脓毒血症治疗指南[可修改版ppt]

二、治 疗
内容
❖诊断 ❖初始复苏 ❖液体与液体反应性 ❖碳酸氢钠 ❖血制品 ❖缩血管药物 ❖正性肌力药物 ❖β受体阻滞剂 ❖感染
❖ 镇静与肌松 ❖ 免疫调理 ❖ 深静脉血栓预防 ❖ 营养支持支持治疗 ❖ 血糖管理 ❖ 肾脏替代治疗CRRT ❖ 糖皮质激素 ❖ 应激性溃疡 ❖ 中医中药治疗
推荐等级
❖ 肺炎所致急性肺损伤且 PaO 2 /FiO 2 ＜ 200 mmHg；
❖ 血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L （2.0 mg/dL） ； ❖ 胆红素＞ 34.2 μmol/L （2 mg/dL） ； ❖ 血小板计数＜ 100×10 9 /L （100 000 μL） ； ❖ 凝血障碍（INR ＞ 1.5）
❖ 血流动力学变量： 低血压 〔SBP ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa） ， MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段正常值的 2 个标准差〕 。
❖ 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO 2 /FiO 2 ＜ 300 mmHg） ； （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏， 尿量仍 然＜0.5 mL ·kg -1 ·h -1 且 至 少 持 续 2 h 以 上） ； （3） 血 肌 酐 上 升 ＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL） ； （4）凝 血 功 能 异 常（INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s） ； （5）肠梗阻 （肠鸣音消失） ； （6）血小板减少 〔血小板计数＜ 100×10 9 /L（＜ 100 000/μL） 〕 ； （7）高胆红素血症〔血浆总胆红素 ＞ 70 μmol/L（＞ 4 mg/dL） 〕 。
❖ 我们按照推荐等级的评估、 制定与评价系统（Grades of Recommendations Assessment， Developmentand Evaluation， GRADE）的原则， 指导证据质量评估 〔从高（A 级）到极低（D 级） 〕 ， 确定推荐等级 。
❖ GRADE 系统将推荐强度分为强（1 级）或弱（2 级） 。 ❖ ❖ 对于不宜按照 GRADE 分级进行推荐的意见，本指南给予了单独列举的说明并且显示 “未分级”
❖ 二十多年过去了，人们对Sepsis的本质有了更 加深刻的理解，认为Sepsis其实与机体的促炎 和抗炎反应的早期激活有关，进而出现了一系列 如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫 性改变，这也是SIRS标准没有涉及到的。虽然 抗生素、护理、疫苗等医疗技术不断发展， Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，专 家组认为Sepsis应该是“因为机体对感染的反 应失调损伤了自身组织，从而出现的一种威胁生 命的状况。”
脓毒血症治疗指南
一、2014脓毒症诊断标准
❖明确或可疑的感染， 具备以下临床特点： ❖一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃） ； （2）低体温 （体温＜ 36℃） ； （3）心率＞ 90 次 /min， 或大于不同年龄 正常值的 2 个标 准 差； （4）气 促； （5）精 神 状 态 的 改 变 ； （6）明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡 （24 h 超 过 20 mL/kg ） ； （7）高 血 糖 症 〔血 糖 ＞7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL） 〕 且无糖尿病史。 ❖炎 症 反 应 指 标： （1） 白 细 胞 增 多 〔WBC 计 数 ＞ 12×10 9 /L（＞ 12 000/μL） 〕 ； （2） 白 细 胞 减 少 〔 WBC 计 数 ＜ 4×10 9 /L（＜ 4 000/μL） 〕 ； （3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过 10% ； （4）血浆 C- 反应蛋白 大于正常值的 2 个标准差； （5）血浆降钙素原大于正常值的 2 个 标准差。
（UG） 。
1、初始复苏
早期目标治疗
推荐意见 1：推荐对脓毒症 导致组织低灌注（经过最初 的液体冲击后持续低血压或 血乳酸≥4 mmol/L）的患者 采取早期目标导向的液体复 苏。在进行初始复苏的最初 6 h 内， 下述复苏目标可以 作为规范化治疗的一部分：
推荐意见 2：推荐在严重脓 毒症和脓毒性休克患者液体 复苏过程中， 乳酸和乳酸清 除率可作为判断断标准确立：在Sepsis和 充分液体复苏的基础上，使用血管升压药才能使 MAP维持在65 mmHg以上，并且血乳酸水平 ＞2 mmol/L。
❖ Sepsis在过去在中国被称为“脓毒血症”， Septic Shock被称为“脓毒性休克”。但这次 定义将Sepsis定义为机体自身对于炎症的反应 造成的损伤，而非感染病原体的毒素造成的损伤 。故笔者在此保留Sepsis和Septic Shock的 原文。
❖脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压， 虽 经液体治疗后仍无法逆转
❖ Sepsis（旧称：“脓毒血症”）是一种因为感 染而导致的一系列病理、生理方面的异常，是导
致全世界感染患者致死致残的重要因素，因此一 直是医学界关注的焦点。2016年2月22日，《 美国医学会杂志》（JAMA）发布了美国重症医 学会关于Sepsis的最新定义“Sepsis-3”，引 发了业内关注。
❖ 组织灌注指标： （1）高乳酸血症（＞ 1 mmol/L） ； （2）毛 细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。
❖ 注： WBC 为白细胞， SBP 为收缩压， MAP 为平均动脉压， PaO 2 /FiO 2 为氧合指数， INR 为国际标准化比值， APTT 为 活化部分凝血活酶时间
严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准
❖ 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和 / 或组织灌注不 足（以下任意一项）
❖ 脓毒症所致低血压； ❖ 乳酸水平超过实验室检测正常水平上限； ❖ 即使给予足够的液体复苏， 尿量仍＜ 0.5 mL ·kg -1 ·h -1 至少
2 h； ❖ 非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO 2 /FiO 2 ＜ 250 mmHg；