甲状腺实验室检查指南(中国甲状腺疾病诊治指南之一)
甲亢《中国甲状腺疾病诊治指南》通用课件
影像学检查
甲状腺超声检查
观察甲状腺形态、大小及血流情况，协助诊断甲状腺肿大或结节。
甲状腺核素扫描
了解甲状腺摄取核素功能，有助于判断甲状腺功能亢进程度。
计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）
用于观察甲状腺与周围组织的解剖关系，发现甲状腺肿大或结节。
病理学诊断
细针穿刺活检
通过细针穿刺获取甲状腺组织样本， 进行病理学检查，协助诊断甲状腺癌 和良性疾病。
整内分泌状态，同时针对具体症状进行对症治疗。在病情得到控制后，
生育能力可能会逐渐恢复。
06
甲亢的案例分析
典型案例介绍
01
02
03
04
患者基本信息
患者年龄、性别、家族史、生 活习惯等。
症状描述
甲亢的症状表现，如心慌、出 汗、消瘦等。
诊断过程
医生的诊断依据和诊断结果。
治疗过程
治疗方案和治疗效果。
案例讨论与启示
讨论
针对典型案例的讨论，包括治疗方案的优缺点、治疗效果的评估等。
启示
从典型案例中得到的启示，如预防措施、注意事项等。
案例总结与展望
总结
对典型案例的总结，包括治疗经验和教训。
展望
对未来甲亢治疗和研究的展望，如新的治疗方法、研究进展等。
感谢您的观看
THANKS
免疫治疗
通过调节免疫系统，减少甲状腺激素 的分泌。目前仍处于研究阶段，尚未 广泛应用于临床。
04
甲亢的预防与康复
预防措施
定期筛查
建议定期进行甲状腺功能检查 ，以便早期发现甲亢。
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、保持心 理平衡，有助于降低甲亢的发 病风险。
避免诱发因素
中国甲状腺疾病诊治指南
全身型（GRTH ）
• 与垂体TSH肿瘤鉴别： • TRH刺激后TSH增高 • T3抑制试验时血清TSH浓度下降 • 血清α亚单位与TSH的摩尔浓度比例＜1 • 垂体MRI检查无大腺瘤
垂体选择型 （PRTH）
• 临床表现有轻度甲亢症状 • 本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷
病因
• 位于3号染色体的编码甲状腺受体β链（TRβ）基因发生点突变，导致T3 与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低
• 这种突变的发生率1/50,000
全身型（GRTH ）
• 临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动和静息 时心动过速
• 无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿 • 75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传 • 血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）TSH增高或者
• 一过性新生儿甲减治疗一般要维持2-3年，根据甲状腺功能的情况停药。 • 发育异常者则需要长期服药
感谢聆听
临床表现
• 嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷 • 皮肤苍白、低体温、心动过缓 • 呼吸衰竭和心力衰竭等
治疗
• 去除或治疗诱因 • 补充甲状腺激素 • 保温 • 伴化可的松200-400mg/天 • 其它支持疗法
中枢性甲减 （central hypothyroidism）
服药方法
一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病
影响因素
影响L-T4的吸收的因素 肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维 添加剂等 加速L-T4的清除的药物
精选甲亢中国甲状腺疾病诊治指南讲义
Graves甲亢的治疗
抗甲状腺药物—使用方法
他巴唑MMI 10-15mg tid PTU 100-150mg q8h
4-6周 甲功正常
减MMI 10mg
每4-8周减MMI 5-10mg
当前第41页\共有70页\编于星期五\11点
Graves甲亢的治疗
抗甲状腺药物—使用方法
当前第34页\共有70页\编于星期五\11点
甲状腺毒症的对症治疗
对于具有甲亢症状的老年患者以及静息时心率超过 90bpm或同时存在心血管疾病的其他甲亢患者，国内外 指南均推荐应给予β-受体阻滞剂治疗。也可以说，所有 高度怀疑或已经确诊甲亢的患者均应考虑应用β-受体阻 滞剂治疗。应用心得安、阿替洛尔、美托洛尔或其他β受体阻滞剂治疗能减轻许多甲状腺毒症症状，尤其是心 悸、震颤、焦虑和怕热症状，同时改善肌无力和震颤， 还能改善易怒、情绪不稳和运动不耐受的程度。
但甲状腺质地较韧
血清TgAbT和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感
桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：
破坏引起 甲亢一过性 131I摄取降低
当前第31页\共有70页\编于星期五\11点
甲状腺功能亢进症
六、治疗
一般治疗：注意休息
补充足够热量和营养、
糖、蛋白质和B族维生素
失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给β受体阻滞剂
当前第35页\共有70页\编于星期五\11点
在2016年版指南中，更加强调β-受体阻滞剂是Graves 病起始治疗中的重要药物，并强调β-受体
阻滞剂治疗需一直维持到甲状腺激素水平正常。普 萘洛尔常规起始剂量为40～160mg/d，因为甲亢时 药物清除率会增大，所以可能需要较高剂量来治疗
甲状腺疾病实验室检查及临床意义
• 用现有检测方法，在有些情况FT4、FT3并不一定比T4、T3 水平更能真实地反应甲状腺功效状态。
• 当FT4、FT3测定可能出现偏倚时，需要测定T4、T3水平。
甲状腺疾病实验室检查及临床意义
第32页
血清TSH测定
甲状腺疾病实验室检查及临床意义
• 孕期第二、三阶段：母体血容量↑，胎盘中Ⅲ型脱碘酶对 T3、T4灭活，造成T4需求增加，母体GFR↑,加大对碘化物 排泄，加上胎儿所需碘由母体提供，在低碘地域可致T4↓、 TSH升高和甲状腺肿。
甲状腺疾病实验室检查及临床意义
第12页
➢TBG浓度从孕6～10 周开始增加,在孕20～24 周到达平台,并连续妊娠全过程 ➢因为TBG浓度增加,血清总T4 (TT4) 、总T3 (TT3) 浓度增加 ➢妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐步回升 ➢妊娠期FT4高峰出现在8～12 周,较基值增加10%～15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平
