创二甲各科室需提供地资料
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1、院会诊管理制度及会诊登记本
2、院会诊管理流程
3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本
4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记
4．5．5．1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程
2、随访的工作记录、指导随访方案
3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案
2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。
4．5．2．3
规使用与管理抗菌药物。
1、规使用与管理抗菌药物的相关制度
2、每季抗菌药物使用报告
3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质
4、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告
5、抗菌药物处方点评报告
4．5．2．4
规使用与管理肠道外营养疗法。
创建二级甲等综合医院评审标准自评表
四、医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
评审标准
各临床科室需提供的材料
五、住院诊疗管理与持续改进
4．5．1．1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1、病情评估管理制度
2、操作规、标准与程序
3、科室具有法定评估资质医护人员名册
4、资质证明(执业)
2、提供手卫生规、各种无菌操作技术规，并有检查记录表
3、有洗手设施清单：每个房间至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触
4．5．8．1
执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规化诊疗指南（试行）”。
1、常见肿瘤有规化治疗（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度、流程。
2、建立本科室的质量与安全指标并定期分析数据。
4．5．6．3
根据《病历书写基本规》，对住院病历质量实施监控与评价。
1、病历书写基本规
2、住院病历质量监控管理规定
3、病历书写基本规培训资料
4、病历质量评价结果用于临床医师技能考核，有考核资料证明
5、科室病历质控人员质控工作记录
4.5.6.4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
4、进行质量与安全管理培训与教育资料
5、质量与安全管理小组工作记录、工作总结
4．5．6．2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
1、科室质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。(制成表格)
4．5．5．2
出院患者有出院小结，主要容记录完整，与住院病历记录容保持一致。
出院小结容完整
4．5．6．1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
1、各科质量与安全管理小组
2、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录
3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程、诊疗规
5、病情记录评估表
4．5．2．1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临床路径，规诊疗行为。
1、提供临床诊疗相关制度
2、疾病诊疗规
3、临床诊疗指南
4、药物临床应用指南
5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料
4．5．2．2
根据病情，选择适宜的临床检查。
1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告；
4、设备保养记录
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
新生儿室感染管理符合规。
1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规、工作流程，并符合医院感染控制原则，工作人员知晓。
可选项目（未开展）
4．5．2．5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规。
1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规
2、激素类药物与血液制剂的使用评价报告
3、激素类药物与血液制剂分级管理使用、资质
4．5．3．1
加强住院诊疗活动质量管理。
1、建立诊疗小组，，医师资质。
2、各类人员的岗位职责
3、科室对诊疗活动的自查报告。
4．5．7．1
新生儿病室符合规。
1、新生儿室布局：洁污分区，功能流程合理。
2、新生儿室床位符合相关规，做到一床一患，床位使用率。
3、提供设备目录以及保养人员：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。
医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。
1、住院患者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ各类膳食的适应症和膳食应用原则，制成小册形式；
2、营养与健康宣传教育服务，有宣传资料，出院时提供膳食营养指导
3、有完整明析的膳食医嘱执行路径
4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断
六、手术治疗管理与持续改进
4．6．1．1
有手术医师资格分级授权管理制度与规性文件。
1、各科制定各病种平均住院日天数，并统计
2、缩短平均住院日的措施（如患者预约检查、院会诊、检查结果、术前准备等）
3、科室人员知晓指标与措施。
4.5.6.5
对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。
1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，有记录表。
2、对住院时间超过30天的患者进行重点查房对象，有查房记录
4．5．3．2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1、住院患者诊疗计划制订程序与规
2、实施患者病情评估的程序、容与要求
3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案
4．5．4．1
有院会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）
1、手术医师资格分级授权管理制度与程序
2、二、三级手术的明确目录；
3、提供科室各级医师手术分级授权统计表
4．6．1．2
2、肿瘤化学治疗药物的使用规、注意事项。
3、肿瘤化学治疗药物不良反应预案，有处置记录。
4、药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。
5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有讨论记录表格
