尿液管型形态特征及临床意义-060814

一、尿液管型形态特征及临床意义
（1）管型概念
管型尿是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物。

正常人12小时尿中管型应少于5000个，每毫升尿内含2～5个，或每一低倍镜视野小于1个。

如果尿液中管型增多，称为管型尿。

（2）管型形成机制及条件
机制：尿蛋白质和T－H蛋白（Tamm-Horsfall protien），是形成管型的基础物质。

正常情况下，尿液中的蛋白质和T－H 蛋白含量甚微，故形成管型的机会甚少。

在肾脏出现病理性改变的情况下会出现管型。

条件：1、尿液蛋白质和T－H蛋白浓度增高病理状态下肾小球发生病变，由于肾小球基底膜的通透性增高，使大量血液蛋白（清蛋白）从肾小球滤出后进入肾小管，过多的蛋白质在肾远曲小管和集合管内积聚；而肾小管病变则导致蛋白质重吸收量减少，同样使得肾小管内的蛋白含量相对增高。

另外，尿中电解质、蛋白质浓度增高等因素又使肾单位髓袢上行支及肾远曲小管分泌T－H蛋白含量增加。

T－H蛋白相对分子质量较大，易聚合成大分子聚合体，在高浓度电解质、酸性和浓缩尿时易聚集沉淀，在肾小管管腔内形成管型。

2、尿液浓缩和肾小管内环境酸化这些存在于肾小管中的蛋白质由于浓缩，进一步提高了蛋白质的含量，而尿液酸化后又促进蛋白质凝固和沉淀，由溶胶状变为凝胶状并进一步固化，致使肾小管内尿液流速减慢，促使其在肾小管远端和集合管内形成管型。

3、有可提供交替使用的肾单位正常人两肾约有200万个肾单位，处在交替休息和工作的状态。

病理情况下，管型形成于处在休息状态的肾单位中，尿液在处于休息状态的肾单位中可有足够停留时间，蛋白质等物质有充分的时间达到浓缩、酸化、沉淀而形成管型。

形成管型后，当该肾单位再次处于工作状态后，新滤过的尿流将形成的管型冲向下面，随尿液排出。

（3）管型的种类及临床意义
1.透明管型：透明管型最为常见，是由肾单位肾小管上皮细胞分泌的T－H（Tamm-Horsfall）粘蛋白凝固而形成，也含有白蛋白及氯化钠，呈无色透明状，在碱性尿液中可溶解消失。

透明管型呈规则的圆柱体，通常两边平行，两端钝圆，质地菲薄，大小长短不一。

根据管型是否含有细胞和颗粒又分为两种：①单纯性透明管型：不含颗粒和细胞；
②复合性透明管型：含有少量颗粒和细胞。

尿流量低、尿液浓缩或酸性环境均可促进透明管型的形成。

同样，正常人在脱水或剧烈运动的情况，尿液之中亦可出现透明管型。

透明管型呈清晰透明圆柱状，折光指数低，因而在匆忙草率地进行光镜检查时，或者在尿液标本久置时，易于漏检。

不过，在相差显微镜下则易于识别。

在Tamm- Horsfall粘蛋白广泛存在的条件下，各种构成成分包涵或粘附在透明的粘蛋白基质（即透明管型）之中就会形成其他类型的管型。

正常人尿液中偶可见到这种管型，但常见于肾实质性病变、如急性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾盂肾炎、肾淤血、恶性高血压病、充血性心力衰竭等。

2.颗粒管型：颗粒管型的常见程度仅次于透明管型。

在透明管型的基础上出现大小不等、量不等的颗粒成分。

颗粒管型内含大小不等的颗粒物，含量超过管型容积的1/3以上时，称为颗粒管型。

颗粒管型中包容的颗粒来自于崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其他物质，这些物质聚集于由T－H蛋白和清蛋白为基质构成的管型内。

