创二甲各科室需提供地资料
临床科室创二甲资料要求
临床科室创二甲资料要求（新目录）请各科室负责人按照《二级综合医院评审标准实施细则》准备资料，以下资料内容以2012年-2014年为主，2011年以前的有用资料也要妥善保管，一、科室行政管理1、临床科室简介2、科室人员结构情况统计表3、科室人员具体情况统计表4、医师介绍5、各级医生组织结构6、护理单元组织结构图7、护理单元技术管理组织8、护理质量管理架构图9、科室设备清单10、2012-2014年工作计划、总结11、2012-2014年度培训计划12、每年度医疗质量持续改进计划△二、科室技术管理1、科室相关制度2、科室相关流程3、科室相关技术规范4、科室相关诊疗常规5、新技术新项目相关制度与风险应急预案6、技术项目统计7、申报新业务、新技术登记表（各科根据具体情况制定）8、临床路径和（或）单病种管理（另盒）三、科室科教管理1、2012-2014年科室科研情况2、业务学习记录表3、三基培训计划4、三基培训学习资料5、三基考核情况（理论、技能）6、管室教学人才队伍表7、2012-2014年科室教学计划8、2012-2014年科室进修生、实习生登记表9、2012-2014年住院医师规范化培训情况10、外出学习记录表（各科根据具体情况制定）四、各类证书1、医师各类证书2、护理人员各类证书五、死亡病历讨论记录1、2012-2014年死亡病例讨论六、疑难、危重病例讨论记录1、2012-2014年疑难危重病例讨论记录2012年年外院教授会诊登记表△（各科根据具体情况制定）七、医疗制度规范1、医疗法规2、广东省病历书写规范3、常见病基本诊疗规范4、医疗核心制度八、综合资料（2012-2014）1、科室会议记录本2、行政查房记录3、医疗差错、事故报告表及登记表九、院感管理1、院感科下发和文件或资料、简报等2、各种学习记录（学习内容、人员签名、考核情况等）3、各监测资料（原始资料、院感持续改进资料）4、检查反馈单（每季度院感质检反馈表及整改措施）十、质量控制资料1、质量控制职责制度：（1）各科室质控小组成员名单、职责（2）各科室质量控制方案（3）各科室质量控制制度（4）医院关于质量控制的重要文件△2、质量控制工作情况：（1）科室质量控制小组每月的质量会议记录（2）2012-2014年各季度质量检查汇总及相关资料（3）2011-2014医疗安全不良事件报告表（4）2012-2014质量改进单或质量维护单（5）2012-2014本科的每季度质量分析报告（6）各种质量改进记录《质量与安全持续改进记录本》（7）“个案追踪”或“系统追踪”的汇总及改进资料（8）非计划再次手术管理制度与流程及相关资料（非计划再次手术审批表。
医院创建二甲申请报告
根据我国《医院分级管理办法》的规定，我院在多年的努力下，已达到二级乙等医院的标准。
为进一步提升医院整体实力，提高医疗服务水平，满足人民群众日益增长的医疗需求，我院决定向贵部门申请创建二级甲等综合医院。
现将有关情况报告如下：一、医院基本情况我院始建于XX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
医院占地面积XX亩，建筑面积XX平方米，开放床位XX张。
医院现有在职职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。
医院设有XX个临床科室、XX个医技科室和XX个行政职能科室。
近年来，我院在各级领导的关心和支持下，紧紧围绕“以人为本、科技兴院、质量第一、服务至上”的办院宗旨，深化改革，创新发展，取得了显著的成绩。
医院多次被评为“文明单位”、“卫生系统先进集体”等荣誉称号。
二、创建二级甲等综合医院的意义1. 提升医院整体实力，增强市场竞争力。
创建二级甲等综合医院，有利于提高医院在医疗市场的地位，吸引更多患者，增强医院的综合实力。
2. 满足人民群众日益增长的医疗需求。
随着人民群众生活水平的提高，对医疗服务的需求不断增长，创建二级甲等综合医院有利于提高医疗服务水平，满足人民群众的多样化需求。
3. 促进医院可持续发展。
创建二级甲等综合医院，有助于医院优化资源配置，提高管理水平，实现可持续发展。
三、创建二级甲等综合医院的工作计划1. 加强组织领导。
成立创建二级甲等综合医院工作领导小组，负责统筹协调、组织实施创建工作。
2. 完善规章制度。
修订完善医院各项规章制度，确保医院各项工作有序开展。
3. 提升医疗质量。
加强医疗质量管理，严格执行医疗操作规范，降低医疗差错发生率。
4. 加强人才队伍建设。
加大人才培养力度，引进高素质人才，提高医务人员业务水平。
5. 提高医疗服务水平。
优化服务流程，提高服务质量，为患者提供温馨、便捷、舒适的医疗服务。
6. 加强基础设施建设。
加大投入，改善医疗设备条件，提升医院硬件水平。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。
在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。
下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。
-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。
3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。
-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。
4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。
-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。