FT4↑
苯妥英钠、利福平等
FT4↓
如结果有疑问可参考总激素测定值或用其它方法重测
甲状腺疾病实验室检查及临床意义
第31页
FT4，FT3测定一定优于TT4、TT3测定吗？
• 当前常规使用间接测定法(免疫测定法)与最精准直接检测 法比较，血清FT4、FT3结果发觉存在不一致性，有时免疫 测定法偏倚甚至到达40％
甲状腺疾病实验室检查及临床意义
第23页
TT3、TT4、FT3和FT4
甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺, 80%在 外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。
甲状腺疾病实验室检查及临床意义
2019年《中国甲状腺疾病诊治指南》一-甲状腺功能亢进症-PPT课件
甲状腺功能亢进症
临床表现 心血管系统: 心率增快 心脏扩大 心律失常--早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
甲状腺功能亢进症
临床表现
眼部表现
单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的
交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征—Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症
影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症
甲状腺功能亢进症
实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用
甲状腺功能亢进症
实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 服用雌激素 糖皮质激素 肝病 肾病
甲状腺功能亢进症
实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤,结节 热结节
甲状腺功能亢进症
实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤、结节 热结节
无功能者 冷结节
甲状腺功能亢进症
诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4↑ TSH↓ 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等
甲状腺功能亢进症
概 念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）
包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎
甲状腺功能亢进症
病因
甲状腺功能亢进症：
Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢
中国甲状腺病诊疗指南甲状腺炎
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 中国甲状腺病诊疗指南甲状腺炎中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺炎中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。
由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。
病人可以表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退症(甲减)，有时在病程中3种功能异常均可发生，部分病人最终发展为永久性甲减。
甲状腺炎可按不同方法分类：按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性甲状腺炎；按组织病理学可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎；按病因可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。
亚急性甲状腺炎一、概述亚急性甲状腺炎(subacute thyrolditiB)，又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等多种称谓。
本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。
多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征，持续甲减发生率一般报道小于10％，1 / 3明尼苏达州一项160例28年随访研究达到15％。
国外文献报道本病约占甲状腺疾患的0．5％一6．2％，发生率为每10万人年发生4．9，男女发病比例为l：4．3，30一50岁女性为发病高峰。
多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关，也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之后。
遗传因素可能参与发病，有与HLA-B35相关的报道。
各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。
甲状腺结节诊治指南全篇
良性结节的超声改变
纯囊性结节
结节内小囊泡占据50%以上结节体积, 呈海绵状改变，99.7%为良性结节
25
甲状腺癌的超声征象
实性低回声结节
微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化
结节内血供丰富
结节形态和边缘不规则
26
颈部淋巴结异常超声征象
• 淋巴结纵横比改变 • 淋巴结内不规则血流信号 • 边界不规则或模糊 • 内部回声不均 • 内部出现钙化 • 皮髓质分界不清 • 淋巴门消失或囊性变
超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊 断准确率。
34
超声引导下FNAB的取材成功率提高15%
百
分
P=0.0003
比
•1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和 超声引导组（n=184）。
8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.
