损失确认书

损失确认书

被保险人：店有限公司

兹经双方协商确认，被保险人于2012年08月02日发生的事故造成财产损失（项目详见所附损失清单）金额为人民币壹万壹仟元整（￥11000.00）。

此损失确认书仅供事故定损使用，具体赔偿金额根据实际承保情况确认。

被保险人（代表）签字：保险人（代表）签字：

年月日年月日