人因管理基础介绍

失误的概念辨别与分类： 人的过错行为根据与意向的关系分为违规和失误。违 规通常是由于不良动机而故意做出的偏离标准的行为，失 误通常是从事某项工作时无意发生的偏离标准的行为。 “无意图行为”指：在对风险和后果无知或忽视的情 况下，实施了后果与预期有偏差的行为。人因管理主要针 对的是怎样克服和避免“失误”，即“无意图行为”。
人因管理的核心内容：
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• • • • 明确人因管理的要义、涉及范围和作用，避免误解和偏见。 正确的理解包括： 关注每个人的言行——人因管理包括：所有对电厂安全有 影响的活动，而不仅仅是一线工作人员的操作和活动。 减少失误和减少产生失误的薄弱环节—— 人是会犯错误 的。人因管理旨在寻找导致人因失误的薄弱环节，并构筑 防御屏障减少失误。 改善组织文化—— 减少人因失误是关键的第一步。但为 了提高人员绩效，还需要认真审视组织的文化、环境、期 望和流程能否促进工作任务的成功完成。 相信并追求“零事件”——相信“零事件”、追求“零事 件”，否则即便有世界上最好的管理体系，也难以取得一 流的业绩。 创造优秀的业绩—— 优秀的业绩的表征包括失误少、事 件少、工程建设按计划按质量要求顺利进行。
人因管理的核心内容： 错误的理解包括：
• 惩罚和责备 —— 没有人想犯错误。实施人因管理的目的 和工作重点不是纠正某个人的错误行为方式，或是归咎责 任，而是为了找出导致事件发生的深层次原因，从而避免 这类事件的再次发生。 • 塑造完善无缺的个人——人在某些特定环境下容易犯错， 人因管理的重点是识别并改善这些环境条件，而不是仅纠 正训练犯错误员工的个人行为习惯。每一名员工都应该树 立“视自己为最后一道屏障”的意识和价值观。 • 仅是员工个人行为—— 人因管理不是仅仅涉及一线工作 人员，只对员工进行管理，而是要规范整个组织体系中的 所有层面、所有人员的各类关于核电厂安全的活动。
重复性操作/单调 一旦执行就不能撤销
要依据推断来完成的任务 任务的目标、角色、责任不明
工作推迟或中断 提供的信息量大且复杂
完成任务所需的工作时间太长 需要通过长期监视来完成任务（易 引发疲劳）
失误先兆表：
个人能力
不熟悉的任务/第一次执行
知识缺乏 没有使用过的新技术
不认同组织的价值观
重大生活事件（医疗、财务、情绪等） 影响 动手能力低下
人因管理基础 介绍
福建福清核电有限公司安全质量处 二O一O年八月六日
人因管理概念： “Human Factors Engineering（人因工程学）”
“核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于 人为的错误。”——INSAG-4《安全文化》
• 近年来世界核电行业及航空航天领域发生的几起重大人因 事故（见附录A），如：1979年3月28日的美国三哩岛核电 站事故、1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事、 1986年4月26日的苏联切尔诺贝利核电站事故、1999年9月 30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故以及 1999年11月的美国火星气象卫星坠毁，其原因都直接或间 接与人因失误有着密切的关系，人因失误是导致事故发生 的重要贡献因子或主要原因。 • 美国商运核电厂在过去15年中投资了数亿美元，探索开发 了一些用于核电厂人因管理的理念、体系、经验以及实用 的一系列防人因失误工具。并且“边尝试、边改进”，不 断完善。最终在电站的安全业绩上有了显著的进步。在 1995—2004年间，美国所有核电站的重大事件减少了 87.5%、工业安全事件减少了85%。
缺乏精准交流的习惯
不够熟练、经验不足 解决问题的技能不足
自信心低、情绪低落
道德伦理有问题（有习惯性违反原则 的倾向） 缺乏寻求帮助的意识
对安全重大任务抱着过分自信的态度 生病、劳累
对关键参数不重视
工作环境
实体环境因素
人文环境因素
屏障：
组织屏障 管理屏障 个人屏障 重大事件
实体屏障
不完善的实体屏障， 如：设备机具有缺 陷。
核电厂人因管理的基本理念
1）即便是最出色的人也会犯错
人偶尔犯错误是必然的
2）诱发人因失误的因素是可预见、可管理、可预防的
如，在每一年度刚开始的几天（如2010年1月2日），人们填写时 通常会本能地填写上一年度的某一日期（如2009年X月X日）
3) 4)
5) 6)
个人行为受到组织管理过程和价值观的影响。 良好的人员工作表现很大程度上依赖管理层、同行以及 下属的鼓励和支持 事件可以通过分析犯错的原因和学习经验教训来避免 良好的工作习惯直接影响人员的工作表现
人因失误评估表举例
不完善的个人、管理和组织屏障，如：人 员技能不足、工作程序缺陷、没有良好的 组织文化氛围
