协和课件-糖尿病

控制血糖是改善临床预后的关键； 营养在治疗中的重要作用：
降低危险度
控制餐后血糖

强化治疗的潜在危险性：
增加低血糖发生的危险性； 体重增加
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能量、膳食宝塔及膳食指南
糖尿病营养治疗的基础
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计算成年糖尿病人每日热量：简单方法
“ 2要素 ” =体重+活动强度
轻体力
根据 实际 体重 与 IBW 比判 断
中体力
重体力
消瘦 正常 肥胖
35 30 20-25
40 35 30
45 40 35
(kcal/kg体重)
确定单位热量后, 乘以体重, 得出总热量
热量计算“5步骤” — 举例说明
无并发症糖尿病人，身高170cm，体重80kg，65岁， 已退休。从事轻体力活动。单纯饮食控制。 步骤1 步骤2

首要问题: SFA和胆固醇是导致血浆LDL胆固醇 和总胆固醇增高的主要因素。

对37项研究的meta分析表明:
1. SFA 10％+胆固醇 300mg: 血浆胆固醇、LDL和TG分 别降低10%、12％和8%. HDL无变化。 2. SFA 7％+胆固醇 200mg: 血浆胆固醇、LDL和TG分 别降低13%、16％和8%. HDL下降7％.

故对糖尿病患者应限制trans-UFA摄入量.
Ascherio A, et al. N Engl J Med, 1999, 340: 1994-1998
反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)对代谢的影响
人体及动物实验一致：
– 增加LDL；
– 增加血小板凝聚
– 增高脂蛋白
– 增加体重 – 增高胆固醇转移蛋白(CTP)
专家意见：长期高蛋白和低糖膳食的影响尚不明确。
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高CHO饮食(≥60%)对2型DM的不利影响 (1994年，ADA提出糖类产热比应达到60－70% ) Glycemic profile： 增高血糖，血胰岛素，24h尿糖排出 Lipid profile： 降低HDL，增高VLDL，增高TG
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Outlines


历史演变
体重及能量控制
供给量标准－以证据为基础
膳食设计－食品交换份
Байду номын сангаас

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糖尿病肠内营养
总结
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糖尿病控制及并发症试验(DCCT) 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)

动物实验：
– 精子形态异常 – 降低HDL
营养成分对血脂的影响
饱和脂肪 胆固醇 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 鱼油 单糖、双糖 膳食纤维 反式脂肪酸 升高LDL＋胆固醇 升高LDL＋胆固醇 降低胆固醇，升高HDL 降低胆固醇，降低HDL 降低甘油三酯 升高甘油三酯，降低HDL 降低胆固醇 升高LDL＋胆固醇
MUFA替代部分CHO的临床研究
1型糖尿病；2型糖尿病；应激性糖尿病

改善血糖 降低胰岛素用量 增加HDL 降低TG
改善DM的代谢 降低大血管并发症
Garg, et al. NEJM, 1988 Peters, et al. Am J Med, 1989 Harley, et al. Clin Res, 1989
BMI的评定标准 ( WHO标准 )
等级
肥胖III级 肥胖II级 肥胖I级 正常值
BMI值
>40 30-40 25-29.9 18.5BMI<25
营养不良I级
营养不良II级 营养不良III级
17.0-18.4
16.0-16.9
<16
Feinle C, et al. Gut 2001;48: 347 Feinle C, et al. Am J Physiol 2000;278: R1217-23.
到并维持“理想状态”往往难以实现。 ADA于1999年提出“合理体重”的概念。 合理体重(reasonable weight, RW )系指糖尿病人及 其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维持 的体重水平。 该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定意义。 与传统的IBW相比，RW似更为现实。
BMI的评定标准(中国推荐标准)
等级
肥胖
BMI值
>27
超重
正常值
24.0-26.9
18.5BMI<23.5
营养不良I级
营养不良II级
17.0-18.4
16.0-16.9
营养不良III级
<16
国际生命科学会中国研究组，2003
总能量计算
营养治疗的核心
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Broca公式不适于中国人 Broca改良公式/平田公式目前均被认可 但平田公式似适用于50岁以上者
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在理想体重的基础上， 1999年ADA提出：
合理体重 (reasonable weight, RW )
在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达
New Approaches in medical nutrition therapy for diabetes evidence-based nutrition recommendations & principles.
糖尿病的营养治疗 －基于“证据”的推荐量标
准
于康
中国协和医科大学 中国医学科学院 北京协和医院 临床营养中心
能量单位及产热营养素
能量单位：卡(cal)：传统单位；焦耳(J)：国际单位 1cal=4.18J 1千卡(Kcal)=1000卡＝4.18千焦耳(KJ)


产热营养素： 蛋白质： 1g产热4Kcal （占总热量的10%） 脂肪： 1g产热9Kcal （占总热量的30%） 碳水化合物: 1g产热4Kcal （占总热量的60%）
反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)

调查显示，目前美国健康人群膳食trans-UFA的 产热比约为2.6％，trans-UFA占总脂肪量的7.4％.
Allison DB, et al. J Am Diet Assoc, 1999, 99: 166-174