以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。
建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。
等级医院评审迎检资料准备的说明
等级医院评审迎检资料准备的说明创建“二甲”迎检工作的资料准备，应当以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。
资料准备仍按照分工要求完成，请责任人负责完成或督导完成。
一、全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。
二、医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
三、科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。
科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。
例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。
总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。
而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。
四、由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求,以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。
要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。
五、科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。
标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
要逐句逐条搞清标准的要求,使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。
盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观,从而保证科室档案材料的完整性和系统性。
妇幼保健院各科室现有创甲资料收集目录
妇幼保健院各科室现有创甲资料收集目录一、医技科（一）创二甲达级计划书（二）人员配备资料1.科室人员配备及分管部门（姓名、年龄、职称、职务、专业）（三）技术水平与质量1.B超：与临床科室定期沟通反馈的制度（建议建立与临床科室的反馈记录表）2.检验科1）检验科检查项目列表2）各种室内质控与检查项目检测结果的原始登记3）标本登记及处理结果，设备登记及试剂验收登记4）室内质控及室间质评资料二、保健科1.保健科创二甲达级计划书2.人员配备：相关科室人员配备（包括姓名、年龄、职称、职务、专业）3.重庆市孕产妇死亡个案调查表、死亡调查小结4.**区妇幼保健院关于0-4岁儿童死亡监测结果分析报告。
三、总务科（一）财务科1、2、3、4、5、6、7、8、**区妇幼保健院财务科202 *年工作计划**区妇幼保健院财务科人员情况一览表**区妇幼保健院会计档案归档和不归档的范围**区妇幼保健院财务监督检查制度**区妇幼保健院会计财务档案管理制度**区妇幼保健院差旅费管理实施办法**区妇幼保健院退费管理制度财务后勤各项制度清单（二）后勤1.后勤1）总务后勤科简介2）总务后勤科主任任职文件3）总务后勤工作制度及岗位职责4）总务后勤科202*、202*工作计划5）总务后勤科202*、202*工作总结6）总务后勤科工作安排7）氧气供应室、配电房安全管理制度及措施8）后勤安全生产措施9）防寒保暖、防暑降温计划、防暑降温措施10）车辆管理制度及考核方法11）车辆使用记录和维修保养记录12）总务后勤工作制度执行检查记录13）医疗废物处置服务合同14）配电房停电、发电记录15)202*、202*年车辆维修保养制度与计划16）驾驶员安全责任书2.安全管理1）高压蒸汽灭菌器管理措施、操作规范2）突发事件防范应急预案3）检验科安全管理制度及措施4）剧毒试剂管理制度及措施5）消防设施配置表（待建）6）安全保卫消防管理制度及措施7）安全保卫消防工作检查、监督考评记录8）消防培训及演练记录9）检验科、配电房、氧气供应室工作检查记录10）压力容器工作检查记录11）消防档案12）安全保卫记录3.建筑管理1）**区妇幼保健院移民迁建规划报告2）开县政府及相关部门审批文件3）**区妇幼保健院移民迁建建筑资料汇总4）**区妇幼保健院基建、维修工程管理办法5)202*年房屋整改计划6)2 02*年房屋整改计划7）食堂基础建设、装修预算8)HIV实验室修建、装修预算9）早教室装修预算四、护理部1）护理科室设置及人员配备2）达级工作计划3）医院护理工作制度（护理管理工作制度、临床护理工作核心制度、护理业务技术管理制度、护理人员在职教育管理制度）4)《护士管理办法》，严格执行准入制5）护理人员的工作考核评价标准。
创二甲资料整理
五峰土家族自治县人民医院城关院区内科创二甲资料整理一、医院公益性1、健康教育宣传栏（见登记或照片）2、双向转诊管理制度（见2011年护理补充制度）3、突发事件应急预案（知晓见制度职责汇编p45- 院感资料汇编p25—27）4、实习带教老师课件及教案（见实习生管理登记）二、医院服务1、探视管理制度（知晓p26）2、入院出院，转科转院流程（知晓p57-）病人隐私保护制度（见2011年护理补充制度）3、医患沟通（公休会记录）4、举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗。