20
甲状腺结节患者TSH水平≥5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍
甲 状
腺
癌
检
出 率 （ % ）
血清TSH水平（mU/L） •1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH 水平。采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC的相关性。
4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809–814.
19
甲状腺结节患者TSH水平每增加1mU/L，PTC风险显著升高
PTC %
（ ）
TSH（mU/L） 患者数
• 共分析9886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中2370名患者的血清TSH值低 于正常值下限（＜0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（＞3.4mU/L）。
中国甲状腺疾病诊治指南(Graves眼病部分)
甲状腺功能亢进症（Graves眼病部分）Graves眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）。
近年来倾向于称为Graves眶病（Graves’orbitopathy，GO）。
患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
眶CT发现眼外肌肿胀增粗。
按照1977年美国甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级（见表1），需达到Ⅲ级以上可以诊断为本病。
2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情严重度评估标准（见表2），他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。
国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）。
即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。
积分越多，活动度越高。
①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑红斑；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥肉阜肿胀；⑦眼睑水肿。
表1 Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA，1977）级别眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe征等2 有症状和体征，软组织受累3 突眼（>18mm）4 眼外肌受累5 角膜受累6 视力丧失（视神经受累）表2 GO病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19 -20 间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常，视力＞9/10中度21-23 非持续性存在视力8/10 – 5/10重度＞23 持续性存在视力＜5/10注：间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视。
严重的GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。
中国甲状腺疾病诊治指南 疗效判定标准
中国甲状腺疾病诊治指南疗效判定标准下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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中国甲状腺疾病诊治指南
中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会甲状腺功能亢进症一、概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis）。
该症的甲状腺的功能并不亢进。
二、病因引起甲状腺功能亢进症的病因包括： Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。
其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。
三、临床表现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。
症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。
可伴发周期性麻痹（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。
Graves病有1%伴发重症肌无力。
少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。
体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。
甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。
甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。
也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。
《中国甲状腺疾病诊治指南》(1)
降钙素（calcitonin,CT）测定
• CT是甲状腺髓样癌（MTC）最重要的肿瘤标 志物，与肿瘤大小呈阳性相关。
• RET原癌基因突变与本病有关，也是MTC的标 志物
• 正常基础血清CT值<10 ng/L • 激发试验（五肽胃泌素激发试验或钙激发试验）
降钙素（calcitonin,CT）测定
操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小、存在囊变 重复操作，超声引导
甲状腺细针穿刺和细胞学检查 （FNAC）
第1部分
原则： • 实用性 • 公认性 • 先进性 • 时效性
前言
甲状腺疾病实验室及辅助检查 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症
甲状腺疾病实验室及辅助检查
共11项内容 一、血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4) 二、血清促甲状腺激素（TSH）测定 三、甲状腺自身抗体测定（TPOAb TgAb
• 激发试验的意义： ①当基础CT仅轻度增高（<100 ng/L)时，术 前证实MTC诊断 ②在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病 ③术前监测RET阳性儿童 ④术后监测肿瘤复发 ⑤无法进行遗传学检查时
降钙素（calcitonin,CT）测定
• 血清CT测定的临床应用： ①主要作为MTC的肿瘤标志物，诊断MTC及
碘的摄入量。 • 国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘
营养状态。
TRH刺激试验
• 原理：基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。 主要用于中枢性甲减病变位置（下丘脑或垂体）的确 定。
• 试验方法： TRH 200-400ug 5分钟内静脉注射。分别于注射前
和注射后15min、30、60、120min采血进行TSH测 定。
甲状腺自身抗体测定
(2020年)《中国甲状腺疾病诊治指南》(最新课件)
2020-11-23
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血清促甲状腺激素（TSH）测定
第一代 第二代 第三代 第四代
灵敏度
RIA
1-2 mU/L
IRMA
0.1-0.2 mU/L
ICMA
0.01-0.02 mU/L
TRIFA 0.001 mU/L
2020-11-23
特点 可诊断甲减，不能 诊断甲亢 能诊断甲亢 建议选择 建议选择
12
2020-11-23
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甲状腺自身抗体测定
