乡镇卫生院医疗质量控制

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入院记录书写要求（2 入院记录书写要求（2）
既往史、个人史、月经生育史、家族史齐 全 体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目 诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施 初步诊断
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住院病历中的几个“诊断”
病人入院，医师书写入院病历或住院病历 时，应用“初步诊断”字样；病人出院时， 时，应用“初步诊断”字样；病人出院时， 诊断与入院时完全一致时，应在入院病历 或住院病历相应格式中书写出院诊断；若 或住院病历相应格式中书写出院诊断；若 病人出院时诊断与入院时不一致或不完全 一致时，应书写修正诊断；若病人死亡， 一致时，应书写修正诊断；若病人死亡， 应书写死亡诊断，并注明日期 应书写死亡诊断，并注明日期
落实医院感染的监测、诊断和报告制度 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％ 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％ 医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离工 作制度、手卫生规范 按照规定可重复使用的医疗器械，应进行 严格的消毒或灭菌 医院制定有合理使用抗生素的制度并有贯 彻实施的相关措施
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医疗质量管理的内容及评估
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医疗质量管理的内容及评估
建立病案管理制度并组织落实 有病案管理制度及工作流程，重点是病历 归档、借阅以及复印制度 无丢失病案 定期出版医疗统计报表以及分析报告 用国际疾病分类进行疾病以及手术操作分 类管理
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医疗质量管理的内容及评估
建立完善的护理管理组织体系 ，护理管理 部门实行目标管理责任制，职责明确 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能 力有明确要求 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理 常规、操作规程等文件或手册，并保证实 施 对护理质量标准进行效果评价，并体现在 持续改进的过程中
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医疗质量管理的内容及评估
麻醉安全管理：进行术前查房，正确评估 病情，制定麻醉方案。麻醉前应签署麻醉 同意书。严密观察麻醉中与麻醉后病人苏 醒过程，并如实记录，归入病历 制定有效措施，缩短择期手术患者术前平 均住院日。择期手术术前平均住院日不超 过3天 加强运行病历的监控与管理，重点检查与 医疗质量和患者安全相关的内容
乡镇卫生院医疗质量控制 与病案管理
中国卫生信息学会医院统计专业委员会 四川省卫生信息学会 四川省卫生信息化建设专家组 四川省医学会病案管理专业委员会 成都市医学会卫生信息专业委员会 成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 委 员 常务理事 成 员 委 员 委 员 副主任委员
杨建南
2006/11/06
医疗质量管理的内容及评估 病历书写要求 病历质量控制 病案管理基本要求 卫生院统计信息管理
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医疗质量管理的内容及评估
加强对特殊管理药品的管理：包括毒性药 品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购 置、使用与安全保管 落实《献血法》 落实《献血法》、《临床输血管理办法》 临床输血管理办法》 和《临床输血技术规范》等有关规定，严 临床输血技术规范》 禁医院自采自供用血
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医疗质量管理的内容及评估
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医疗质量管理的内容及评估
按照护理文书质量规范要求进行护理文件 书写，每年有定期的质量评价 有重点护理环节的管理、应急预案与处理 程序，重点包括输血反应、用药错误、输 液反应、药物不良反应 基础护理合格率≥ 基础护理合格率≥90% 急救物品完好率100% 急救物品完好率100%
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二、病历书写要求
用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在 蓝黑墨水书写。出现错字时, 错字上, 错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来 的字迹 用中文书写，使用规范用语。无错别字、 用中文书写，使用规范用语。无错别字、 自造字及非国际通用的中、英文缩写。内 容真实完整，重点突出 入院记录或住院病历应在病人入院24小时 入院记录或住院病历应在病人入院24小时 内完成。病人入院不到24小时内出院（或 内完成。病人入院不到24小时内出院（或 死亡），可书写24小时内入出院记录（或 死亡），可书写24小时内入出院记录（或 24小时内入院死亡记录） 24小时内入院死亡记录）
在病历中不得摹仿他人或代替他人签名
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病历首页的书写
实际住院天数 “算入不算出，或算出不算入” 住院不足24小时者，计为1 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况
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病历首页的书写
医院建立有医疗风险预警机制与程序，并 能有效实施 ，重点是信息收集、分析、处 理、报告和预警程序 医疗质量管理职能部门能够及时、妥善处 理医疗纠纷，协调医患关系 医疗质量管理实行责任追究制
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医疗质量管理的内容及评估
开展病种质量与费用控制分析 严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、 死亡病例讨论、会诊制度、危重病人抢救 制度、处方制度、查对制度、转院制度、 临床用血审核制度、交接班制度等 严格执行大中型手术术前讨论制度，重点 是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉 与输血选择、预防性应用抗菌药物等
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病历书写的意义
真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据
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病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置
新形势下，医疗机构应重新审视医疗 文书表格
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病历书写注意事项
住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/ 住院医师/进修医师/研究生实习医师 “科主任”栏签字者的条件 科主任 科主任指定的负责人
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病历首页的书写
手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称 手术、操作编码：ICD-9-CM-3 手术、操作编码：ICD- CM-
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医疗质量管理的内容及评估
有医疗质量管理和持续改进实施方案，具 有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、 考核、评价、反馈、监督和持续改进措施 以及效果
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医疗质量管理的内容及评估