，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到。
5、首迎负责制（见迎检手册）6、满意率≥90%7、合理收费8、医保农合相关政策（知晓）三、患者安全目标1、标识管理和身份识别（见2009年护理补充制度，要知晓）反查对程序、腕带（icu手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须使用腕带）掌握并执行2、新生儿转诊登记在妇产科3、执行医嘱制度（p17，掌握并执行，模拟考核）4、手部卫生管理制度和实施规范（知晓，见院感管理制度p9-10）5、“六步洗手法”（人人掌握）6、特殊药品：①、毒、麻、限、放等药品科室无库成，药房专管，现拿现用。
②特殊药物使用要有标示卡提示。
③高浓度电解质如氯化钾有专锁专柜，有红色警示标示。
④对一品多规如阿托品等存放有明晰的警示7、执行医嘱时严格核对并签全名：①知道药物的配伍禁忌，②静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（见2011年护理补充制度和汇编p50, 了解）③用药咨询服务台在药剂科8、“危急值”管理的相关制度和程序（见2011年护理补充制度）9、防坠床和跌倒管理制度（见2009年护理补充制度）10、压疮的防范措施及报告与处理（见2009年护理补充制度）四、医疗质量管理与持续改进1、知晓医院成立有医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会等。
2、知晓临床路径情况3、出院健康指导与随访（责任护士交代清楚，发放名片，电话随访并登记）。
创二甲工作制度
创二甲工作制度一、总则第一条为了提高医院的管理水平和服务质量，根据国家中医药管理局《中医医院评审办法》和《中医医院评审标准》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条创二甲工作要坚持“以评促建、以评促改、以评促管、以评促优”的原则，全面提高医院的综合竞争力。
第三条创二甲工作要认真贯彻执行国家中医药管理局的相关政策和规定，严格按照评审标准进行自评、整改和迎评。
第四条创二甲工作要坚持科学管理、规范操作、持续改进的方针，不断提高医疗质量、服务态度、工作效率和患者满意度。
二、组织机构第五条成立创二甲工作领导小组，负责全院创二甲工作的领导、组织和协调。
领导小组由院长、副院长、医务科、护理部、临床科室、医技科室和职能科室等部门负责人组成。
第六条设立创二甲工作办公室，负责全院创二甲工作的具体实施和监督。
办公室设在医务科，由医务科科长兼任办公室主任。
第七条各临床科室、医技科室和职能科室要设立创二甲工作小组，负责本科室创二甲工作的具体实施和监督。
三、工作内容第八条认真学习国家中医药管理局《中医医院评审办法》和《中医医院评审标准》，掌握评审标准的具体要求。
第九条制定本科室创二甲工作计划和实施方案，明确工作目标和任务，确保各项工作按时完成。
第十条加强医疗质量管理，严格执行各项医疗制度和操作规程，提高医疗安全。
第十一条提高医疗服务水平，改善服务态度，规范服务行为，提高患者满意度。
第十二条加强医院环境建设，保障医院环境整洁、安静、舒适，为患者提供良好的就医环境。
第十三条加强医院信息化建设，提高信息化水平，为患者提供便捷、高效的服务。
第十四条加强医院文化建设，弘扬中医文化，提高医院凝聚力和向心力。
第十五条定期对创二甲工作进行自评和整改，对存在的问题进行梳理和分析，提出改进措施。
四、工作流程第十六条创二甲工作按照自评、整改、迎评的流程进行。
第十七条自评阶段：各科室对照评审标准进行自评，发现问题及时整改。
第十八条整改阶段：对自评过程中发现的问题进行梳理和分析，制定整改措施，并进行整改。
创二甲临床科室需要完成的资料
各科室需要完成的工作2012年6月起执行1．4．3．2 节假日或夜间应急相关工作预案。
1．4．4．1 每年至少组织一次系统的防灾演练，有演练记录，小结、照片记录。
突发事件专项预案应急演练。
1．4．4．2 有停电应急预案，职工知晓停电时的对策。
1．4．5．1 有应急物资和设备的储备计划、储备目录、使用登记,每周一次设备维护并有记录（心电监护、呼吸囊、喉镜、吸痰仪、气管导管等)。
1．5．4．1 根据本县常见病、多发病开展相关调查研究，形成调研成果并推广使用。
1．5．1．1 科研课题选题、立项、设计，有研究能力。
2．3．1．4 24小时加7天服务时限要求、人员职责分工、急救服务流程.抢救记录只有主治医师以上人员可以写。
2．3．1．4 急诊病历质量评价记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价.2．3．2．1 职工熟知首问负责制并执行，知晓本科室本岗位的履职要求。
2．3．2．2 重大突发事件医疗抢救记录。
2．3．4．2 重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。
急性创伤骨科，急诊分娩、高危妊娠孕产妇产科，高危新生儿儿科,急性心肌梗死、急性脑卒中内一科。
关键质量指标与服务时限，来管理协调各个相关科室的服务.2．3．4．3 病历可证实，需急诊会诊患者70—95%以上可在30分钟内获得专科（二级专业组)会诊。
记录到时间。
（急会诊10分钟,专科会诊30分钟，普通会诊24小时，）会诊人员具备相应资质（有执业医师资格).威胁生命的紧急手术在30分钟内达到手术室。
2．3．6．1 成立质量控制小组，有工作记录.出院病历每份查，有整改措施，每月开展评价，有持续改进记录。
完善各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