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） • TPOAb的临床应用 ①诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病） ②TPOAb阳性是干扰素α、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 ③TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素 ④TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素 ⑤TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素 ⑥TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素
血清促甲状腺激素（TSH）测定
• TSH的正常参考值范围 0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正态分布
• 经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L
• 我国大样本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范围
2020-11-23
13
血清促甲状腺激素（TSH）测定
2020-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1-23
15
血清促甲状腺激素（TSH）测定
④监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗 抑制肿瘤复发的TSH目标值 低危患者 0.1-0.5 mU/L 高危患者 <0.1 mU/L
⑤对甲状腺功能正常的病态综合征(ESS) 0.02-10 mU/L
甲状腺实验室检查.ppt
正常成人血清 FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9µg/dL） FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35µg/dL） 不同方法及实验室差异较大
将游离型激素与结合型激素进行物理分离后 高敏免疫测定被认为是本测定的金标准， 仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值
目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法
目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法 (免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素， 测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响
称为“游离激素估计值”更为合适 即FT4E和FT3E
蛋白质浓度高时 FT4E过高估计FT4 蛋白质浓度低时 FT4E过低估计FT4
免疫测定中的标记抗体法（labeled antibody methods）是目前 FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法
TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标
血清TSH测定
TSH测定方法
——————————————————————————
主要方法 灵敏度
功能
（ mU/L）
——————————————————————————
第一代 RIA
1~2
诊断临床甲减
无法诊断甲亢
第二代 IRMA
0.1~0.2 可以诊断甲亢
美国甲状腺学会（ATA） 《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》
低危患者 指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切
除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸 润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外 131I摄取。
第三代 ICMA 0.01~0.02
第四代 TRIFA 0.001
——————————————————————————
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⑦不适当TSH分泌综合征的诊断： 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病， 但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。
中华内分泌学分会 继续教育项目
TSH测定的不足
Whickham队列研究显示，血清TSH> 2.0 mIU/L者20年后甲减风险增加； 95%的正常人TSH在0.4-2.5 mIU/L
TSH的正常上限可能降至2.5 mIU/L中华内分泌学分会 继续教育项目
TSH正常范围
TSH下限
过去20年间TSH下限由0升至0.2-0.4 mIU/L TSH值0.1~0.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血
TSH-first strategy or TSH + FT4
panel approach
中华内分泌学分会 继续教育项目
A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4
中华内分泌学分会 继续教育项目
TSH正常范围
TSH上限
过去20年间TSH上限由10 mIU/L降至 4.0-4.5 mIU/L
3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480 pM
3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2 ）：3.8-14 pM
3,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2 ）：19-150 pM
3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2 ）：30-170 pM
3-单碘甲腺原氨酸（3-T1 ）：13-190 pM
中华内分泌学分会 继续教育项目
TSH测定的重要性
TSH测定较FT3和FT4更为敏感
血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4
TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference limits
甲状腺疾病实验室检查
中华内分泌学分会 继续教育项目
《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
内容
甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定 TSH测定 甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测 定 甲状腺球蛋白（Tg）测定 降钙素（CT）测定 尿碘测定 甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） 超声检查 计算机X线断层摄影(CT)和磁共振显像(MR中I继华)内 续分 教育泌学 项分 目会
直接反映甲状腺功能状态 不受血清TBG浓度变化影响
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FT3、FT4 测定方法
金标准：将游离型激素与结合型激 素进行物理分离后行高敏免疫测定 （二步法），仅少数实验室能完成， 一般仅用作制定参考值
“金标准”亦有缺点：稀释效应等
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FT3、FT4 测定新方法
管疾病危险性可能增加
TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化 各实验室应当制定自己的TSH正常范围
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TSH安全范围建议
正常人：120例、严格筛选 甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb） 无甲状腺疾病的个人史和家族史 未触及甲状腺肿 未服用除雌激素外的药物
血清甲状腺激素测定
TT3、TT4、FT3和FT4
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概述
甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌
三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺, 80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。
