麻醉科硬膜外麻醉操作规范

连续硬膜外麻醉操作规范

适应症：

1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。

2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。

3、术后镇痛。

禁忌症：

1、不能合作者。

2、穿刺部位有感染者。

3、有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。

4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。

5、严重低血容量及休克者。

麻醉操作前准备：

1、详细了解病人情况，包括手术方式、麻醉选择适应度、手术及麻醉文书的签署情况等，还需向病人询问包括药物过敏史、禁食时间、身体不适情况、有无不良麻醉史等以及对其进行气道的评估。对于不能处理的问题应及时寻求帮助。

2、开放一条及以上快速的静脉通道。给病人行血压、心电图、血氧饱和度监测并并作为基础值记录在麻醉单上。给麻醉机连接螺纹管并检查能否正常使用，确保吸引器和气道通气设备到位。

3、准备药物包括（不限于）：阿托品（0.1mg/ml)、麻黄素(5mg/ml)或甲氧明（0.5mg/ml)、2%利多卡因（5ml）和生理盐水（10ml）各两支、0.75%罗哌卡因15ml（乳腺手术为0.25%罗哌卡因15ml）。麻醉药物应有两人核对后方可使用,玻璃安培药液用砂轮锯瓶口后应用消毒液涂抹锯口。

麻醉操作：

1、打开麻醉穿刺包和加强型硬膜外导管。

2、病人摆左侧卧位，定L2/3椎间隙位置（乳腺手术为T4/5）。

3、以免洗手消毒液行卫生手消毒后再戴无菌手套。

4、以麻醉穿刺包内独立的方盘装消毒液，应避免消毒液接触穿刺物品。

5、消毒范围应是上至肩胛下角，下至尾锥（胸段上至后发际线，下至肋弓下缘），两侧至腋后线，消毒次数应大于3次。消毒后铺无菌孔巾。

6、消毒后用注射器接过滤器抽吸利多卡因和生理盐水，分别放置穿刺盘不同格内。

7、使用1%利多卡因行穿刺点局部麻醉，麻醉前应用纱布将孔巾孔内皮肤的消毒抹除。

8、穿刺方法可选用直入入法和旁正中入路法。到达棘间韧带后每次进针幅度应小于0.5cm。判断到达硬膜外间隙的方法可用阻力消失法或悬滴法，避免往硬膜外腔推注空气。穿刺三次未成功或穿刺时间超过15分钟应停止操作，可请求帮助或改变麻醉方法。

9、置入硬膜外导管，针拔出后调整导管在硬膜外腔的长度为3~5cm，连接接头和药液过滤器后可用注射器注入小量盐水如无阻力并且回抽无血和脑脊液即可固定导管，并注入1~2%利多卡因3ml（含1：20万肾上腺素）作为实验量。

10、如需使用硬膜外行术后镇痛的病人应使用红色弹力胶布固定导管。

11、取平卧位，予病人面罩或鼻导管吸氧。测试病人无局麻药中毒和全脊麻症状后可经硬膜外导管注入0.75%罗哌卡因5~10ml，之后可根据麻醉平面和病人的耐受情况追加，首次总量可达到150~200mg（乳腺手术首次总量为0.25%罗哌卡因10~15ml)。术中可根据情况于40~60分钟给予首次总量1/2~1/3的追加量，直至手术结束。

12、剖宫产手术的术后镇痛应首选硬膜外镇痛，其次为静脉镇痛。无论何种配方如有放置硬膜外导管，首剂均为吗啡2mg，稀释成5ml，于术毕前30分钟硬膜外注入。如无硬膜外导管，首剂为静脉注射地佐辛5mg。硬膜外镇痛的维持药物配方为：地佐辛15mg+0.125%左旋布比卡因100ml；静脉镇痛维持药物配方为：地佐辛20mg+凯纷200mg+生理盐水配成100ml。

麻醉中的管理：

1、麻醉阻滞不全：如剖宫产手术出现麻醉阻滞不全，可在胎儿取出前给予病人静脉注射0.5μg/kg的瑞芬太尼或面罩吸入6%七氟醚。胎儿取出后可静脉给予舒芬太尼5μg或地佐辛5mg。

2、低血压的处理：阻滞前经静脉给予液体500~1000ml可减少低血压的发生。发生低血压并伴有心动过缓可静注麻黄素5~10mg，如合并心率增快可给予甲氧明0.5~2mg。剖宫产的病人可在麻醉穿刺后取左侧15度体位。

3、呼吸困难：在保证氧供时给予病人安慰，必要时给予呼吸支持。

4、恶心呕吐：将病人头侧一边，避免误吸。可给予提升血压和静脉注射阿托品抗迷走神经兴奋。

5、寒颤：可静脉给予25~50mg曲马多。