统计数据每月统计一次。
2．4．1．1 患者转科协调机制、交接记录.（姓名、性别、诊断、护送人、接收人)2．4．4．1 实施双向转诊制度，履行告知义务,签知情同意书，定期上报双向转诊患者例数。
2．4．5．1 出院后告知康复措施，建立随访记录本，70%随访率，每月一次小结。
创“二甲”临床科室必备台账
3、科室病历自查（包括：每月一次查病历中13项核心制度落实情况、辅助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必须重点质控），进行认真检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出具体整改措施；
八、教育培训
1、医务人员“三基”培训计划、实施方案及其落实情况，考核结果；2、业务学习记录本；
3、科室应急培训、应急演练资料
九、医德医风管理卷
1、学习医德医风基本内容；
2、科室医德医风记录；
3、“三好一满意”活动开展记录(包括学习记录、满意度调查记录、考核表等)。
1、科室技术人员资质准入，手术、麻醉医师资质的复印件准入档案。2、科室新技术新项目档案，新技术准入，医学伦理委员会讨论记录（有二级新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者安全措施和风险处置预案），新技术项目监测评估及转入常规技术资料；
3、科室高风险技术管理档案（高风险技术目录，高风险技术诊疗医师能力评价与再授权、高风险技术追踪评价资料）。
9、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；
10、
四、单病种及临床路径管理卷
临床路径资料
1、医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、2、科室试点小组成员名单、
3、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，
4、4、每季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施。
五、技术水平管理卷
6.I类手术切口抗生素使用统计分析及持续改进，
7.各科室重点监测手术抗生素使用管理（如骨科为脊柱手术医院感染目标性监测）等
创建二甲医院各科室护理资料盒
1.护理部工作安排2.护理管理文件护理工作计划医院护理相关文件聘用护士管理资料护理准入及人员管理护理部月考核护士长会议传达记录本护士长手册3.护理质量考核资料4.护理安全管理护理质量持续改进记录本患者身份识别管理技术考核记录本护理风险防范措施理论考试试卷护理不良事件成因分析职能科室工作检查记录本患者安全管理制度患者安全管理实施方案5.护理应急预案及程序6.护理绩效考核医院应急预案汇编工作量统计记录本护理应急预案与程序护理文书考核标准应急预案与演练资料基础护理考核标准各班考核标准7.危重病人管理8.消毒登记本（大）危重病人护理常规消毒剂使用档案危重病人管理制度医疗废物处置登记本危重病人护理持续改进各类物品消毒登记护士长评估重点患者记录设备运行记录本9.交接班登记本（大）10.查对登记本（大）病区患者病情交接本医嘱查对记录本物品交接登记本药物查对记录本药品交接登记表助学查对记录本11.临床操作告知程序12.技术操作考核标准及流程一般操告知程序护理技术操作标准基础操作告知程序护理技术操作流程疾病告知程序基本生命支持手册13.技术操作并发症预防及护理14.业务培训及查房资料业务学习记录本业务查房记录本医院相关业务培训记录本科室工作计划表专科业务培训计划及资料护理管理制度记录本15.健康宣教资料（大）16.患者满意度调查健康教育资料临床护理实践指南（2011版）健康干预培训记录本17.药品安全管理（大）18.医院感染管理资料（大）药品管理制度医院感染管理制度药品管理实施方案科室感染管理资料药品不良反应登记本院感培训记录本药物说明书及用药指导19.常用设备仪器抢救物品资料20.带教培训及考核资料（大）急救物品、药品管理及使用制度教学记录本急救仪器操作流程教学查房本急救培训记录本实习护士名单及考试卷新入科人员培训记录本21.优质护理服务资料优质护理服务示范活动实施方案。
职能科室二甲资料收集要求
职能科室二甲组卷要求（2013-9-20）一卷、科室综合卷卷一1、科室基本情况（建目录）1）科室人员管理结构图：如科室人员有调整，应及时变更，每次分析后应在右下角记录分析时间(见表2：科室组织结构图)。
2）科主任的任职通知。
3）科室人员花名册（如有人员变动，用黑色签字笔及时在离科时间里注明；评审前建议重新打印）（见表9：科室人员花名册）。
4）个人业务档案：（根据人力资源室的要求完成）①《沙区人民医院非卫生专业技术人员情况表》（见表92）；②学历教育证书复印件；③岗位所需从业资格（上岗）证书复印件；④相关职称证书复印件；（例如会计师、中级经济师等）⑤奖惩情况材料复印件；⑥进修、培训证书复印件；⑦其他需要归档的材料。
5)科室人员调入调出资料：指在本科室定科、轮转人员的调动情况，复印转岗申请。
2、科室计划、总结要求科室年度工作计划、半年工作总结、年度工作总结。
卷二3、科室考勤表科室考勤原始资料：重点是各种休假情况如实考勤，按考勤表每月打印归档（见：重庆市沙区人民医院员工考勤表）。
4、假期审批资料1）职工请假、休假及假期待遇的管理制度。
2）假期审批表：要求将假期审批单存放于此卷宗中，每年按科室人员名单进行整理，假期审批单要求:中层以上干部用中干用表，职工用表。
5、指令性任务（见表6：指令性任务记录表）（下乡支农等）。
二卷、法律法规、制度职责卷1、法律法规：（医院统一下发）。
2、沙区人民医院制度、职责：（如医院管理制度与职责未包括，之后新增或修订的制度要求按时间的先后顺序进行存档）。