颗粒管型一般较透明管型短而宽大，不染色标本呈淡黄褐色或棕黑色。

细胞管型内部细胞结构的崩解，或者透明管型之中包涵血浆蛋白（如白蛋白）或免疫球蛋白轻链的聚集体之后，均可形成颗粒管型。

根据内部包涵物的大小，又可将颗粒管型分为细颗粒管型和粗颗粒管型。

粗颗粒管型中常充满粗大颗粒，多呈暗褐色；细颗粒管型含许多细沙样颗粒，不透明，呈灰色或微黄色。

健康人尿液中一般无颗粒管型。

与透明管型相比，颗粒管型通常更像雪茄形，且折光指数较高。

颗粒管型在大多数情况下往往意味着慢性肾脏疾病；另外，与透明管型一样，亦可见于剧烈运动。

在激烈运动后，脱水和发热时尿液可偶见细颗粒管型，颗粒管型的增多提示肾脏实质性病变，如急性或慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、肾小管硬化症等。

在急性肾衰竭的多尿早期可有大量颗粒管型。

慢性肾炎晚期出现颗粒管型时提示预后不良。

颗粒管型与透明管型常同时出现，多见于如急性或慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾盂肾炎、肾小管硬化症、慢性肾盂肾炎、严重感染及肾动脉硬化等。

3.细胞管型：
①红细胞管型：管型之中存在红细胞，始终属于病理性，强烈表明患
者存在着肾小球损伤。

红细胞管型可出现于各种原因或结节性脉管炎所造成的肾小球肾炎，包括韦格纳肉芽肿病、系统性红斑狼疮、链球菌感染后肾小球肾炎或Goodpasture综合征。

另外，红细胞管型尚可与肾梗死和细菌性心内膜炎相关。

红细胞管型呈淡黄色至褐色，通常为圆柱状，有时边缘粗糙（参差不齐）；由于红细胞管型脆性大，检查时需要采用新鲜尿液标本。

红细胞管型通常与肾病综合征相关联。

常与镜下血尿同时存在，见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作期、急性肾小管坏死、肾充血、肾出血、血型不合所致的溶血反应、肾移植后急性排斥反应等。

②白细胞管型：白细胞管型代表着存在炎症或感染。

管型之中或其表面之上存在白细胞，强烈提示存在肾盂肾炎（这是肾脏的一种直接感染）。

白细胞管型尚可见于炎症状态，如急性过敏性间质性肾炎、肾病综合征或链球菌感染后急性肾小球肾炎。

有时，管型之中的白细胞难以与上皮细胞相鉴别，因而可能还需要进行特殊染色。

透明基质的存在可以用来与单纯的白细胞团块相鉴别。

管型内含有大量白细胞，多见于肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等；注：由于肾盂肾炎可保持完全无症状的，尽管它可发展到损害肾组织，因此仔细检查尿沉渣中的白细胞管型是十分重要的。

