完整版护理文书书写规范ppt

护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应 用医学术语确切，不得强加主观评判。
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。
一、书写要求
8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
02
一、书写要求
4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线 划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名， 要求保持原记录清楚可辨。
一、书写要求
6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
二、生命体征记录单
2、大便： Ø记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表
示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
二、生命体征记录单
3、小便：
Ø记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录
二、生命体征记录单
Ø 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
二、生命体征记录单
楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。 一般项目包括：
日期、住院天数、手术后天数等。
二、生命体征记录单
日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。
尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
生命体征记录单
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40℃－42℃之间的记录：
Ø 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
二、生命体征记录单
• 体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22 • 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
二、生命体征记录单
测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
二、生命体征记录单
3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常 一天后测体温每曰1次。
护理文书书写规范
2020.10.10
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
01
书写要求
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8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联系
二、生命体征记录单
特殊项目栏包括：
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
二、生命体征记录单
1、血压： Ø记录频次：新入院患者当日测量并记录血压 Ø根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上
体现记录， Ø特殊血压测量频次在护理记录单上体现。 Ø每周有一次血压的记录。
• 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
×
蓝黑水笔连线
• 肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙” 蓝黑水笔连线
二、生命体征记录单
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
二、生命体征记录单
4、儿科、新生儿测量时间例外。
二、生命体征记录单
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。
6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以 后为每日测1次
7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨 6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (源自文库术日不包括)至体温正常改为每日测1次。
住院天数 ： 自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式
表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。 Ø 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。
二、生命体征记录单
• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。