学习障碍

学习障碍

【概述】

学习障碍（learning disabilities，简称LD）指智力发育正常儿童在阅读、书写、计算、推理、交流等方面表现出特殊性的学习困难状态，多见于学龄期，男多于女，各国发病率报道在2%~10%，推测与中枢神经功能异常及某些环境因素有关，通常靠教育指导和康复训练进行干预。

【病因】

LD是一组异质性综合征，致病原因较为复杂，通常与下列因素有关：

1．遗传LD具有家族聚集性，同卵双生子同病率高，如阅读障碍( dyslexia)家系调查发现与DYX，C1、ROB01、KIAA0319、DCDC2等基因变异有关。还发现，LD较多出现自身免疫缺陷疾病和过敏性疾病，且左利手者居多。左利手儿童矫改为右利时较多出现口吃、阅读和书写困难等现象，精神发育迟滞儿童中左利的比例高于正常儿童。

2．语音学缺陷研究认为，婴幼儿期的语音意识( phono-logical awareness)薄弱或缺陷导致语言发育落后。语音意识不良的儿童，后期学习符号与读音连接出现困难，从而发展为文字的读和写困难。

3．脑解剖 LD大脑半球存在异位(ectopia)现象，且两半球对称性改变等异常。异位通常发生在神经胶质细胞及其软膜分化时期，导致神经元排序紊乱，此现象尤以大脑外侧裂、额叶中下回为多，且以左侧为多。

4．影像学正电子发射断层扫描技术( PET)研究发现，阅读障碍患者大脑非对称性异于常人，如后脑半球非对称皮层功能障碍主要集中在左脑颞叶和顶叶，进行语音任务和单个词阅读时中颞叶和顶下皮层区局部脑血流减少，反映了语言在形一音转换上的困难。功能磁共振( fMRI)测试发现，LD第三脑室扩大、左右脑室不对称、右侧间脑灰质和左脑后侧部语言中枢以及双侧尾状核体积缩小等。听觉刺激时的fMRI检测发现，LD存在快速听觉加工脑区——左额叶的功能损伤。

5．神经电生理学 LD主要表现非特异性基础脑波型异静，个别表现发作性脑波异常，a波活动性偏高或恰相反，低频力率相对增加，(3波频率减少，这些特征主要表现在左脑半球和页枕区域。事件相关电位( ERP)中常呈现振幅降低、潜伏期延长表现。

6．母语和文字特性影响使用表音文字（如英语）国家儿童阅读障碍发生率较使用表意文字（如汉字）国家儿童高。

7．环境因素虐待儿童发生LD频率高，家庭功能失调、父母期望过高、学校应激事件等均可导致和（或）加重儿童的学习困难。环境铅水平过高可致儿童血铅增高，导致注意困难、易激惹、睡眠困难、记忆下降以及学习困难，睡眠少或睡眠剥夺也可使儿童注意缺陷和学习困难。有报道称食品中的过高添加剂、防腐剂、色素等也可影响儿童神经系统功能，使学习能力受损。【分类】

美国神经心理学家Myklebust则将LD分为言语型LD(verbel leaming disability，VLD)和非言语型LD( nonverbal learningsability．NLD)两大类，VLD包括语言理解障碍、语言表达障碍、阅读障碍、书写障碍和计算障碍等类型。DSM-Ⅳ分类为阅读障碍( reading disorder)、计算障碍(mathematics disorder)、书写障碍( disorder of written expression)、不能特定的LD( learning disder not otherwise specified)等。其中阅读障碍又分为获得性阅读障碍(acquired dyslexia)和发展性阅读障碍(developmental slexia)，前者是指后天脑损伤（如

脑外伤、脑肿瘤等）造成的阅读困难，后者在国际疾病分类诊断第10版( ICD-10)中被纳入

精神与行为障碍分类。

【临床表现】

1．早期表现自幼好动和哭闹，对外刺激敏感和过激反应；建立母子情感关系困难和养育困难。可能有说话迟、发音不准、构音障碍等，伴有啃咬指甲、攻击或退缩、伙伴交往不良、语言理解和表达缺欠等。学龄前表现认知偏异，如视觉认知不良、协调运动困难、精细动作笨拙、沟通和书写困难等。

2．学校表现

(1)语言理解困难：语言理解和语言表达不良、词汇量少、构音或辅音发音困难。若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感。常表现“充耳不闻”、不大理会父母或老师的话，易被视为不懂礼貌。智测PIQ可能高于VIQ。

(2)语言表达障碍：说话迟，开始说话常省略辅音，语句里少用关系词。言语理解尚可而语言表达困难。可模仿说出单音，但无法模仿说出词组。有类似口吃表现、说话词不达意、节律混乱、语调缺乏抑扬、说话伴身体摇晃、形体动作偏多等。

(3)阅读障碍：表现为听理解差、听或视知觉速度过慢、无法注意语句的关键字或段落、无法了解书写文字单位。持笔困难、字迹潦草、错别字多；排斥读写，阅读时遗漏或加字，容易出现“语塞”或阅读太急，读同音异义字困难或经常相互混用，默读不专心，好用手指指着字行读，小学三年级以后尤为显著。

(4)视空间障碍：手触觉辨别困难、精细协调动作困难、顺序和左右认知障碍、计算和书写障碍。符号镜像颠倒，如把p视为q，b为d，m为w，was为saw，6为9，部为陪，姊为妹，举与拳等。计算时忘记计算过程的进位或错位，直式计算排位错误，数字顺序颠倒，数字记忆不良。结构性障碍使视觉信号无法传人运动系统，从而使空间知觉不良，方位确认困难。

(5)非言语性LD( non- verbal leaming disability，NLD)：又称右脑综合征( the right hemisphere syndrome)，社会认知困难，在人际关系和沟通方面理解困难，伴有动作发育不良、平衡能力差、精细动作协调困难、视觉空间能力欠缺、不大理解察言观色等。该型与Asperger 综合征颇类似。

(6)情绪和行为问题：多伴有多动、注意集中困难表现、继发情绪问题，自我评价低、不愿上学、拒绝作业、焦虑或强迫行为动作，严重者可发展为品行障碍类问题。

【诊断与预后】

ICD-10诊断标准为：

1．特定的学习技能损害必须达到临床显著程度，如学绩不良、发育先兆（如语言发育迟缓）、伴随行为问题（如冲动、注意集中困难）等。

2．这种损害必须具有特定性，不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释。

3．损害必须是发育性的，即上学最初几年就已存在，而非受教育过程中才出现。

4．没有任何外在因素可以充分说明其学习困难。

5．它不是由于视听损害所导致的。

辅助心理测评包括：学业成就测验、智力测验、神经心理测验、学习障碍筛查量表( PRS)等。在韦氏儿童智力测验上根据VIQ和PIQ差异界定言语型或非言语型LD。PRS为筛查用量表。总分数< 60分者为可疑LD，须进一步进行检查。LD须与精神发育迟滞、孤独症、选择性缄默症、品行障碍、注意缺陷多动性障碍和癫痫等症相鉴别。

约半数以上的LD儿童的症状会随年龄增长而自行缓解或减轻，但有些特殊技能的缺陷可能