3、科内制度：根据本科室具体情况制定。
三卷：安全卷1、院级各类预案汇编：（二甲办统一制作后下发）。
2、本科室各类预案及处置流程：XX科XX应急预案及处理流程3、医疗安全排查情况：科室须每月及节假日前对科室的安全隐患进行自查、整改填写相应表格（见表21：科室安全自查记录表，见表22：消防安全自查本。
责任人为科主任，监督人为主任助理，如无安全隐患，则在“日期”栏内填写日期及在存在问题栏内填写无安全隐患）。
二级医院等级评审所需台账清单详解
二级医院等级评审所需台账清单详解一、前言为了全面提高我国二级医院的服务质量和管理水平，根据国家卫生健康委员会《二级医院评审标准》要求，二级医院需提交一系列台账资料以证明其达到相应等级标准。
本文档旨在详细解析二级医院等级评审所需台账清单，帮助医院顺利完成评审工作。
二、台账清单根据《二级医院评审标准》，二级医院需提交的台账清单如下：1. 医院基本情况台账- 医院简介：包括医院历史、规模、科室设置、医疗服务能力等。
- 医院人力资源：包括医务人员数量、结构、职称、学历等。
- 医院设施设备：列出医院主要设施、设备及其型号、数量。
2. 医疗服务台账- 门诊就诊记录：包括就诊人数、就诊科室、疾病谱等。
- 住院病历：包括住院患者数量、病种、手术例数等。
- 急诊救治情况：包括急诊就诊人数、救治成功率等。
3. 医疗质量管理与控制台账- 医疗质量管理制度：包括医院质量管理体系、质量控制措施等。
- 医疗质量监测数据：包括各项质量指标、监测结果等。
- 不良事件报告：包括不良事件发生数量、类型、处理结果等。
4. 护理管理台账- 护理人员配置：包括护理人员数量、职称、学历等。
- 护理质量指标：包括护理满意度、护理差错发生率等。
- 护理培训与考核：包括培训计划、考核结果等。
5. 医院感染管理台账- 医院感染防控制度：包括感染防控制度、感染病例报告等。
- 感染监测数据：包括感染发生率、感染病原体分布等。
- 感染控制措施：包括消毒、隔离、无菌操作等。
6. 医学教育与科研台账- 教学活动：包括教学计划、教学成果等。
- 科研项目：包括科研项目数量、级别、研究成果等。
- 继续教育：包括医务人员继续教育情况、培训成果等。
7. 医院信息化建设台账- 信息化设备：包括计算机、网络设备等。
- 信息化系统：包括电子病历、医院信息管理系统等。
- 信息化应用：包括在线预约、远程诊疗等。
8. 患者满意度调查台账- 满意度调查问卷：包括调查问卷内容、调查对象等。
2018年二甲复审科室准备材料目录
迎接医院等级评审临床科室材料准备目录各科室：现将创二级综合医院梳理的迎接医院各临床科室需要准备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保评审工作万无一失。
说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室管理材料1、科室简介。
2、科室工作制度及流程。
（各科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话123454、2018年科室工作计划。
5、科室组织结构示意图。
6、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
7、科室排班表(2018年每月排班情况)。
8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。
9、卫生专业技术人员考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
11、院、科两级应急预案。
（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。
（二甲办制定）（2）本科室相关工作应急预案。
（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。
（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。
（4）应急演练相关影像资料。
12、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。
药物不良反应（常见症状与处理方案）13、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
14、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
15、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）16、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。
创二甲思路
创建二甲医院中评审资料制作的思路：【摘要】二甲医院评审是卫计委评审组对医院总体质量的量化评价和动态监管，体现基础质量、环节质量及终末质量的评价与监控，并形成持续改进的良性循环的发展机制，新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进但无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑台帐资料贯穿于PDCA整个过程，资料制作和管理是二甲创建的基础的工作，也是展示成果和持续改进的主要方式。
“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反映了医院的管理水平的高低。
新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进。
这表面上似乎淡化了对医院材料准备的要求。
