医疗机构依法执业监督检查表
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附件1
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称：
医疗机构类别：一级医院口二级医院口三级医院口门诊部□ 诊所口其他口
2. 被检查医疗机构不从事相关诊疗活动的，相应内容可不填写。
3. 被检查医疗机构超范围开展项目的纳入打击“有证非法行医”内容陪同检查人：检查人：
检查时间：年月曰