特种设备自检报告

桥（门）式起重机安装自检报告

使用单位：

记录编号：

检验日期：

设备号：

填写须知

1、原始记录应用钢笔填写，字迹工整、清晰、文字、符号的表达应正确、完整。

2、需要以文字、数据和计量单位、符号等来描述现场检验情况的栏目有：

2.1检验仪器设备；

2.2设备概况；

2.3检验记录中的“检验结果”和“结论”；

2.4首次检验不合格记录与复检记录；

2.5附记；

2.6综合结论；

2.7附录中各种记录及其数据计算、处理过程。

3、在检验结果与结论两栏中的“□”内应统一用以下四种符号表示记录内容：

“√”——表示该项记录内容为“符合要求”或“合格”；

“×”——表示该项记录内容为“不符合要求”或“不合格”；

“—”——表示该项记录内容为“无此项”；

“△”——表示该项记录内容为“无法检验”。

4、凡是检验记录中“检验结果”或“结论”以“×”或“△”符号表示的，必须在原始记录“首次检验不合格项目记录与复检记录”栏中详细描述其内容。

5、检验结果栏中有“[ ]”的必须填写实测数据，无此项的也应填写“—”。

6、“附记”中主要记录需要说明的其它事项，如设备信息的变更情况等。

7、各项记录内容出现错误时应划改，不可涂擦，以免字迹模糊或消失，并将正确内容填写在其旁边，在正确内容附近加盖更改章。

8、检验员、校核人员的责任签署应齐全。

一、设备概况

二、检验记录

注：※为重点项目，其它为一般项。

三、首次检验不合格项目记录与复检记录：

四、附记

五、综合结论

附录A 主梁上拱度（上翘度）测量记录

单位：mm

附录B 永久变形与静刚度测量记录

单位：mm

附录C TT接地系统漏电保护器动作电压计算