.9—16.7 16.7—19.4 19.4—22.2 22.2
处置 不需处理 RI 3U 皮下 RI 6U 皮下 RI 8U 皮下 RI 10U 皮下 RI 12U 皮下
围手术期患者血糖控制
6
血糖控制标准:一般控制
空腹血糖FBG/餐前血糖PMBG ： 6～8 mmol／L；
餐后2 h血糖(2hPBG)或不能进食时随机血糖水平： 8～10 mmol／L。
围手术期患者血糖控制
7
血糖控制标准:严格控制
空腹血糖FBG/餐前血糖PMBG ： 6．0 mmol/L
4．4～
餐后2 h血糖(2hPBG)或不能进食时随机血糖水平： 6～8 mmol／L
围手术期患者血糖控制
Dr.Feng
1
一、概念
血糖：指血液中的葡萄糖，空腹血糖正常值4-6mmol/L.
围手术期：指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关治 疗基本结束止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶 段。
围手术期患者血糖控制
2
围手术期血糖异常：高血糖 我国糖尿病患病率9.7%（＞20y），9240万；且诊断
症； 血糖过低可导致心、脑等脏器功能障碍等并发症。 加重并诱发糖尿病慢性并发症，导致器官功能障碍；
总结：围术期血糖异常延长住院时间，增加围术期并发症发生率（15T）及病死 率（3-5T）。
围手术期患者血糖控制
5
住院患者血糖控制总体原则
• 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标； • 一般情况下不必快速降糖和快速达标； • 降糖治疗应尽量避免低血糖， • 尽量避免超重及肥胖患者体重增加； • 不能因血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。 （中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2013）
围手术期血糖管理
围手术期血糖管理围手术期是指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。
包括术前、术中和术后。
一．术前用药指导（一）术前口服降糖药的应用：原口服降糖药不需变更者1.病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者2.手术类别为小型手术3.服用长效口服降糖药者，手术前3天停用，改用短效或中效的口服降糖药4.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量（二）术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者1.1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者2.手术类别为大型手术3.监测血糖，调整胰岛素剂量（三）术前控制目标血糖控制目标分层1.一般控制：空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG）：6-8mmol/L2.宽松控制：FBG或PMBG：8-10mmol/L2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：8-12mmol/L，特殊情况可放宽至13.9mmol/L【短时间<15mmol/L也可结束E】3.严格控制：FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L2hPBG或不能进食时任意时点血糖：6-8mmol/LHbAlc控制在8-9%术前一天监测睡前血糖，手术当日至少每2小时监测一次血糖二．手术当日的准备（一）单纯饮食疗法者仅需在手术过程中严密观察，个别在手术中或手术后恶化的病人，需临时使用胰岛素。