然而无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑；同时，追踪检查、回溯性分析的源头也需要各种制度、规范、管理记录等台帐资料的佐证。
此外，台帐资料贯穿于PDCA整个过程，是可“触摸”、“可视化”的持续改进痕迹。
因此，资料准备在医院评审中是一个关键环节。
为此，构建医院二甲评审材料在医院二甲创建中显得尤为重要。
通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，把构建医院二甲评审资料过程的思路作一简单的梳理。
构建医院二甲评审资料的整体步骤和方法。
一、评审资料的主要依据来源于卫生部《二级综医院等级评审标准实施细则(2012版)》，《各科室建设与管理指南》、《各科室建设标准WS/T》、《各科室急救管理办法》、《各科室急危重症收住标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管基本规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《统计法》、《医疗废物管理条例》二、评审资料目录的编制主要包括各科室的基础资料目录和二甲办公室的医院评审资料目录。
二甲复审科室准备材料目录之欧阳地创编
迎接医院等级评审临床科室材料准备目录各科室：现将创二级综合医院梳理的迎接医院各临床科室需要准备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保评审工作万无一失。
说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室管理材料1、科室简介。
2、科室工作制度及流程。
（各科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）4、2018年科室工作计划。
5、科室组织结构示意图。
6、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
7、科室排班表(2018年每月排班情况)。
8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。
9、卫生专业技术人员考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
11、院、科两级应急预案。
（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。
（二甲办制定）（2）本科室相关工作应急预案。
（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。
（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。
（4）应急演练相关影像资料。
12、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。
药物不良反应（常见症状与处理方案）13、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
14、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
15、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）16、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。
17、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。
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2、二、三级手术的明确目录；
3、提供科室各级医师手术分级授权统计表
4．6．1．2
2、肿瘤化学治疗药物的使用规、注意事项。
3、肿瘤化学治疗药物不良反应预案，有处置记录。
4、药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。
5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有讨论记录表格
6、肿瘤化学治疗等特殊药物分级使用医师
4.5.9.1
4．5．3．2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1、住院患者诊疗计划制订程序与规
2、实施患者病情评估的程序、容与要求
3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案
4．5．4．1
有院会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）
1、院会诊管理制度及会诊登记本
2、院会诊管理流程
3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本
4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记
4．5．5．1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程
2、随访的工作记录、指导随访方案
3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案
4、设备保养记录
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
新生儿室感染管理符合规。
