异地就医备案表

. 附件1：

基本医疗保险异地就医备案登记表

填表说明：

1、单位或居委会证明（意见）需对参保人员填写情况进行核实确认。

2、所选择定点医疗机构须是当地基本医疗保险定点医疗机构，且有一所是二级或二级以下医疗机构。

3、申请广西区外异地就医的参保人员填写表格后，由所选择定点医疗机构和居住地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章，申请广西区内异地就医的，此环节省略。

4、当地未开展基本医疗保险的须选择非营利性质的公立医院。

5、本表一式两份，参保地社保局和参保人员各执一份。

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