具体为：（1）在5%GS500ml内加入RI6-8U静滴，测血糖q4h，以调整胰岛素用量（2）对肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要区别对待，2小时内血糖无明显改善者，RI用量可加倍（二）口服降糖药的2型DM者1.小型手术：指半小时至1小时左右完成的手术，或术后进食不受影响的短期手术（1）服用短效口服药者：手术当日停服一次，晚餐前再给（2）服用长效口服药：停药一天，次日再服（3）服用双胍类药：停药，以防术后引发乳酸酸中毒2.大型手术：指2h以上的手术，如开胸、开腹、开颅手术，截肢、骨折内固定手术（1）原则：停用一切口服药，换用胰岛素（2）目前主张：在治疗中可选择性使用两个系统：Separate-line system，G-I-K infusion system和胰岛素泵。
糖尿病患者围手术期的血糖该如何控制
悦读大家·诊疗Family life guide -119-杨爱敏（大竹县人民医院）摆脱血糖过山车可以帮助糖尿病患者减少糖尿病相关并发症的风险，良好的血糖控制是手术期糖尿病患者的主要目标。
高血糖随着时间的推移，会导致各种并发症，包括神经损伤、心脏病和视力等问题。
低血糖会导致更直接的问题，如头晕、混乱和潜在的意识丧失。
糖尿病患者的高血糖的症状（1）特别渴，不得不比平时多小便；（2）比平时更饿，但体重减轻了（3）经常感到疲倦和疲劳；（4）视力下降，视物不清，头痛频发（5）得了疮，长了疖往往愈合得缓慢；（6）手或脚经常感到麻木或者刺痛（7）皮肤出现水泡、干燥或其他皮肤变化；（8）容易发生霉菌感染。
糖尿病患者围手术期的特殊困惑手术期存在哪些风险，是否会加重病情？对于糖尿病患者来说，他们进行手术是存在风险的，和普通人相比，他们的伤口愈合速度较慢，反复感染的可能性较高，后期还可能出现营养不良情况，另外，还可能出现一些并发症，如肺栓塞等。
当然，在手术治疗过程中，严格控制病人血糖，这些风险是会降低的，病情也不会存在加重的情况。
糖尿病患者什么情况下选用手术治疗？由于糖尿病患者的伤口不容易愈合，因此，一般情况下不建议使用手术方式来进行治疗，当然，有些疾病如果保守治疗效果不理想，例如开放性骨折患者，同时又患有糖尿病，在这种情况下，就需要用手术治疗。
当然，患者在进行手术治疗前，患者的血糖一定要严格控制，达到合理水平。
手术期间也需要严密检测患者血糖情况，手术完成后也不能放松警惕，血糖控制在正常水平，伤口更利于愈合。
进行手术前能不能吃饭？一般来说，手术过程中都会使用麻醉药物的，在麻醉状态下，胃部的食物会逆出，对气管造成堵塞，因此，为了避免这一情况的发生，在手术之前是不能吃饭的。
糖尿病患者手术期的早餐饮食建议对许多人来说，早餐是一天中最被忽视的一餐。
但是如果你患有糖尿病并处于手术期，吃好早餐就是必须的，吃好这顿饭对你的健康会有真正的好处。
围手术期血糖管理
Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.
——对70名临床医生的问卷调查
高血糖治疗的重要性
非常重要
一般重要
完全不重要
不知道
危重病人
94%
6%
···
···
非危重病人
58%
42%
···
···
围手术期
投票结果
证据级别
具体描述
研究类型
高质量（A）
我们非常确信真实的效应值接近效应估计
RCT 质量升高二级的观察性研究
中等质量(B)
对效应估计值我们有中等程度的信心：真实值可能与估计值大不相同
质量降低一级的RCT 质量升高一级的观察性研究
低质量(C)
我们队效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同
糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率 显著高于非糖尿病患者
死亡
肺炎
切口感染
脓毒血症/ 菌血症
尿路 感染
急性心梗
急性肾衰
美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率
患病率
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*P＜0.05
入院初次血糖≥9.4mmol/l的患者累积存活率显著低于血糖＜9.4mmol/l的患者
外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高
Shen C, Gu T; et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224.