1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规、工作流程，并符合医院感染控制原则，工作人员知晓。
可选项目（未开展）
4．5．2．5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规。
1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规
2、激素类药物与血液制剂的使用评价报告
3、激素类药物与血液制剂分级管理使用、资质
4．5．3．1
加强住院诊疗活动质量管理。
1、建立诊疗小组，，医师资质。
2、各类人员的岗位职责
3、科室对诊疗活动的自查报告。
4．5．5．2
出院患者有出院小结，主要容记录完整，与住院病历记录容保持一致。
出院小结容完整
4．5．6．1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
1、各科质量与安全管理小组
2、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录
3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程、诊疗规
4、进行质量与安全管理培训与教育资料
5、质量与安全管理小组工作记录、工作总结
4．5．6．2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
1、科室质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。(制成表格)
创建二级甲等综合医院评审标准自评表
四、医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
评审标准
各临床科室需提供的材料
五、住院诊疗管理与持续改进
4．5．1．1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1、病情评估管理制度
2、操作规、标准与程序
3、科室具有法定评估资质医护人员名册
4、资质证明(执业)
1、各科制定各病种平均住院日天数，并统计
2、缩短平均住院日的措施（如患者预约检查、院会诊、检查结果、术前准备等）
3、科室人员知晓指标与措施。
4.5.6.5
对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。
1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，有记录表。
2、对住院时间超过30天的患者进行重点查房对象，有查房记录
2、建立本科室的质量与安全指标并定期分析数据。
4．5．6．3
根据《病历书写基本规》，对住院病历质量实施监控与评价。
1、病历书写基本规
2、住院病历质量监控管理规定
3、病历书写基本规培训资料
4、病历质量评价结果用于临床医师技能考核，有考核资料证明
5、科室病历质控人员质控工作记录
4.5.6.4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。
4．5．2．3
规使用与管理抗菌药物。
1、规使用与管理抗菌药物的相关制度
2、每季抗菌药物使用报告
3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质
4、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告
5、抗菌药物处方点评报告
4．5．2．4
规使用与管理肠道外营养疗法。
5、病情记录评估表
4．5．2．1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临床路径，规诊疗行为。
1、提供临床诊疗相关制度
2、疾病诊疗规3、临床诊疗来自南4、药物临床应用指南
5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料
4．5．2．2
根据病情，选择适宜的临床检查。
1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告；
医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。
1、住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则，制成小册形式；
2、营养与健康宣传教育服务，有宣传资料，出院时提供膳食营养指导
3、有完整明析的膳食医嘱执行路径
4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断
六、手术治疗管理与持续改进
4．6．1．1
有手术医师资格分级授权管理制度与规性文件。
4．5．7．1
新生儿病室符合规。
1、新生儿室布局：洁污分区，功能流程合理。
2、新生儿室床位符合相关规，做到一床一患，床位使用率。
3、提供设备目录以及保养人员：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。
2、提供手卫生规、各种无菌操作技术规，并有检查记录表
3、有洗手设施清单：每个房间至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触
4．5．8．1
执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规化诊疗指南（试行）”。
1、常见肿瘤有规化治疗（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度、流程。