急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新

急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更

急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。

一、STEMI 指南更

1.时间概念

时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间

相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初

始干预〔如电除颤〕。定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血

病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：

“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。

2.再灌注治疗策略

急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。“2023 ESC STEMI

指南”不推举常规使用延迟支架植入〔III,B〕。国内外指南均不推举常规血栓抽吸〔III，A〕；“2023中国 PCI 指南”仅推举直接 PCI 时对经选择的患者〔如血栓负荷重、支架内血栓〕承受手动或机械血栓抽吸〔IIb，C〕。关于开通非 IRA 的推举：对于血流淌力学稳定的患者推举在开通 IRA 时同期或住院期间择期开通非IRA〔IIa，A〕，对于合并心原性休克的患者建议同期完全血运重建〔IIa，C〕。

3.主动脉球囊反博〔IABP〕推举

对 STEMI 合并心原性休克患者，不推举常规应用 IABP〔III，B〕，但对药物治疗后血液动力学仍不能快速稳定的心原性休克患者〔IIa，B〕，或合并机械性并发症发生血流淌力学不稳定时可置入IABP支持〔IIa，C〕。

4.抗血小板治疗策略

STEMI 急性期推举阿司匹林联合一种P2Y12 受体拮抗剂的双联抗血小板治疗〔DAPT〕〔I，A〕，无禁忌症时首选替格瑞洛或普拉格雷〔I，A〕，上述药物不行获得时可以选择氯吡格雷，且氯吡格雷的负荷剂量推举 600mg〔I，B〕；对于没有承受 P2Y12 受体拮抗剂的患者，可以考虑应用坎格瑞诺〔Cangrelor)〔IIb，A〕；发生无复流或血栓并发症时考虑使用血小板 IIb/IIIa 受体拮抗剂〔GPI〕〔IIa，C〕。STEMI 急性期后推举常规 DAPT 12 个月〔I，A〕；“2023中国 PCI 指南”推举对缺血高风险、

出血低风险的患者，可考虑 DAPT 治疗＞1 年；“2023 ESC STEMI 指南”推举对于可耐受 DAPT、无出血并发症的高缺血风险患者，在常规 DAPT 1 年后联合阿司匹林和替格瑞洛 60mg、2 次/天，服用时间延长至 3 年〔IIb，B〕；对于低出血风险的近期 STEMI 患者在服用阿司匹林和氯吡格雷时，可考虑联合低剂量利伐沙班 2.5mg、2 次/天〔IIb，B〕；不推举替格瑞洛或普拉格雷及口服抗凝药物的三联抗栓治疗〔III，C〕。

5.急诊 PCI 时抗凝治疗策略

国内外指南均推举全部患者在直接 PCI 时除了抗血小板治疗外，需进展抗凝治疗〔I，C〕；PCI术中常规肝素抗凝的推举级别为〔I，C〕；PCI 术中可以考虑静脉注射依诺肝素抗凝，对于此，“2023 中国 PCI 指南”推举级别为〔IIa，B〕，“2023 ESC STEMI 指南”推举级别为〔IIa, A〕；PCI 术中可以使用比伐芦丁抗凝，“2023中国 PCI 指南”推举级别为〔I，A〕，“2023 ESC STEMI 指南”推举级别为〔IIa，A〕；对于有肝素引起血小板削减症的患者，推举比伐芦定抗凝〔I，C〕。“2023 ESC STEMI 指南”不推举直接 PCI 时使用磺达肝癸钠抗凝〔III，B〕。

6.吸氧和缓解病症策略

国内外指南均降低了吸氧治疗的推举级别，对低氧血症〔SaO2＜90％或PaO2＜60mmHg〕的患者，吸氧的推举级别为〔I，C〕，对于 SaO2

≥90％的患者，不推举常规吸氧〔III，B〕。“2023ESC STEMI 指南”推举

滴定式静脉注射鸦片类药物止痛治疗〔IIa，C〕，对格外焦虑的患者，应当

考虑轻度冷静〔通常用苯二氮卓类〕〔IIa，C〕。

7.心电图诊断相关推举

“2023 ESC STEMI 指南”推举了用于提高完全性左束支传导阻滞〔LBBB〕患者 STEMI 诊断准确性的标准：1〕同时存在 ST 段抬高≥1mm

和高耸 QRS 波；2〕V1－3 导联 ST 段压低≥1mm；3〕ST 段抬高≥5mm

而 QRS 波负向；右室起搏消灭 LBBB 时上述标准也适用，但缺乏特异性。完全性右束支传导阻滞可能混淆 STEMI 诊断；有缺血病症考虑急诊 CAG 时左、右束支阻滞的重要性等同。心电图仅表现为 V1－3 导联 ST 段压低

≥0.5mm，V7－9 导联 ST 段抬高≥0.5mm 定义为孤立的后壁心肌梗死；

至少 8 个导联 ST 段压低≥1mm，aVR 导联和/或 V1 导联 ST 段抬高考虑

为左主干闭塞、等同左主干闭塞或严峻三支血管缺血。对可疑缺血病症提

示心肌梗死但无 ST 段抬高的患者有以下表现时推进展急诊 PCI 治疗〔I，C〕：1〕血流淌力学不稳定或心原性休克；2〕反复或进展性胸痛且药物

保守治疗无效；3〕危及生命的心律失常或心脏骤停；4〕消灭机械并发症；5〕急性心力衰竭；6〕反复发生 ST 段或 T 波转变，尤其是连续性 ST 段抬高。病症完全缓解或ST 段自发、或服用硝酸甘油后恢复正常〔无 ST 段抬高为

前提〕推举早期血管造影〔24 小时内〕〔I，C〕。