始发事件
行为规范：
调查发生的事件时，一定要遵循“对事不对人”的原则，力求发现此 事件中的潜在组织缺陷，如何消除组织缺陷，而不应关注于如何“惩 罚”当事人。鼓励当事人报告诱发失误的工作环境因素、个人因素、 屏障因素和组织因素，营造透明开放的报告氛围
常见的不安全心理 人员发生了什么样的行为失误，其背后都难免有着心理因 素的影响。 不安全行为共性影响因素
社会因素 社会经济状况 国家政策法规 社会福利待遇 工资制度 社会就业情况 社会失业率 作业环境因素 物理环境 人文环境 （具体内容见表 2-2-1之“工作环 境表”） 家庭因素 家庭经济压力 和睦家庭气氛 和谐的邻里关 系 …… 个人因素 生活阅历 世界观 价值观 收入、地位 工作能力 ……
规则型失误
使用规则、程序 完成的工作
知识型失误
运用自身知识来 独立分析、判断 并解决问题的工 作
事件发生机理图
不完善的屏障
触发事件 的行为
目标 政策 制度 流程
事件
失误先兆
失误先兆表：
任务要求 时间压力大（匆忙） 工作负荷重 需要同时完成多个任务 没有标准或标准不明确 规程模糊不清/含糊 指令过多
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人的固有局限性：
• 思维的倾向性 人的大脑在采集信息时有一种倾向，就是 只采集自己想要的，一些重要的信息往往被过滤掉，而一 些不必要的信息却被莫名其妙地采集进来。 • 当局者迷 直接从事工作的人员往往难于发现自己的错 误，而这些错误在旁观者看来却显而易见。 • 想当然 凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样。 • 片面地看问题 仅根据自己掌握的一部分信息去判断和 做决定。 • 只关注自己想关注的 故意寻找支持内心观点的事实，对 那些和自己观点不符的事实视而不见。
人的固有局限性：
人在认知、思维、行为等多方面存在着种种特性，这 些特性使得人总是难以百分之百安全地完成任务。人所固 有的局限性，特别容易在自然或社会环境的相互作用下显 现出来。所以说，人犯错的机会是时时存在的。 精力有限 人能连续工作的时间有限。 走捷径 人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯 以熟知的方法开展工作，做事的目标通常是满意即可而不 是最优。 一心不能二用 人在一定的条件下，做事不能超过两件， 如果同时进行更多的工作，很容易出错。 人的状态是波动的 人的最佳工作状态与人的精神和身体 状态有关。 重复行为的不一致性 人的行为不可能总是准确无误地 重复进行，每次重复都有出现新问题的风险。
人因失误三种类型的失误特点：
失误类型 易发生的场合
一起事件的发生往往同时包含了不止一种类型的人因失误
易发生的时机
主要原因
技能型失误
例行、熟悉的工 作
操作被打断时——对状况有 正确的理解，也给予了相当 的关注。如果人员出现疏忽、 注意力不集中或注意力 遗漏、没有注意到一些变化 过分集中于某一点而忘 记或忽视其他操作 的情况和系统的响应，那就 会使得任务相关的信息没有 被关注到 工作被干扰时——没有完全 理解、注意到当时规程中需 要给予特殊关注的信息 分析、判断过程中——对问 题症结以及电厂、系统或设 备的实际状态的判断不正确 程序自身存在问题； 程序是正确的，没有 完全理解程序； 未使用程序或使用时 遗漏步骤 工作人员知识欠缺、经 验不足、成见或偏见
人因失误
存在更多的不完善屏 障和失误先兆
责备/惩罚
潜藏的组织 缺陷一直存在
责备/惩罚的恶 性循环
失去自信
管理者缺乏对 现场状况的了解
沟通不足
防人因失误工具
• • • • • • • • • • • 自我检查 监护 独立验证 三向交流 使用/遵守规程 工前会 工后会 质疑的态度 不确定时暂停 工作交接 观察指导
人的过错行为的分类图
有意图 行为 犯错 无意图 失误 行为 人因管理的范 畴 违规
人因失误类型：
• 技能型失误 ——指在进行一些经常的、简单的、熟练的 操作过程中所犯的错误。导致这类失误的原因通常是注意 力不集中，或注意力仅集中于某一点而忽视其他方面，就 是我们通常说的“一时疏忽”。 • 规则型失误 —— 指按规则进行操作时所犯的失误。通常 是由于工作人员使用了本身有错误的规程或错误地使用了 规程所致。 • 知识型失误 —— 指人们通过分析、判断来解决问题过程 中所犯的失误。这类失误通常是由于工作人员的知识欠缺、 经验不足、成见或偏见等因素所致人因失误影响因素图
工作环境 组织 监管
社会外延
• 人因管理不但与人本身的一些特点和局限性相关，还和工 作环境、组织、监管、文化等社会因素有关。 • 人因管理工作就是要从以上这些方面着手，对相关的影响 因素加以管理，从而达到减少人因事件的目标。这是一个 相对复杂、循序渐进、逐步改进和提升的过程。