T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式
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概述
循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合
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标记抗体法
上世纪九十年代问世 固相激素类似物，标记的抗体 缺点与标记类似物法相似，但略小 目前应用最广
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FT3、FT4
正常成人血清 FT4为9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL） FT3为2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL） （不同方法及实验室差异较大） 肝素的影响（升高FT3和FT4）
疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、
内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等
药物影响：胺碘酮、肝素等
FT4↑
苯妥英钠、利福平等 FT4↓
如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测
TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标 ？
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其他甲状腺激素及相关化合物
使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素： 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症
多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）
有上述情况时应测定游离甲状腺激素
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影响FT4、FT3的因素
血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性 较差，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完 全准确地反映真正的游离激素水平。
FT3、FT4 测定方法
指数法 配体分析法(ligand assay)
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指数法
不够精确，目前较少使用 在某些情况下（如妊娠时）建议使用 游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I）
FT4I=TT4×T3U，FT3I=TT3×T3U
T3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值 （Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR）
3-单碘甲腺原氨酸（3-T1 ）：15-100 pM
3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC, T4A ）：105-800 pM
3,5,3-三碘甲腺乙酸 （TRIAC, T3A ）：26-48 pM
3,5-二碘酪氨酸（DIT ）：23-530 pM
3-单碘酪氨酸（MIT ）：2900-12700 pM
TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用
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影响TT4、TT3的因素
凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3 测定结果，对TT4的影响较大
使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）
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硫酸化甲状腺激素及代谢产物
硫酸转移酶(sulfotransferase, SULT)催化碘甲腺 原氨酸的硫酸化，形成T4S、T3S、rT3S等 胎血硫酸化碘甲腺原氨酸水平显著高于母血
化合物W(compound W) 与T2S抗体有很高的交叉 反应，可能是T2S侧链修饰后的产物
高危患者
指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远 处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描（WBS） 时可见甲状腺外131I摄取。
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美国甲状腺学会（ATA）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)
TSH测定的临床应用
⑤甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS） 患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L) 并联合应用FT4/TT4测定。
④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗
TSH靶值 低危患者 0.1~0.5 mIU/L
高危患者
<0.1 mIU/L
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TSH测定的临床应用
低危患者
指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转 移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高 的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全 身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。
平衡透析同位素稀释-液相色谱/串 联质谱法 (equilibrium dialysis isotope dilution–liquid chromatography/tandem mass spectrometric, ED ID–LC–MS/MS)
不受血中抗甲状腺激素抗体的影响 中华内分
二步法（标记激素） 单步法(single-step approach) 标记类似物法(labeled analogue
methods) 标记抗体法
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标记激素的二步法
亦称回滴法(back-titration approach) 上世纪70年代末由Ekins等建立 特点：固相抗体，标记激素 抗体要少，其与游离激素的结合对激素 与结合蛋白的结合解离平衡的影响要小 （总激素与抗体的结合低于1-5%）
强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上
应参加全国或相应各省市的中心质控
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总激素测定的不足及游离激素测定的必要性
TT3、TT4为结合型与游离型激素之和 TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大 结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分
滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L 是TSH的最安全范围。
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TSH测定的临床应用
①甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy
②诊断亚临床甲状腺疾病
③监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 0.2~2.0 mIU/L 0.5~3.0 mIU/L （老年人）
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