高血压合理用药第2版

单药应用推荐
（二）联合治疗方案
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂应用推荐
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高血压患者初始及维持治疗的一线药物（Ⅰ A） 高血压合并左室肥厚（Ⅰ A） 高血压合并心功能不全（Ⅰ B） 高血压合并心房颤动（Ⅱa B） 高血压合并冠心病（Ⅱa B） 高血压合并糖尿病肾病（Ⅰ A） 高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿（Ⅰ A）
五、单药应用与联合治疗方案推荐
• 常规剂量ARB可降低1～2级高血压患者的血压，降压效果 与ACEI、CCB、β受体阻滞剂和利尿剂相当，平均下降 10/5mmHg，剂量翻倍，血压进一步下降30%左右，基础血 压越高，ARB降压幅度越大。因此，对于1级中青年高血压 ，尤其是ARB强适应证人群，可优先选用单剂量ARB；4周 后血压不达标者，可增加剂量至足剂量或联合利尿剂或 CCB。 • 对于2级以上高血压患者，起始联合治疗（ARB＋利尿剂或 ARB＋CCB），4周后血压不达标者，可加大ARB、CCB或利 尿剂的剂量，或三药联合如ARB＋CCB＋利尿剂，4周后血 压仍未达标，应通过24小时血压监测或家庭自测血压，排 除白大衣效应，确认血压未达标者，可加用β受体阻滞剂 或α受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯，有时 只需改变服药时间，如将ARB改为晚上服用即可控制夜间 或晨起高血压（时间治疗学），尤其对高血压合并糖尿病 、CKD或肥胖等患者；如血压仍不达标，建议转高血压专 科进一步诊疗。
ACEI类应用要点 一、分类
二、适应证
三、禁忌证
四、临床用药注意事项
• （1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响 降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林 剂量≥300mg时）、激素等。 • （2）应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小 球滤过率（eGFR）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的 前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗2～4周后应评价疗效 并复查血钾、血肌酐与eGFR。若发现血钾升高（＞ 5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上， 应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。 • （3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免 引起患者治疗依从性下降。 • （4）若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用 联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。
• ARB作为一线降压药物，在临床应用广泛。ARB与ACEI相比 ，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但其作用于 AngⅡ受体水平，更充分、更直接阻断RAAS，避免了 “AngⅡ逃逸现象”，具有较好的降压效果，无ACEI的干 咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高。
一、分类
二、适应证
三、禁忌证 • •
四、临床用药注意事项
• 1、由于CCB扩张血管降压，必然出现反射性交感激活，心 率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量 使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者 耐受性好，依从性高。 • 2、CCB如硝苯地平、维拉帕米与地尔硫䓬均有明显的负性 肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。
常用利尿剂的单药应用
（2）联合治Байду номын сангаас方案
• 小剂量利尿剂与ACEI/ARB或CCB联用可改善降压效 果并降低不良反应发生风险。2013年ESH/ESC指南 指出，利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治 疗方案。2014年JNC8、AHA/ACC/CDC科学建议和 ASH/ISH指南均认为噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及 CCB所组成的联合方案是合理的，而前者应作为顽 固性高血压的基础用药。联合应用利尿剂与 ACEI/ARB治疗可降低低血钾发生率。利尿剂与CCB 联合方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血 压患者。
一、分类
二、适应证
三、禁忌证
四、临床用药注意事项
（1）对伴心衰患者，β受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如比索洛尔 1.25mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；美托洛尔平片 6.25mg，每日2～3次；卡维地洛3.125mg，每日2次。如患者能耐受， 每隔2～4周剂量加倍，直至达到心衰治疗所需的目标剂量或最大耐受 剂量。临床试验的最大日剂量：比索洛尔10mg，美托洛尔缓释片 200mg，美托洛尔平片150mg，卡维地洛50mg，但需依据患者的耐受状 况而定。目标剂量的确定一般以心率为准。 （2）使用常规剂量β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍≥75次/分的单 纯高血压患者可加大β受体阻滞剂使用剂量，有利于血压和心率双达 标。 （3）对不适宜人群，但临床存在交感激活及心率≥75次/分（合并严重 肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用β受体阻 滞剂，并监测血糖、血脂水平变化。建议使用美托洛尔、比索洛尔、 卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。 （4）β受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。高β1选 择性的β受体阻滞剂（如，比索洛尔和美托洛尔）或兼有血管舒张作 用的β受体阻滞剂（如卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔）可作为优先 推荐使用，不建议老年高血压及卒中患者首选β受体阻滞剂降压。 • （5）使用β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和 心率，有效进行血压以及心率的管理，以最大限度地保证患者使用的 依从性和安全性。 •
• β受体阻滞剂一直以来被广泛用于降压治疗，β受体阻滞 剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过 度的神经激素和RAAS的激活而发挥降压作用，同时还通过 降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护 心血管系统。新型β受体阻滞可增加一氧化氮合成，扩张 外周血管，更好地降低了中心动脉压和中心脉压，同时增 加胰岛素敏感性，不影响糖脂代谢。 • • 但随着临床研究的不断深入，来自英国高血压指南、2014 美国成人高血压管理指南（JNC 8）和2014 日本高血压学 会高血压管理指南将β受体阻滞剂不再推荐其作为首选降 压药物。
• 3、非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房 室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用 维拉帕米、地尔硫䓬。同时，非二氢吡啶类CCB与β受体 阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。
五、单药应用与联合治疗方案推荐
• （一）单药应用
• 1、CCB通过松弛平滑肌，扩张血管使血压降低，几乎适用 于所有类型的高血压患者，降压效果明确，控制血压达标 率较高。 • 2、CCB类药物对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢 综合征患者。