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。 主要包括首诊负责制度、三级医师查房制 度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、 死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人 抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、 处方制度、查对制度、病历书写与管理制 度、转院制度、临床用血审核制度、临床 药事管理制度、交接班制度等，有效防范、 控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全 隐患
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一、医疗质量管理 的内容及评估
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医院质量管理的意义
加强医院管理，科学、客观、准确地评价 医院，提高管理水平 加强医院内涵建设，持续改进医疗质量是 医院管理的核心内容 为人民群众提供优质、高效、安全、便捷 和经济的医疗服务，不断满足人民群众日 益增长的医疗服务需求
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ຫໍສະໝຸດ Baidu院质量管理
医院质量管理(Hospital 医院质量管理(Hospital Quality Management) 是为了保证和不断提高医院各项工作质量和 医疗质量而对所有影响质量的因素和环节实 施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈 和处理等以质量为目标的全过程
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医疗质量管理的内容及评估
有合理用药制度，定期考核，公示结果， 指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情 况分析和住院病人的用药情况分析。 有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程 序 有处方权审批制度与程序，药房设有处方 权签字留样 处方合格率 ≥90％ ，麻醉处方合格率100% 90％ ，麻醉处方合格率100%
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医疗质量管理的内容及评估
严格执行传染病防治的法律、法规、规章 和技术操作规范、常规，建立健全规章制 度并组织实施，有效预防和控制传染病的 传播和医源性感染 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工 作，法定传染病报告率100％ 作，法定传染病报告率100％ 具备网络直报条件的医院按照规定进行网 络直报 每年定期开展传染病防治知识和技能的培 训
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医疗质量管理的内容及评估
门诊工作质量管理 有等待就诊的病人出现病情变化时的抢救 方案和急救措施 对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药” 对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药” 有具体的监控措施 急救设备齐备完好，满足急救工作需要， 医护人员能够熟练、正确使用
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医疗质量管理的内容及评估
门诊医疗文书书写规范，门诊病历和处方 应符合《病历书写基本规范》 应符合《病历书写基本规范》和《处方管 理办法（试行）》 理办法（试行）》 加强急诊及观察病历的监控与管理，制定 有院前急救、院内急诊病历、留观病人病 历书写规范，并有效实施
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病历书写注意事项
病历中必须由住院医师书写的有： 入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录/死亡讨论记录…… 死亡记录/死亡讨论记录……
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病历书写注意事项
由实习生书写的各项记录，须经上级医 师审阅和用红笔作必要的修改和补充， 并签名，注明日期。 若修改内容较多，应将该记录重抄。
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医疗质量管理的内容及评估
基础医疗质量 院长是医院医疗质量管理第一责任人，应 确立质量目标，建立健全责任人工作制度， 每月定期研究医疗质量管理工作，参与考 评 科主任是科室质量管理第一责任人，应健 全科室质量管理制度，确立科室质量管理 目标，开展质控，组织考评
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医疗质量管理的内容及评估
医疗质量管理职能部门行使指导、检查、 考核、评价和监督职能，实施质量管理制 度与标准，组织考评，提出改进工作意见， 处理医疗质量管理中存在的问题与隐患 建立健全医疗质量、药事、感染控制、输 血等管理组织及工作制度，明确职能，履 行职责
考核围手术期预防性抗生素的使用情况 医疗废物及污水处理符合有关规定
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医疗质量管理的内容及评估
根据《医疗事故处理条例》 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写 基本规范（试行）》和《四川省病历质量 基本规范（试行）》 评分标准》 评分标准》等规定，制定本院病历书写和 管理制度，并不断督查改进 每年开展病历书写与管理培训 有病历质量监控、评价、反馈制度和标准， 每年开展一次病历质量评价 甲级病案率≥90%，且无丙级病案 甲级病案率≥90%，且无丙级病案
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入院记录书写要求（1 入院记录书写要求（1）
由住院医师于病人入院后24小时内完成 住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能 导出第一诊断 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。 包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结 果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及 与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等
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病程记录书写要求（1 病程记录书写要求（1）
首次病程记录应在患者入院8 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院 医师完成, 内容包括病例特点、 初步诊断 、 医师完成 , 内容包括病例特点 、 初步诊断、 诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 日常病程记录可由住院医师或实习医师书 写 ■ 。 病危患者根据病情随时书写， 每天 病危患者根据病情随时书写 ， 至少1 至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者 至少2天记录1次；病情稳定者至少3 至少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录 1 次；病情稳定的慢性病患者 5 天记录 1 次 次；病情稳定的慢性病患者5 天记录1
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医疗质量管理的内容及评估
检验报告及时、准确、规范，有审核制度 X线报告及时、准确、规范，有审核、签字 制度 贯彻落实《药品管理法》 贯彻落实《药品管理法》、《抗菌药物临 床应用指导原则》 床应用指导原则》、《药品不良反应监测 管理办法》 管理办法》和《处方管理办法（试行）》 处方管理办法（试行）》 等有关规定 药学部门服务设施有利于与病人面对面的 交流，做好用药交待，提供咨询服务
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医疗质量管理的内容及评估
每半年开展一次全员质量和安全教育 开展全员医疗技术操作规范和常规的学习 与培训 医务人员“三基三严”必须人人达标 有医疗技术准入应用、监督评价制度、损 害处置制度 各种技术项目（尤其是临床各种有创的操 作技术项目）在允许独立操作之前应有明 确的培训、授权程序
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医疗质量管理的内容及评估