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糖尿病患者围手术期血糖管理
手术前血糖评估
参考文献： [ 1 ] Cheisson G ， Jacqueminet S ， Cosson E ， et al. Perioperative manage-ment of adult diabetic patients. Preoperative period. [ J ] . Anaesth Crit Care Pain Med ， 2018 ， 37 （ 1 ）： S9 - S19. [ 2 ] J. M. Cancienne ， M. T. Cooper ， K. A. Laroche ， et al. Hemoglobin A1cas a Predictor of Postoperative Infection Following Elective Forefoot Surgery [ J ] . Foot Ankle Int 38 （ 8 ）（ 2017 ）： 832 -837. [ 3 ] B. M. Godshaw ， C. A. Ojard ， T. M. Adams ， et al. Preoperative Glyce-mic Control Predicts Perioperative Serum Glucose Levels in Patients
• 暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵 • 麻醉前予GI治疗（before 10am） • 术中监测血糖水平
不需胰岛素治疗*
• 暂停所有的OAD • 术前及术中每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，需GI治疗 • 采用超过1种OAD，需GI治疗
术后
小手术（Minor surgery）
• 当日停用所有OAD • 根据血糖情况调整胰岛素剂量 • （若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注
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围手术期血糖管理
糖尿病病人在疾病、麻醉、手术创伤等应激情况下由于内分泌调节的异常、细胞因子的大量释放以及胰岛素抵抗的增加都会使血糖大幅度的波动，围手术期血糖的控制对术后病死率以及感染等并发症有着重要影响。
目前关于糖尿病患者围手术期血糖控制水平仍存在争议，但均强调术前强化控制血糖，及时监测血糖变化，选择积极的降血糖治疗模式(提倡胰岛素治疗)：择期手术空腹血糖6~8 mmol/L(7.8mmol/L以下)，大、中型手术中血糖5mmol/L~11mmol/L，术后血糖5mmol/L～
l0mmol/L，机械通气患者血糖7.8mmol/L～10mmol/L。
一、术前评估和处理：
评估：(1)避免临床上显著的高血糖或低血糖事件的发生；(2)维持水、电解质平衡；(3)预防酮症酸中毒；(4)达到较理想血糖水平，术前血糖应控制在6.0~8．Ommol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L。
处理：对于使用胰岛素的患者，术前1～2d停用长效胰岛素，改为预混胰岛素，一日2次，或三餐前使用短效胰岛素以稳定血糖，需进行一日多次的血糖监测；对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，术前2d~3d停用长效磺脲类药物，短效磺脲类、其他胰岛素促泌剂及二甲双胍可使用至手术前夜或手术当日。
手术当日禁食，使用中效或长效胰岛素者起床时给予半量注射，一般不使用短效胰岛素。
如果患者FBG超过11mmol/L，可给予1/3～1/2量的短效胰岛素。
等待手术期间，应每2小时测一次血糖。
二、术中血糖控制：
最近的研究表明：强化血糖控制组(血糖81mg／dl~108mg／d1)病死率明显高于传统控制组(血糖<180mg/d1)，死于心血管病因的比例更高；因此，一般建议,术中患者血糖应控制在5.0~11.0mmol／L，对于手术时间预计大于2h、血糖波动较大的患者，可选用胰岛素持续静脉输注或极化液持续静脉输注。
胰岛素的用量为2U~4U/h，术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。
手术中至少每小时监测1次血糖。
术前血糖较大波动的病人，可半小时测1次，便于保持血糖相对平稳，尤其有利于及时发现低血糖的情况。
三、术后血糖监测及处理：
术后早期通常处于禁食阶段，术后血糖波动大。
需继续监测，一般2h 1次，血糖较平稳者，可4h～ 6h 1次，力争把血糖控制在6~lOmmol/L。
在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。
建议基础胰岛素在静脉输注停止前12h~24h 开始启动。
基础胰岛素用量可按照术前用量的一半或持续静脉注射用量的5O%～80%，再根据血糖监测变化情况逐渐调整。
另外，对于完全肠外营养的患者，可以每lO～15g碳水化合物加入1U普通胰岛素；对于肠内营养的患者，可以每6h皮下注射一次普通胰岛素或每4h注射一次快速胰岛素类似物，同样是每摄入10~15g碳水化合物对应1U胰岛素。
一旦患者进食量达到术前的1/2，则恢复原先的糖尿病治疗方案。
中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。
在既往血糖控制良好的患者可考虑
更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。
综上所述，糖尿病患者围手术期由于胰岛素负调节激素、炎症因子等多方面影响导致血糖大幅度波动，因此需要对围手术期血糖水平进行严密监测及处理。
这其中包括术前对糖尿病类型、基础血糖控制水平、低血糖事件、糖尿病并发症及其它合并症的评估，维持水、电解质平衡，以及预防酮症酸中毒的发生；术中根据手术大小及麻醉类型进行严密血糖监控并用静脉输注胰岛素进行及时调整。