内科常见病症急诊处理

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昏迷的确定、昏迷程度的确定、昏迷原因的 确定
原则：首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，行心电图检查，了解基本情况后，再进行有序检查 病史：起病过程 体检：体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、瞳孔、脑膜刺激征、瘫痪 化验：三大常规、血糖、血氨、电解质、肝肾功能测定，血气分析，呕吐物测定。 头颅CT或MRI
内科常见病症的急诊处理
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一、高热
发热指体温≥37.4℃（口腔），高热指体温≥39.1℃。 常见病因分急性感染性、急性非感染性和原因不明的急性发热。 热程在2周以内的发热为急性发热。
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急性高热的常见病因
急性感染性疾病
病毒性感染：占感染性发热的11.0%－17.1%。 支原体、衣原体、立克次体感染： 螺旋体感染 原虫、蠕虫感染 细菌性感染：
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急性高热的诊断
发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织和过敏反应性疾病、血液病及恶性肿瘤、组织坏死及其他 如重度脱水；甲亢危象；痛风发作；中枢性高热；中暑。
1. 病史 2. 症状
3. 体征
既往史、服药史、流行病史 ①畏寒，寒战，出汗，盗汗。② 食欲减退。③全身不适，疲乏。 ④头痛，肌肉酸痛，肌肉痉 挛。⑤易怒，意识状态改变。 ① 体温(最好测直肠温度)、呼吸、脉搏、血压。 ②头颅五官 颅脑外伤证据，瞳孔。 ③颈部 甲状腺，脑膜刺激征。 ④肺部 呼吸音，啰音，胸膜摩擦音。 ⑤心脏 心率，奔马律，心脏杂音。 ⑥腹部 腹肌，腹胀，压痛．肠鸣音，肛门指检。 ⑦皮肤 四肢 淋巴结，皮温，出汗。瘀点瘀斑，肌肉震颤。 ⑧神经系统 意识状态，局灶体征。
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急性高热的诊断
辅助检查 (一)基本检查 1．准确，多次测量体温。 2．血常规(全血细胞计数)。 3．尿常规。 4．胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。 (二)备选检查 1．电解质，肝肾功能，血糖。 2．血培养。 3．血沉。C-反应蛋白。 4．腹部B超。 5．头颅CT和(或)腰椎穿刺 (1)发热合并意识、精神状态改变。 (2)发热合并头痛。
正常15分，8分以下为昏迷，4~7分的患者预后很差，3分以下患者生存者罕见
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昏迷的常见病因
以颅内外疾病分类
颅内疾病：脑血管病、颅内占位、颅内感染、颅脑外伤、癫痫大发作 颅外疾病： 系统性疾病（继发性脑损害）：肝性脑病、肺性脑病、胰性脑病、肾性脑病（尿毒症、透析性脑病）、
心性脑病（心跳停搏、心肌梗死、严重心律失常） 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、粘液性水肿昏迷、肾上腺危象、糖尿病相关性昏迷、 低血糖昏迷。 物理性缺氧性损害：中暑、触电、淹溺。 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 中毒性脑损害：感染中毒，药物、农药、金属、有害气体、有害溶剂中毒等。
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二、昏迷—Glasgow昏迷评分表
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 不能睁眼
计分 4 3 2 1
语言反应 回答正确 回答错误 语无伦次 仅有声叹 不能言语
计分 5 4 3 2 1
运动反应 按吩咐运作 刺激能定位 刺激时躲避 刺激时屈体 刺激时过伸 刺激时无活动
计分 6 5 4 3 2 1
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二、昏迷
昏迷是一种最为严重的意识障碍。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内 容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和 谵妄等。昏迷按严重程度可分为浅、中、深昏迷三级。
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二、昏迷
（一）浅昏迷：对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不 能觉醒。角膜反射、瞳孔对光反射存在，生命体征无明显变化。 （二）中昏迷：角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生 命体征已有改变。 （三）深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。 生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。
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发热的处置
【留观】 1．高热或超高热患者。2．热抽搐，热衰竭患者。3．下列情况之一者
(1)高龄患者。(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。 【住院】 I．生命体征不稳定患者。2．不明原因发热患者。3．热射病患者。
4．怀疑药物热患者。 5．发热基础疾病需要住院。6. 脓毒症收入ICU 【隔离】 怀疑传染性疾病应及时隔离。
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急性高热的处理
（二）急诊处理 1 、解热治疗 立即退热：（1）适应症：高热、高温中暑、高热伴休克或心功能 不全，儿童和恶性肿瘤
等特殊人群。（2）方法：物理降温（冷、温水擦浴）和使用非甾体类抗炎药物（对乙酰氨基酚口服、退 热栓剂塞肛）。（3）注意：大量出汗致血容量不足，血压和神志改变。 2、抗生素治疗： （1）对既往体健出现危及生命的急性发热患者，应考虑到各种感染所导致的感染性休 克、脓毒症； （2）老年 或伴有慢性基础疾病的患者出现急性发热，多为呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤软 组织部位的重症感染性疾病。 3、对症治疗：休克——液体复苏、血流动力学监测、使用血管活性药物；气道堵塞——人工气道；高热 惊厥或谵妄——镇静药物：地西泮、苯巴比妥。 4、病因治疗
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急性高热的常见病因
急性非感染性疾病
结缔组织疾病： 变态反应性疾病； 过敏性疾病； 中枢神经性发热； 创伤、烧伤、手术后吸收热； 肿瘤性疾病； 内分泌及代谢性疾病； 栓塞性疾病； 药物热； 其它如热射病等。
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急性高热的常见病因 原因不明的急性发热
病毒性感染：夏秋季节多见，多见于年轻人，有感染中毒症状，查体及实验室检查 无异常发现，除外急性器质性疾病。
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昏迷的处理
1.基本治疗。 （1）开放气道、维持呼吸循环功能。 （2）患者作呕反射和呛咳反射消失立即气管插管。 （3）严密监测生命体征。 （4）外伤患者要注意保护颈椎。 （5）快速检测血糖，如有低血糖予高糖治疗。 2.支持治疗。 （1）伴有颅高压表现时予以脱水治疗。 （2）伴有高热的昏迷患者应给予降温治疗。 （3）伴有抽搐的患者可静脉给予安定治疗。
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急性高热的处理
原则：在查找病因的同时，予以积极降温和对症处理，对生命体征不稳定的患者应在动态观察体温的同时 立即开展经验性的治疗。
（一）快速评估；常规检查神志状态及生命体征，当患者出现神志改变、呼吸窘迫和血流动力学不稳定时， 应立即给予监护、建立静脉通道、实施气道管理、补液及氧疗，必要时给予呼吸机支持治疗。发热患者应 动态监测体温，对体温持续高于41℃的患者需立即退热治疗。