一、利尿剂的分类及代表药物
二、利尿剂的适用人群
三、利尿剂的临床用药注意事项
• （1）禁忌证：痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾 衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。对于无痛风病史的单纯 性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证， 但不建议将利尿剂作为首选药物，可作为其他种类药物治 疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。 • （2）长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致 电解质紊乱、糖代谢异常、血脂紊乱、高尿酸血症、体位 性低血压等不良反应的可能性。 • （3）利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易 感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物联 合使用。 • （4）严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻 嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利 尿剂。
1.单药应用 •
2.联合治疗方案
高血压及有合并症时ACEI药物治疗推荐
• ACEI 可用于各类高血压患者（除非有禁忌证）（Ⅰ B） • 对合并糖尿病、有微量白蛋白尿及蛋白尿或伴有CKD 3期 [eGFR＞30 ml（/ min•1.73m2）]的高血压患者优先推荐 使用ACEI（Ⅰ A） • 对于心脏收缩功能不全的高血压患者，在血压允许的情况 下，推荐使用ACEI（Ⅰ A） • 对于射血分数保留的心脏舒张功能不全的高血压患者，推 荐使用ACEI（Ⅱa C） • ACEI 可用于存在新发或再发房颤风险的患者（Ⅱa C） • ACEI ＋ ARB 用于高血压合并CKD 的患者可以带来获益， 但是高钾血症等风险高，使用时需注意（Ⅱb A）
七．❖传统固定复方制剂应用推荐
八．❖新型固定复方制剂应用推荐 九．❖中枢性降压药应用推荐 十. ❖国产创新药物应用推荐
利尿剂应用推荐
• • • • • 所有高血压患者的初始及维持治疗（Ⅰ A） 老年高血压患者（Ⅰ A） 难治性高血压患者（Ⅰ A） 高血压合并心力衰竭（Ⅰ C） 高盐摄入与盐敏感性高血压（Ⅰ C）
• 钙通道阻滞剂（CCB）作为抗高血压治疗药物已用 于临床多年，其卓越的降压疗效、广泛的联合降 压潜能、优越的心脑血管保护作用使其在当今的 抗高血压治疗、降低心脑血管疾病发病率及死亡 率方面占有重要地位。 •
一、分类
二、适应证
• CCB降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、 中、重度高血压。
利尿剂应用推荐
• 一、利尿剂
• 利尿剂通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。 此类药物降压效果好，价格低廉，适用于大多数无禁忌证 的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适用于老年和高龄 高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者及高盐摄入 人群的高血压，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降 压治疗中的地位，并将其作为难治性高血压的基础用药。 利尿剂被国内外高血压指南推荐为一线降压药物，这是无 可争议的。
单药应用
2. 联合治疗方案
• 我国主要推荐应用的以ACEI为基础的优化联合治 疗方案为：
β 受体阻滞剂应用推荐
• 推荐用于高血压患者诊室静息心率＞ 80 次/ 分 或24 小时动态心电图平均心率＞ 80 次/ 分（ Ⅱa B） • 推荐用于高血压合并冠心病患者（Ⅰ B） • 推荐用于高血压合并心力衰竭患者（Ⅰ A） • 推荐用于高血压合并心肌梗死患者（Ⅰ A） • 推荐用于高血压合并心率快的心房颤动患者（Ⅱa C）
钙通道阻滞剂（CCB）应用推荐
• 推荐用于所有高血压患者作为初始治疗及维持治 疗（Ⅰ A） • 推荐用于老年单纯收缩期高血压患者以预防心血 管事件（Ⅰ A） • 推荐用于合并动脉粥样硬化的高血压患者以预防 卒中（Ⅰ A） • 推荐用于合并左室肥厚的高血压患者以预防心血 管事件（Ⅱa B） • 推荐用于合并稳定性冠心病的高血压患者（Ⅰ A ）
• ARB降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加 而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。ARB除降压外 ，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用。
三、禁忌证
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四、临床用药注意事项
（1）因ARB扩张肾小球出球小动脉＞扩张肾小球入球小动脉 ，肾小球滤过压下降，肾功能减退，GFR下降，血肌酐和 血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病（CKD）4期或5期患 者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR 的变化。血肌酐水平≥3mg/dl者，慎用ARB。 （2）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能 变化。 （3）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB 起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐 增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。 （4）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARB＋ACEI， 尤其是ARB＋ACEI＋盐皮质激素受体拮抗剂。 （5）ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，仍有极少数患者出现 咳嗽。
四、单药应用与联合治疗方案推荐
• （1）单药应用
• 对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如 氢氯噻嗪12.5～25mg或吲达帕胺1.25或1.5mg）作为初始 治疗。 • 若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗不能使血压达标，不建议继 续增加剂量，应在此基础上加用ACEI/ARB或CCB。 • 由于少数患者接受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾， 故需注意监测血钾水平的变化，可在开始用药2～4周后检 测血液电解质。若患者无低血钾表现，此后每年复查1～2 次即可。
五、单药应用与联合治疗方案推荐 1. 单药应用
• ACEI通过抑制ACE阻断RAAS系统发挥降压作用，这 类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患 者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心 血管终点事件预防作用。 • ACEI类药物对糖脂代谢无不良影响，临床研究证 实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变 的发展，适用于糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、 蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
高血压合理用药指南（第2版） 药物应用推荐
2017.11 合川区人民医院心内科
主 要 内 容
一．❖利尿剂应用推荐
二．❖ 钙通道阻滞剂（CCB）应用推荐 三．❖血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应用推荐
四．❖高血压及有合并症时ACEI药物治疗推荐
五．❖β 受体阻滞剂应用推荐 六．❖ α 受体阻滞剂应用推荐