6、肿瘤化学治疗等特殊药物分级使用医师
4.5.9.1
2、院会诊管理流程
3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本
4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记
4．5．5．1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程
2、随访的工作记录、指导随访方案
3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案
2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。
4．5．2．3
规使用与管理抗菌药物。
1、规使用与管理抗菌药物的相关制度
2、每季抗菌药物使用报告
3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质
4、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告
5、抗菌药物处方点评报告
4．5．2．4
规使用与管理肠道外营养疗法。
创建二级甲等综合医院评审标准自评表
四、医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
评审标准
各临床科室需提供的材料
五、住院诊疗管理与持续改进
4．5．1．1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1、病情评估管理制度
2、操作规、标准与程序
3、科室具有法定评估资质医护人员名册
4、资质证明(执业)
2、提供手卫生规、各种无菌操作技术规，并有检查记录表
3、有洗手设施清单：每个房间至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触
4．5．8．1
执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规化诊疗指南（试行）”。
1、常见肿瘤有规化治疗（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度、流程。
2、建立本科室的质量与安全指标并定期分析数据。
4．5．6．3
根据《病历书写基本规》，对住院病历质量实施监控与评价。
1、病历书写基本规
2、住院病历质量监控管理规定
3、病历书写基本规培训资料
4、病历质量评价结果用于临床医师技能考核，有考核资料证明
5、科室病历质控人员质控工作记录
4.5.6.4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
4、进行质量与安全管理培训与教育资料
5、质量与安全管理小组工作记录、工作总结
4．5．6．2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
1、科室质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。(制成表格)
4．5．5．2
出院患者有出院小结，主要容记录完整，与住院病历记录容保持一致。
出院小结容完整
4．5．6．1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
1、各科质量与安全管理小组
2、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录
3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程、诊疗规
5、病情记录评估表
4．5．2．1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临床路径，规诊疗行为。
1、提供临床诊疗相关制度
2、疾病诊疗规
3、临床诊疗指南
4、药物临床应用指南
5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料
4．5．2．2
根据病情，选择适宜的临床检查。
1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告；
4、设备保养记录
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
新生儿室感染管理符合规。
1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规、工作流程，并符合医院感染控制原则，工作人员知晓。
可选项目（未开展）
4．5．2．5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规。
1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规
2、激素类药物与血液制剂的使用评价报告
3、激素类药物与血液制剂分级管理使用、资质
4．5．3．1
加强住院诊疗活动质量管理。
1、建立诊疗小组，，医师资质。
2、各类人员的岗位职责
3、科室对诊疗活动的自查报告。
4．5．7．1
新生儿病室符合规。
1、新生儿室布局：洁污分区，功能流程合理。
2、新生儿室床位符合相关规，做到一床一患，床位使用率。
3、提供设备目录以及保养人员：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。
医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。
1、住院患者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ各类膳食的适应症和膳食应用原则，制成小册形式；
2、营养与健康宣传教育服务，有宣传资料，出院时提供膳食营养指导
3、有完整明析的膳食医嘱执行路径
4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断
六、手术治疗管理与持续改进
4．6．1．1
有手术医师资格分级授权管理制度与规性文件。
1、各科制定各病种平均住院日天数，并统计
2、缩短平均住院日的措施（如患者预约检查、院会诊、检查结果、术前准备等）
3、科室人员知晓指标与措施。
4.5.6.5
对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。
1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，有记录表。
2、对住院时间超过30天的患者进行重点查房对象，有查房记录
4．5．3．2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1、住院患者诊疗计划制订程序与规
2、实施患者病情评估的程序、容与要求
3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案
4．5．4．1
有院会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）
1、手术医师资格分级授权管理制度与程序
2、二、三级手术的明确目录；
3、提供科室各级医师手术分级授权统计表
4．6．1．2
2、肿瘤化学治疗药物的使用规、注意事项。
3、肿瘤化学治疗药物不良反应预案，有处置记录。
4、药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。
5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有讨论记录表格
6、肿瘤化学治疗等特殊药物分级使用医师
4.5.9.1