在某些病例中，它是无症状情况下的唯一的实验室取证。

③肾上皮细胞管型：又称上皮细胞管型，这种管型是由肾小管内层剥落的上皮细胞包涵或粘附于透明管型所形成的。

其中的上皮细胞可呈
无序状或成片存在。

此类上皮细胞的特点是细胞核大而圆，且细胞浆较少。

上皮细胞管型可见于急性肾小管坏死和毒物摄入，如汞、二甘醇或水杨酸盐。

在这些情况下，成团或成片的此类细胞有可能同时剥落，且取决于损伤的大小范围。

巨细胞病毒和肝炎病毒亦可造成上皮细胞死亡。

表示肾小管有病变，偶见于肾病综合征、间质性肾炎、肾小球肾炎、高热、重金属中毒、子痫等。

肾移植后3天内尿液出现肾上皮细胞管型，为排斥反应的指标之一。

④混合细胞管型：管型基质中同时存在两种以上细胞的管型称为混合细胞管型。

主要见于活动性肾小球肾炎，缺血性肾小球坏死，肾梗死及肾病综合征等。

4. 蜡样管型：作为管型演变的最终产物，蜡样管型的出现表明，尿流量极低，且与长期而又严重的肾脏疾病（如肾衰）相关。

另外，由于尿液停滞且蜡样管型形成于病变扩张的导管之中，蜡样管型显著大于透明管型。

蜡样管型不但呈圆柱状，而且折光指数较高，更为僵硬，边缘锐利，存在破裂以及断端。

蜡样管型同时还归属宽大管型之列；后者是一条更为宽泛的术语，用来描述那些扩张导管之中所形成的更为宽大的管型。

可见于严重肾小管变性坏死，如慢性肾小球肾炎的晚期、肾病综合症、肾功能不全及肾淀粉样病变、重症肾小球肾炎、慢性肾炎晚期、尿毒症。

糖尿病性肾病和肾病综合征患者的肾小管上皮细胞糖原发生变性，引起脱糖原，可见到泡沫形蜡样管型。

5.脂肪管型(fattycast)：管型内脂肪滴含量在1/3以上时可称为脂肪管型，管型内可见大小不等的、折光很强的圆形脂肪滴。

若用偏振光显微镜观察，管型基质黑暗，脂肪滴显明亮，脂肪滴中心部位可见典型的“马耳他十字”形。

健康人尿液中无脂肪管型。

脂肪管型提示类脂性肾病、慢性肾小球肾炎和肾小管中毒、亚急性肾小球肾炎、尤其见于肾病综合征等。

6. 肾衰竭管型：也叫宽大管型：。

这种管型的直径为普通管型的2～6倍，故名宽大管型。

宽大管型具有所有管型的特征，既宽又长，可横跨整个视预，不规则，易折断，有时呈扭曲形。

宽大管型也有透明状，宽大管型内可包容颗粒、细胞等各种成分，也可形成蜡样变化。

宽大管型一般形成于较宽大的肾小管内，主要是在破损扩张的肾小管、集合管或乳头管内形成。

其组成基质是各种各样的，最多见的类型是宽大的蜡样管型。

根据管型的横径大小可将管型分为：①狭管型（为1-2个红细胞直径宽），②中等宽度管型（3-4个红细胞直径宽），③宽管型（5个红细胞直径宽）。

宽管型提示肾功能严重受损，预后不佳。

肾衰竭管型提示肾病变严重，急性肾衰竭多尿早期患者尿液中可出现大量宽大管型，随着肾功能改善而逐渐减少、消失。

慢性肾炎晚期尿毒症时出现肾衰竭管型，常提示预后不良。

在异型输血后溶血反应导致的急性肾衰竭，其尿液中可见褐色宽大的血红蛋白管型。

肾脏挤压伤或大面积少上后的急性肾衰竭，其尿液中可见带色素的肌红蛋白管型。

7.其他管型和类管型物质：①细菌管型：细菌管型指管型的透明基质
中含大量细菌。

此种管型中的内容物在普通光学显微镜下呈颗粒状，易与颗粒管型混淆，需要借助相差及干涉显微镜或染色法鉴别。

表示肾实质受到细菌感染，常见于肾脏化脓性感染。

②胆红素管型(bilirubin cast)：管型中充满金黄色的非晶体形胆红素颗粒。

尿中出现此管型，尿胆红素实验常出现强阳性，同时可伴有亮氨酸结晶。

常见于重症黄疸。

③黏液丝(mucous strands)：为长线条形，边缘不清，末端尖细卷曲，大小不等，常见暗淡纹。

可见于正常尿中，尤其妇女尿液中较多；如大量存在常表示尿道受刺激或有炎症反应。

④类圆柱体(cylinder)：又称类管型，其形态与透明管型相似，但一端类细。

可能是集合管产生的粘液丝，也可能是尚未完全形成的透明管型，常与透明管型同时存在，多见于肾脏血循环障碍。