现已证实，trans-UFA在升高LDL胆固醇、降低 HDL胆固醇的作用与SFA相似.
基于证据的推荐量标准

主要的A级证据：摄取蛋白质没有导致血糖浓度的升 高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋 白质，导致的血糖高峰没有显著差异。这也提示蛋白 质不能延缓糖类的吸收。

主要的B级证据：在肾功能正常情况下，尚无证据表 明糖尿病人蛋白质摄入量与正常人有何不同。 主要的C级证据：应避免蛋白质产热比高于20％。

脂肪控制－脂肪类型及总量的控制
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控制体重
营养治疗的切入点
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理想体重
(ideal body weight, IBW)
Broca公式：
身高(cm)-100 Broca改良公式： 身高(cm)-105 平田公式： [身高(cm)-100]0.9
Coulston, et al. Diabetes Care, 1989, 12
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替代碳水化合物的营养素

脂肪：单不饱和脂肪酸MUFA 碳水化合物：缓慢吸收的多糖 蛋白质
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SFA和胆固醇
PUFA和MUFA的比较研究:
N-3 (ω-3) 多不饱和脂肪酸
Meta分析表明，N-3
PUFA可降低高甘油三 酯血症患者血浆TG水平，但同时可能导致 血浆LDL胆固醇增高。
故对糖尿病伴有高甘油三酯血症的患者，可
增加膳食中N-3 PUFA，但需同时监测血浆 LDL胆固醇。
Friedberg CE, et al. Diabetes Care, 1998, 21:494-500
多不饱和脂肪酸 (PUFA)
PUFA对糖尿病患者血糖和血脂的研究很少; PUFA与SFA的比较研究:
PUFA组的总胆固 醇和LDL均较SFA组显著降低; PUFA组的总胆 固醇、LDL胆固醇、空腹血糖、血胰岛素 水平均较MUFA组显著增高.
Madigan C, et al. Diabetes Care, 2000, 23: 1472-1477
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目前的问题…
营养素推荐量标准是否基于足够的证 据(evidence)，还是仅限于理论推导、 临床实践或专家的诊疗经验，是人们长 期关注而并未实际解决的问题。
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为什么要强调证据？
Evidence-based Medicine，EBM
体重的评定指标－BMI
体重指数(body mass index, BMI)

BMI=体重(kg)/身高2 (m2) BMI被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症 的可靠指标 已有中国健康人BMI正常参考值标准 (与WHO、东

亚标准不同)
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1915-1921：“完全饥饿疗法” 1921-1950：“单纯主食控制法”
1950-1990：糖类(60%)，脂肪(30%)，但饱和
脂肪摄入过高，脂肪酸适宜比例未明确。 style)
1994-今：建立良好生活方式(life
营养治疗的基本构成

能量控制－体重改变 (切入点) 血糖控制－糖类缓释系统
反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)

植物油氢化，即在加热的情况下，通过一些金离子如 铜、镍等催化剂的作用，将植物油中不饱和键打开， 加入氢元素，这个过程加氢化。氢化后的植物油不易 氧化酸败，用其制作的食品保质期和货架期非常长， 因此，在食品工业中得到了广泛应用。

在氢化过程中，脂肪酸分子发生重新排列，产生与氢 化前分子结构非常相似的“反式脂肪酸”。
基于“证据”的各类营养素供 给量标准和治疗原则
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蛋白质摄入标准
近90年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比一直维持
在15－20％ 尚无足够证据确定糖尿病人每日蛋白质摄入量较 正常人增高或降低。 现仍采用健康成人每日膳食供给量(RDA)标准： 1.0g/kg/day，能量比为10-15%。 肾小球滤过率(GFR)降低或确诊糖尿病肾病，则 需限制蛋白质入量为0.6g/kg/day。 小规模临床研究表明， 0.6g/kg/day蛋白质入量可 延缓GFR的降低。
不同条件下脂肪供给标准
体重和血脂正常者：
限制脂肪产能比小于30%。 SFA和PUFA的产能比均应 少于10%，剩余部分由MUFA提供(约为10-15%)。 每日胆固醇摄入量不超过300mg。
TC+LDL-C增高者：限制脂肪产能比小于25%。SFA供
能比小于7%，且胆固醇摄入量小于200 mg/day。
(循证医学/证据医学)


2013-7-17
改善临床预后 (clinical outcome)
改善生活质量 (quality of life) 改善功效比值 (cost-effect ratio)
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糖尿病营养治疗历史回顾
2013-7-17
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尚无研究对上述两种膳食干预方案进行比较。
Yu-Poth S, et al. Am J Clin Nutr, 1999, 69:632
单不饱和脂肪酸 (MUFA)
Meta分析(荟萃分析)结果显示：
顺式-MUFA
(cis-MUFA) 可降低胰岛素抵 抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白
Parillo M, et al. Metabolism, 1992, 41:1373-1378

步骤3 步骤4

步骤5
计算理想体重=[170－100]×0.9=63(公斤) 判断是否肥胖或消瘦： 体重80kg > 理想体重120%，属肥胖 判断活动强度：轻体力活动 根据体重和活动强度 查出每kg理想体重需要的热量为20～25千卡 计算总热量=20kcal/kg理想体重×63公斤 =1300千卡/日