心衰教案-2008

2.心排血量降低为主的症状
主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀 (Cyanosis)等。
左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血量降低
3. 体征： (1) 心脏增大（Cardiomegaly） (2) 奔马律（Gallop sounds） (3) 肺罗音（Pulmonary Rales）包括 湿罗音（bubbling rales）、哮鸣 音（wheezes）和 干罗音 （rhonchi） (4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates） (5) 原有心脏病的体征
Heart Failure is the pathophysiological state in which the
又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac
insufficiency ）
病因（Causes）
（一）基本病因
（Underlying Causes and Fundamental Causes）
1. 原发性心肌损害 2. 心室负荷过重
2000年我国住院心衰患者(2178例) 的病因分析
• 冠心病占55.7%; • 高血压占13.9%; • 风湿性瓣膜病占 8.9%; • 扩张性心肌病占 7.5% • 其他占14.0%
中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27
诱因（Precipitating Causes）
药物的选择： 硝普钠(sodium nitroprusside)，同时扩张小动脉和静 脉 硝酸酯类，主要扩张静脉和肺小动脉，对外周小动脉作用 较 弱 。 包 括 硝 酸 甘 油 （ nitroglycerin ） 、 硝 酸 异 山 梨 醇 （isosorbide dinitrate）和 单硝 酸异山 梨醇 （isosorbide mononitrate） 肼肽嗪（肼苯哒嗪 hydralazine）主要扩张外周小动脉， 常与硝酸酯类合用，但长期应用可能导致红斑狼疮综合征。
治疗方法
一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。 1. 病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。 2. 药物治疗： （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素II受体拮抗剂 （2）β受体阻滞剂 （3）利尿剂 （4）洋地黄 （5）醛固酮拮抗剂 （6）硝酸酯类和肼肽嗪 3. 非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助 装置等
Hz+ ISDN vs Placebo
0 VHefT-1
0
6
12
18
24
30
36
42
N Engl J Med 1986;314:1547
MONTHS
3. 增加心排血量
仅适用于已有充血性心衰的患者 (1) 洋地黄类药物 (2) 环磷酸腺苷依赖性正性肌力药 仅限于治 疗急性心衰和慢性心衰急性恶化时，一般为短 期应用。不能长期应用。
全心衰竭
• 左、右心衰的临床表现
同时存在。
• 当右心衰出现时反而使左
心衰的症状减轻。
实验室检查（Laboratory Findings）
1. 超声心动图（Echocardiography） 测定 各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤 其是LVEF。 2. 血浆脑钠肽（BNP或Ntpro-BNP） 3. X线检查（ Chest Roentgenogram ） 4. 心电图（Electrocardiograph）
体征：
(1) 颈静脉充盈或怒张，代表 全身静脉压增高。半卧位，
Hepatojugular Reflux 肝颈返流征
(2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛 (3) 水肿（Edema） (4) 胸水和腹水（Hydrothorax
and Ascites）
(5) 其它：心脏增大，奔马律、 三尖瓣收缩期杂音
治疗（Management）
治疗原则
1. 去除充血性心衰发生 发展的始动机制 — 原发 病的治疗。 2. 避免适应不良 — 拮 抗神经内分泌激活，防止 心肌细胞死亡和左室扩大。 3. 缓 解 心 功 能 异 常 — 减轻心脏负荷，增加心排 血量。
治疗目的
1. 缓解症状。 2. 提高运动耐量， 改善生活质量。 3. 防止心肌损害进 一步加重。 4. 降低死亡率。
心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因
1. 感染（Infection） 2. 心律失常
（Arrhythmia）
5. 环境、气候的急剧变
化（Environmental
Excesses ) 6. 心脏负荷加重（Highoutput state）:如妊娠、分 娩等，以及合并有甲状腺 功能亢进、贫血、肺栓塞 7. 治疗不当 （Inappropriate therapy）: 如洋地黄过量,心脏抑制药 物等

ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡

ACE抑制剂合并b阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
心力衰竭的死亡率
已列为标准治疗或常规治疗的药物
1.利尿剂
2.ACE抑制剂
3.b受体阻滞剂
4.地高辛
1~3联合应用，或1~4联合应用
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
右心衰竭
主要表现为体循环淤血
症状 ：
烦闷不适（discomfort）、 食欲不振（Anorexia）、 恶心（nausea）、 呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、 便秘（Constipation）、 少尿（Oliguria）、 夜尿（Nocturia）等。
右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征
OVERALL MORTALITY
50 40 30
%
20
Prazosin(5mg,qid) Hz(75mg,qid) + ISDN(40mg,qid)
NITRATES SURVIVAL
0.7
Placebo (273) 0.6 Prazosin (183) Hz + ISDN (186) 0.5 PROBABILITY 0.4 OF 0.3 DEATH 0.2 38% Mortality 0.1
活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。
• III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日
常的活动即可引起上述症状。
• Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体
力活动后加重。
美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治 疗指南提出心衰分期方法(2001)
(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史 等）。
5. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振显 像（Magnetic Resonance Imaging） 6. 运动试验（Exercise testing） 7. 创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization）
诊断（Diagnosis）
根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特 点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。诊断 时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖和病理 生理诊断以及心功能分级。
3. 水电解质紊乱，钠
盐过多，输液过多过 速（Fluid overload） 4. 体力过劳，精神压 力过重，情绪激动
（Physical and Emotional Excesses )
临床类型（Forms of Heart Failure）
1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性
（Chronic）
未证实有效、不推荐应用的药物：
• 间歇静脉滴注cAMP依赖性
正性肌力药 • 营养药、激素治疗
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
应尽量避免应用的药物：
• 大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)
• 大多数抗心律失常药(胺碘酮除外)
• 非类固醇抗炎药
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
1.病因治疗：
慢性心力衰竭
（Chronic Heart Failure）
又称为充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure）
西方国家心力衰竭发病率
中国心力衰竭的发病率
调查时间2000年, 调查的总人数18912人
年龄组 男性 女性 35-44 0.3 0.5 45-54 0.6 1.3 55-64 1.3 1.4 65-74 1.1 1.5 合计 0.7 1.0 合计 0.4 1.0 1.3 1.3 0.9 地区组 北方 南方 城市 农村 合计 男性 1.3 0.3 1.0 0.6 0.7 女性 1.5 0.7 1.2 1.0 1.0 合计 1.4 0.5 1.1 0.8 0.9
中华心血管病杂志 2003,31(1):3-6
心力衰竭的死亡率
Framingham的研究（1948年～1988年）： 有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为 3.2年，女性为5.4年。
左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血量降低
1. 肺循环淤血为主的症状
(1) 呼吸困难（Respiratory Distress, Breathlessness） 劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急 性肺水肿 (2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)
2. 根据发生部位
分为左心（Left-sided）、 右心（Right-sided）和全心衰竭 3. 根据症状 可分为无症状性（asymptomatic） 和充血性（Congestive）
临床类型（Forms of Heart Failure）
4. 根据心排血量 可分为高排血量型（Highoutput）和低排血量型（Low-output） 5. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic） 和舒张性（Diastolic） 6. 根据临床表现 可分为前向型（Forward） 和后向型（Backword）
心力衰竭
（Heart Failure）
南方医科大学南方医院心血管内科 许顶立
定义：
心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的 情况下，不能维持足够的心排血量以满足 组织代谢需要的一种综合征。
heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.
• 去除或限制基本病因
• 消除诱因。
2. 减轻心脏负荷
(1) 休息和镇静剂 (2) 控制钠盐摄入 轻 — 中度心衰每日 4g，重度心衰每日2g。适当限制液体摄入。 (3) 利尿剂的应用 临床有排钾利尿剂 和保钾利尿剂两大类 (4) 血管扩张剂的应用
血管扩张剂的应用
适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心脏病 非适应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病 禁忌症：血容量不足，低血压，肾功能衰竭
A期：心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害
B期：有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症 状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无
症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。
C期：有心脏结构或功能损害，并且既往或目前 有心衰症状。 D期：需要特殊干预治疗的难பைடு நூலகம்性心衰(因心衰频繁
住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中 接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症 病房接受心衰治疗者等)。


左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP， 右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别
阴性诊断率90%）
心功能分级（Functional Classification）
NYHA分级（1929年提出，1964年修订）
• Ⅰ级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心
悸或呼吸困难等症状。
• II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常
β受体激动剂，如多巴胺（dopamine）、多巴 酚丁胺（dobutamine）。 磷酸酯酶抑制剂，如氨力农（amrinone）、 米力农（milrinone）。 Milrinone 28% All-cause Mortality . The study was stopped prematurely 5 months before its scheduled completion.